老年肿瘤患者围手术期评估专家共识（2025版）

老年肿瘤患者围手术期评估专家共识（2025）随着人口老龄化进程的加剧，老年肿瘤患者的发病率呈显著上升趋势。相较于中青年群体，老年患者往往伴随器官功能储备下降、多重合并症以及生理脆弱性，这使得其在面对手术创伤时处于高风险状态。传统的术前评估模式多局限于单一系统的疾病筛查，难以全面反映老年患者的真实生理年龄与功能状态。为此，本共识旨在建立一套系统化、精准化、多学科协作的围手术期评估体系，以优化老年肿瘤患者的手术决策路径，降低术后并发症发生率，提升远期生存质量。一、老年综合评估（CGA）在围手术期的核心应用老年综合评估是老年医学的核心技术，其在肿瘤外科围手术期的应用已从单纯的风险预测扩展至干预指导。对于拟行手术切除的老年肿瘤患者，CGA应作为术前常规评估项目，重点涵盖躯体功能、共病负担、用药情况、认知与心理四个维度。（一）躯体功能与衰弱评估躯体功能是预测老年患者术后转归的独立强预测因子。评估不应仅停留在日常活动能力（ADL）和工具性日常活动能力（IADL）上，更应引入客观的体能测试。1.短小体能测试（SPPB）：包括步速测试、椅子起坐试验和平衡试验。SPPB评分≤9分提示患者存在明显的躯体功能受限，术后发生肺部感染及深静脉血栓的风险显著增加。2.起立行走测试（TUG）：用时≥12秒提示跌倒及术后早期下床活动障碍风险高。3.衰弱筛查：推荐使用Fried衰弱综合征表型或临床衰弱量表（CFS）。Fried标准满足3项及以上者定义为衰弱，此类患者术后发生重症监护室（ICU）停留时间延长、30天内再入院率升高的概率是健壮者的2至3倍。对于衰弱患者，应启动预康复干预，包括抗阻运动与有氧训练。（二）共病负担与多重用药1.共病评估：采用Charlson合并症指数（CCI）或年龄调整的CCI（ACCI）。当CCI≥5分时，提示患者围手术期重大心血管事件及术后死亡率呈指数级上升。评估过程中需特别关注未控制的糖尿病、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病（COPD）及脑血管疾病。2.多重用药审查：老年人由于共病多，常存在多重用药（≥5种药物）。术前需由临床药师介入，依据Beers标准进行处方精简。重点关注可能增加围手术期风险的药物，如长期使用苯二氮卓类药物增加术后谵妄风险；非甾体类抗炎药（NSAIDs）增加急性肾损伤及消化道出血风险；抗胆碱能药物可能导致认知功能恶化。对于增加围手术期风险的药物需在术前适时停用，而对心血管保护类药物（如他汀类、β受体阻滞剂）则需评估是否需桥接或继续使用。（三）认知功能与心理状态1.认知功能：老年肿瘤患者术前常合并轻度认知障碍（MCI）或痴呆。推荐使用简易精神状态检查（MMSE）或蒙特利尔认知评估（MoCA）。MoCA评分<26分提示认知功能受损，是术后谵妄（POD）和术后认知功能障碍（POCD）的高危因素。2.抑郁与焦虑：老年肿瘤患者抑郁发生率高，推荐使用老年抑郁量表（GDS-15）筛查。GDS-15评分≥5分提示存在抑郁倾向，会严重影响患者的术后康复依从性及生存质量。二、肿瘤特性与新辅助治疗相关的器官功能评估老年肿瘤患者的手术决策不能脱离肿瘤本身的生物学行为及既往抗肿瘤治疗带来的脏器损伤。需在术前精准评估肿瘤分期与周围脏器受累情况，并甄别新辅助治疗的迟发性毒性。（一）肿瘤分期与生物学行为预判1.影像学精准评估：通过高分辨率增强CT、多参数MRI及PET-CT，明确肿瘤T分期及区域淋巴结转移状态。对于局部晚期消化道肿瘤或非小细胞肺癌，需重建三维影像以评估手术切除的R0率及预计切除的器官范围，预判手术创伤等级。2.营养与梗阻风险：评估肿瘤是否引起管腔梗阻或营养消耗。如胃癌、食管癌及结直肠癌患者，常合并不同程度的营养不良及电解质紊乱，需在术前予以纠正。（二）新辅助/转化治疗后的器官毒性评估近年来，新辅助放化疗、靶向治疗及免疫治疗在老年肿瘤中广泛应用，其带来的脏器毒性可能潜伏至手术期暴发。1.心血管毒性：蒽环类药物及抗HER2靶向药物常导致心功能不全。术前推荐所有接受过上述治疗的患者复查心电图及超声心动图，重点评估左心室射血分数（LVEF）及整体纵向应变（GLS）。若LVEF较基线下降超过10%且绝对值<50%，需暂缓手术并由心内科介入干预。2.肺毒性：免疫检查点抑制剂（ICIs）可能引发免疫相关性肺炎，其潜伏期可长达数月。若患者出现新发干咳、活动后气促，需完善胸部高分辨率CT（HRCT）及肺功能检查，排除间质性肺炎后方可考虑手术。博来霉素等化疗药物亦增加术后急性呼吸窘迫综合征（ARDS）风险，需严格评估肺弥散功能。3.骨髓抑制与凝血功能：长期化疗可能造成骨髓增生异常，导致血小板减少或白细胞匮乏。术前需确保白细胞计数>3.0×10^9/L，血小板计数>80×10^9/L。