医疗机构发热患者闭环管理工作方案

医疗机构发热患者闭环管理工作方案第一章总则与工作目标第一条编制目的。为进一步强化医疗机构感染防控工作，最大限度降低发热患者在就诊、检查、转诊、留观等环节的交叉感染风险，确保发热患者从进入医疗机构至离院或转归的全过程实现无缝隙、零死角的闭环管理，切实保障人民群众身体健康和生命安全，保障正常诊疗秩序，特制定本方案。第二条适用范围。本方案适用于医疗机构内门急诊、住院病区、医技科室、辅助检查科室及后勤保障等所有涉及发热患者诊疗与流转的区域和人员。所有在本院区域内发现的体温异常患者（体温≥37.3℃），均须严格纳入本闭环管理体系。第三条核心原则。1.属地负责，首诊负责。首个接诊发热患者的科室或人员即为第一责任人，必须负责该患者的初步处置、信息上报及转运交接，严禁推诿扯皮。2.专线专用，物理隔离。发热患者必须经由专用通道转运，使用专用检查室与设备，与普通患者就诊路线实现物理隔离，严防空间交叉。3.就地管控，专人陪护。在病区或普通门诊发现的发热患者，应立即就地隔离管控，由专职人员全程护送至发热门诊，严禁患者自行在院内走动。4.信息追溯，数据闭环。依托医院信息系统，建立发热患者电子台账，实现从挂号、就诊、检查、检验到留观、转归的全流程数据追踪，确保轨迹可查、责任可溯。第二章组织架构与各部门职责分工第四条成立发热患者闭环管理工作领导小组。由医疗机构主要负责人担任组长，分管医疗、护理、院感、后勤的副院长担任副组长。领导小组全面负责发热患者闭环管理的顶层设计、资源调配、重大突发事件决策及监督考核工作。第五条医务管理部门职责。1.负责制定和修订发热患者闭环管理相关工作制度及流程。2.负责组织协调院内专家会诊，特别是对疑难发热患者的多学科联合诊疗。3.负责监督各临床科室闭环管理制度的落实情况，将执行情况纳入医疗质量考核体系。4.负责发热患者转诊至定点医院的外部协调与对接工作。第六条护理管理部门职责。1.负责预检分诊处的护理人力配置及排班管理，确保入口管控严密。2.负责制定发热患者转运途中的护理规范，指导转运护士的防护装备穿脱及患者交接。3.负责发热门诊及留观病房的护理质量管理，监督消毒隔离措施的执行。4.负责组织全院护理人员开展发热患者闭环管理流程的应急演练。第七条医院感染控制部门职责。1.负责对发热门诊、专用通道、专用检查室的院感防控措施进行专业指导和日常巡查。2.负责监督指导相关区域的环境清洁消毒、空气通风及医疗废物处置。3.负责对参与发热患者诊疗的医务人员个人防护情况进行督导，定期开展环境物表核酸采样监测。4.负责对发热患者闭环管理中发生的职业暴露事件进行评估、干预和追踪。第八条门诊部及急诊科职责。1.门诊部负责院内各个入口的体温监测及流行病学史调查，把好“入口关”。2.门诊部负责门诊区域突发发热患者的临时隔离、初步流行病学调查及通知发热门诊接诊。3.急诊科负责急诊就诊区域内发热患者的甄别、抢救及安全转运，确保急诊危重症发热患者在得到及时救治的同时不引发交叉感染。第九条后勤保障与安全保卫部门职责。1.后勤部门负责发热门诊及留观区域的后勤物资供应，包括防护用品、消毒药械、专用设备等。2.后勤部门负责安排专职保洁人员负责发热患者转运路线及诊疗区域的终末消毒，并做好消毒记录。3.保卫部门负责维护发热门诊及转运路线的诊疗秩序，协助处理发热患者拒不配合转运或擅自脱离管控等突发事件。第十条信息科职责。1.负责在HIS系统及门诊预检分诊系统中嵌入发热患者闭环管理模块，实现红码/黄码及体温异常人员的自动锁定与弹窗预警。2.负责对接诊诊室、检查室门禁系统的联动控制，确保发热患者仅在授权区域内活动。3.负责定期导出发热患者闭环管理数据，生成报表供管理部门分析评估。第三章发热患者闭环管理全流程标准操作规程（SOP）第十一条第一环：入口管控与流行病学史初筛。1.体温监测。医疗机构所有入口处均须设立体温监测点，配备非接触式红外测温门或人工测温枪。所有进入医疗机构的人员必须佩戴口罩（不可佩戴有呼气阀的口罩），并接受体温检测。2.流行病学史排查。由预检分诊护士对体温正常者进行流行病学史询问；对体温≥37.3℃的患者，立即引导至入口处的临时隔离区进行水银体温计复测。3.信息登记与引导。复测体温仍异常者，预检分诊护士需详细登记患者姓名、性别、年龄、身份证号、联系电话、家庭住址、主要症状及流行病学史等核心信息。随后，由专人沿指定路线引导患者至发热门诊就诊。对于具有可疑流行病学史的患者，需立即为其更换外科口罩，并通知发热门诊做好接诊准备。第十二条第二环：预检分诊处的精准筛查与分诊。1.发热门诊预检分诊台由经验丰富的护士负责。再次复核患者体温及流行病学史，测量生命体征（血压、心率、血氧饱和度）。2.根据患者病情严重程度进行分级。对于生命体征不平稳、存在休克、呼吸困难等危重情况的发热患者，立即引导至发热门诊抢救室进行救治；对于病情平稳者，引导至发热门诊候诊区等待就诊。3.候诊区管理。发热门诊候诊区应保证良好通风，候诊座位间距至少1米以上。患者实行“一人一诊一室”，严禁门诊外聚集。呼叫系统叫号后，患者方可进入诊室。第十三条第三环：发热门诊内诊疗与检验检查闭环。1.专病专诊。发热门诊医师接诊后，需详细询问病史、体格检查，并结合患者症状开具血常规、CRP、核酸/抗原检测及相关影像学检查。2.专用通道与设备。（1）检验采样：发热门诊内应设立独立采样室，由发热门诊护士完成咽拭子、血标本等采集工作。标本由专人通过专用通道送至检验科，或使用气动物流传输系统（需具备生物安全防护标准）传输。严禁由患者自行携带标本前往检验科。（2）影像学检查：发热门诊应配备独立的CT室或DR室，专供发热患者使用。如确需前往公共检查区域，必须安排在每日最后时段，由专人护送，确保不与普通患者相遇。检查完毕后，立即对该检查室及设备进行终末消毒，方可恢复普通患者使用。3.缴费与结算。实行诊间结算或移动支付，发热门诊内应配备自助缴费机或支持手机扫码缴费。对于无法使用智能设备的老年人，由发热门诊护士或志愿者协助办理，确保患者不出发热门诊区域即可完成常规诊疗流程。第十四条第四环：留观与等候结果闭环。1.就地留观原则。所有在发热门诊就诊的患者，在核酸/抗原检测结果出具前，必须就地留观，严禁擅自离开发热门诊或医院。2.留观室管理。留观室应单人单间设置，或采用符合院感标准的隔断。患者进入留观室前需更换病号服，个人物品妥善存放。留观期间，医护人员需定时巡视，监测患者生命体征变化，及时处理病情突变。3.留观时限。根据相关病原学检测结果出具时间确定留观时长。如检测结果为阳性，立即启动相应传染病转运或收治预案；如检测结果为阴性且排除传染病，患者病情稳定需专科治疗的，可转入普通病区继续治疗。第十五条第五环：患者转归与后续随访闭环。1.转科治疗。排除法定传染病的发热患者，如需住院治疗，由发热门诊医师与拟转入病区医师联系，确认床位后，由专人护送至相应病区，并做好病情及病原学检测结果的交接。2.离院随访。排除传染病且病情较轻无需住院的患者，开具处方后可准予离院。离院前，医护人员需对患者进行健康教育，告知居家隔离注意事项、用药方法及复诊指征。发热门诊护士需在患者离院后24小时内进行电话随访，了解患者体温变化及病情转归，并记录在案。3.转诊闭环。对于确诊或高度疑似法定传染病、且本院不具备收治能力的患者，需立即上报医务科及院感科，由医务科联系定点医院。转诊时使用负压救护车，并由本院医护人员护送，做好交接记录。转运后，需对发热门诊留观室、专用通道及救护车停放区域进行严格的终末消毒。第四章重点科室与特殊场景闭环管理补充规定第十六条急诊抢救室发热患者闭环管理。1.急诊科是发现发热患者的重点区域。急诊预检分诊护士在分诊时发现发热患者，应立即为其佩戴外科口罩。2.对于生命体征不平稳、需立即抢救的危重发热患者，应直接送入急诊抢救室设立的“隔离抢救间”进行救治。3.在抢救的同时，急诊医师需完善流行病学史调查及病原学采样。抢救人员需采取二级或三级防护。4.待患者病情相对稳定，且相关病原学检测结果出具后，再决定是否转入发热门诊留观、专科重症监护室或定点医院。严禁将未排除传染病的发热危重患者直接送入普通抢救室或普通ICU。第十七条住院病区突发发热患者闭环管理。1.入院筛查把控。住院患者在办理入院手续前，必须常规进行发热排查。对于门急诊发现的具有发热症状的患者，应引导至发热门诊排查，排除传染病后方可收治入院。2.病区突发处置。住院期间患者突发发热，所在病区护士应立即报告值班医师，并给患者佩戴外科口罩，将其转移至病区内的“过渡缓冲病房”单间隔离。3.专科会诊评估。病区医师进行初步检查，若高度怀疑为传染病，需立即请发热门诊或感染性疾病科专家会诊。会诊后认为需转至发热门诊进一步排查的，由病区护士联系物业或专职转运人员，通过专用电梯及路线将患者护送至发热门诊。4.环境消杀。患者转出病区后，病区需立即对原所在病床及缓冲病房进行终末消毒。同病室患者需进行密切接触者登记和健康监测。第十八条儿科发热患者闭环管理。1.独立设置。儿科发热门诊应与成人发热门诊物理隔离，设立独立的出入口、候诊区、诊室、留观室及专用厕所。2.陪护管理。儿科发热患者仅限一名家长陪同。陪同家长必须佩戴医用外科口罩，并配合进行流行病学史调查和体温检测。患儿在候诊及检查期间，家长需看护好患儿，防止其在公共区域乱跑、触摸公共物品。3.检查与检验。儿科发热门诊应尽量配备独立的检验和检查设备，减少患儿在院内的跨区域移动。如必须前往公共检查室，需安排专人护送，并严格落实“一患一消毒”。第十九条重点医技科室及特殊检查闭环管理。1.内镜中心。拟进行胃肠镜等侵入性操作的患者，术前必须常规进行发热排查。如在术前评估时发现患者发热，应暂停择期手术，转入发热门诊排查。急诊内镜操作必须在专用内镜手术间进行，操作人员实行三级防护，术后器械按特殊感染预处理，房间进行终末消毒。2.血液透析中心。透析患者在每次透析前均需进行体温监测。发现发热患者，应立即将其转移至隔离透析区域或暂停透析，联系发热门诊会诊排查。严禁发热患者与普通透析患者混同透析。第五章信息化追溯与数据闭环管理第二十条系统功能要求。1.标签化管理。信息科需在HIS系统中开发“发热患者闭环管理”模块。当预检分诊、门急诊或病区录入患者体温≥37.3℃时，系统自动为该患者打上“发热闭环”红色标签，全院各工作站均可直观看到该标识。2.轨迹追踪。系统需记录发热患者在院内流转的每一个节点（如分诊时间、到达发热门诊时间、采样时间、出结果时间、转归时间），自动计算各环节滞留时间，生成患者院内轨迹时间轴。3.门禁联动。发热门诊及留观室实行门禁管理，患者信息与门禁系统对接。进入留观室的患者，其手腕带或就诊卡仅能开启其所在的留观室门禁，无法开启其他区域门禁，从物理和系统层面杜绝患者擅自外出。第二十一条数据流转与预警机制。1.结果推送。检验科、放射科出具发热患者的相关检查报告后，系统需第一时间通过内部弹窗、短信等方式推送至发热门诊接诊医师及护士工作站。2.超时预警。系统需设定各环节的标准耗时（如从开单到出结果的时间、从出结果到患者离院的时间）。一旦超过规定时限未进行下一步操作，系统自动向科室负责人和医务科发送黄色或红色预警信息。3.统计报表。信息科需每月生成《发热患者闭环管理执行情况报表》，包括发热患者总人数、各来源比例、平均滞留时间、转归分布等数据，为持续优化流程提供数据支撑。第六章医院感染控制与消杀管理第二十二条空间布局与气流管理。1.发热门诊应严格按“三区两通道”（清洁区、潜在污染区、污染区，医务人员通道、患者通道）设置。各区之间应设实际物理屏障，并设置缓冲间。2.气流组织原则为气流从清洁区流向污染区。发热门诊及留观室应保持负压状态，或至少保证良好的自然通风。排风系统需安装高效过滤器，防止对外环境造成污染。第二十三条环境通风与物表清洁消毒。1.空气消毒。诊室、留观室每日至少进行两次空气消毒，每次不少于1小时，可采用紫外线照射或空气消毒机。患者转出后，需进行终末空气消毒，并密闭作用至少30分钟后通风。2.物表清洁。发热患者接触过的诊桌、床单元、门把手、洗手池等物体表面，需使用1000mg/L含氯消毒液进行擦拭消毒，作用30分钟后清水擦拭。严禁使用喷洒消毒方式替代擦拭。3.地面消毒。污染区地面每日至少湿式打扫两次，使用500mg/L-1000mg/L含氯消毒液拖地。发现明显污染时，随时进行消毒处理。第二十四条终末消毒标准操作。发热患者转出留观室或诊室后，必须进行严格的终末消毒。流程如下：1.开窗通风（如为机械通风，持续运行）。2.医护人员穿戴二级防护装备进入室内。3.清除所有可见污物（血液、分泌物等），并用吸水材料覆盖并蘸取高浓度消毒液作用后清除。4.对室内所有物表、地面进行全面擦拭消毒。5.床单、被套等织物需装入双层感染性织物袋，采用鹅颈结封口，并贴上“发热患者专用”标识，送洗衣房单独清洗消毒。6.开启紫外线灯或空气消毒机进行空气终末消毒1小时。7.消毒完毕后，院感科需进行环境物表核酸采样，结果阴性后方可安排下一位患者使用。第二十五条医疗废物与废水处置。1.发热患者产生的所有医疗废物（包括使用过的防护用品、棉签、注射器等）均按感染性医疗废物处理。2.必须使用双层黄色医疗废物袋盛装，采用鹅颈结式封口，分层封扎。在包装袋外部醒目位置加贴“发热门诊/发热患者”红色警示标识。3.专职医疗废物收集人员需做好个人防护，使用专用推车沿专用路线转运至医疗废物暂存间，单独区域存放，并由有资质的处置单位优先、单独清运。4.发热门诊及留观室产生的废水，必须排入医疗机构独立的污水处理系统，并加强含氯消毒剂的投加量，确保达标排放。第七章人员培训、考核与监督机制第二十六条培训体系建立。1.全员培训。所有新入职员工、实习生、进修生及外包服务人员（保洁、安保、护工等）在岗前培训中必须包含“发热患者闭环管理流程”及“个人防护要求”课程，考核合格后方可上岗。2.专项培训。对发热门诊、预检分诊、急诊科、检验科及转运团队等重点岗位人员，每季度开展一次专项培训及实操考核，重点包括穿脱防护服、环境消杀规范、应急处置流程等。3.应急演练。医院每年至少组织两次全院性的发热患者闭环管理应急演练。演练场景应包含门诊突发发热患者、病区发现疑似传染病患者、发热患者拒不配合隔离等。演练后需进行复盘总结，修订完善相关预案。第二十七条考核与督导检查。1.日常督查。医务科、护理部、院感科组成联合督查组，每周不少于一次对发热门诊、预检分诊及各临床科室的闭环管理落实情况进行突击检查。2.督查内容。包括但不限于：入口体温检测是否到位、发热患者转运是否有人陪同及路线是否正确、发热门诊是否严格执行“一人一诊一室”、留观患者是否擅自离院、消毒记录是否完整真实、医疗废物处置是否规范等。3.结果通报与处罚。督查结果实行周通报、月考核制度。对于未按照闭环管理要求执行的科室及个人，一经查实，视情节轻重给予通报批评、扣罚当月绩效、暂停执业等处理。若因管理失职导致院内交叉感染事件的，将严肃追究科室负责人及当事人的行政与法律责任。第八章应急处置机制与预案第二十八条患者不配合转运或擅自离院的应急处置。1.言语劝导。当患者拒绝前往发热门诊或拒绝留观时，首诊医护人员及安保人员应首先进行耐心劝导，告知其院内感控规定及擅自离院可能造成的公共卫生危害。2.强制管控。对于劝导无效且存在严重传染病传播风险的患者，立即启动安保应急预案。保卫部门需迅速调集保安力量，在保障患者人身安全的前提下，采取必要的限制措施，将其控制在隔离区域内。3.联防联控。若患者强行突破隔离离开医院，预检分诊护士需立即记录患者特征及去向，报告医务科。医务科需在1小时内向所在地卫生健康行政部门和辖区疾控中心报告，配合相关部门开展后续追踪。第二十九条高危传染病阳性结果应急处置。1.立即隔离。当发热门诊接收到患者某种法定传染病（如新型冠状病毒感染、肺炭疽等）检测初筛阳性报告时，接诊医师需立即将患者转移至负压留观室单人隔离，严禁患者离开隔离室。2.疫情上报。医师需在规定时限内（2小时内）通过传染病直报系统上报，同时电话报告医院感染控制科及医务科。3.流调与管控。院感科立即启动院内流行病学调查。排查该患者在院内活动的轨迹、接触的医务人员及其他患者。对密切接触的医务人员实行居家或集中隔离医学观察；对同一时空暴露的其他患者进行排查和必要的留观。4.区域封锁。根据流调结果，对发热门诊相关诊室、检查室进行暂时封锁，进行彻底的终末消毒。经院感科评估安全后，方可解除封锁恢复使用。第三十条信息系统中断的应急预案。1.系统切换。当HIS系统突发故障时，立即启动手工纸质流转预案。预检分诊处使用纸质版《发热患者登记表》记录患者信息；医师使用手工处方和检查申请单。2.专人跑腿。检验科和放射科实行人工接收标本