同时，肿瘤本身及化疗药物均可能导致高凝状态，需动态监测D-二聚体及纤维蛋白原水平，必要时启动静脉血栓栓塞症（VTE）的药物预防。三、心血管系统围手术期风险评估与优化心血管事件是老年肿瘤患者围手术期非肿瘤性死亡的首要原因。术前必须依据手术类型（低危、中危、高危）与患者风险因素进行分层管理。（一）心血管风险预测模型与心功能评估1.风险预测模型：推荐使用修订版心脏风险指数（NSQIP-MICA）及美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）指南的分层工具。高危手术（如开胸、上腹部大手术）合并高龄患者，需强制进行心功能深度评估。2.代谢当量（METs）评估：若患者METs<4（无法爬一层楼梯或步行两个街区），提示心功能储备不足，需进一步行无创心功能检查。对于拟行高危手术且METs较差的老年患者，推荐术前行心肺运动试验（CPET）。3.生物标志物：术前常规检测脑钠肽（BNP）或N末端B型脑钠肽原（NT-proBNP）。NT-proBNP>300ng/L提示心衰风险增加，且水平越高，术后心血管事件发生率越高。高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）可辅助识别无症状心肌损伤。（二）冠心病与心律失常患者的术前管理1.冠心病患者：对于稳定型心绞痛患者，术前应继续使用抗缺血药物。对于近期发生心肌梗死（MI）的患者，若非挽救生命的急诊手术，建议推迟至少60天。对于需行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，需权衡抗血小板治疗的停药风险与手术出血风险。若植入裸金属支架（BMS），建议推迟非心脏手术至少14天；植入药物洗脱支架（DES），需推迟至少6个月。若因肿瘤进展无法推迟，需在多学科团队（MDT）评估下，将双联抗血小板治疗（DAPT）降级为单药维持（通常保留阿司匹林），并在术后尽早恢复。2.心律失常患者：老年患者常见心房颤动。对于阵发性或持续性房颤，需评估心室率控制情况。长期口服抗凝药（如华法林或新型口服抗凝药NOACs）的患者，需根据手术出血风险制定桥接方案（详见表1）。表1：老年肿瘤患者常用抗凝/抗血小板药物围手术期管理参考药物类别代表药物出血风险低的小手术出血风险高的大手术抗血小板药阿司匹林继续使用术前停用5-7天，术后48h内恢复氯吡格雷继续使用术前停用5-7天，术后24-48h内恢复维生素K拮抗剂华法林术前停3-4天术前停5天，INR<1.5手术；高危者低分子肝素桥接直接口服抗凝药达比加群术前停1-2天CrCl>80:停2-3天；CrCl50-80:停3天；CrGl<50:停4-5天利伐沙班术前停24h术前停48h（三）心力衰竭患者的优化心衰是围手术期极其危险的因素。对于左心室射血分数（LVEF）≤40%的射血分数降低型心衰（HFrEF）患者，需在术前将利尿剂、ACEI/ARB/ARNI及β受体阻滞剂滴定至最大耐受剂量。若患者存在明显容量超负荷，术前需通过利尿减轻心脏前负荷，维持患者处于“干体重”状态，以防麻醉诱导及术中液体复苏诱发急性左心衰。四、呼吸系统与肺功能精准评估老年患者常伴有肺组织弹性回缩力下降、胸壁顺应性减低及纤毛清除功能减弱，导致术后肺部并发症（PPC）发生率居高不下。PPC包括肺不张、肺炎、呼吸衰竭及延长机械通气时间等。（一）常规肺功能与影像学评估1.肺功能测定（PFT）：所有拟行全身麻醉及上腹部、胸部手术的老年肿瘤患者均应行PFT检查。重点关注第一秒用力呼气容积（FEV1）、用力肺活量（FVC）及一氧化碳弥散量（DLCO）。若FEV1占预计值百分比<60%或DLCO<60%，提示重度肺功能受损，发生PPC风险极高。对于拟行肺叶切除的肺癌患者，需计算术后预计肺功能（ppo-FEV1），若ppo-FEV1<40%或ppo-DLCO<40%，提示手术风险极高，需慎重考虑手术指征。2.影像学评估：胸部CT应作为常规筛查手段，重点识别肺气肿、间质性改变及气道分泌物潴留情况。重度慢阻肺（COPD）或重度肺气肿患者，术后发生支气管痉挛及呼吸衰竭的概率显著增加。（二）心肺运动试验（CPET）的高阶应用对于常规肺功能处于临界状态或心脏功能存疑的老年患者，CPET是评估心肺整体储备功能的“金标准”。1.无氧阈（AT）：若AT<10.9ml/kg/min，提示患者心肺功能储备低下，术后心血管及呼吸系统并发症风险显著增加。2.峰值摄氧量：若VO2peak<15ml/kg/min，术后死亡率及重症监护时间延长风险显著增高，需将此类患者列为极高危，优先考虑非手术干预方案。（三）术后肺部并发症风险预测与预康复1.ARISCAT评分：用于预测PPC风险，包括年龄、SpO2、近期呼吸道感染、术前贫血及上腹部/胸部切口等变量。高风险患者需在术前启动干预。2.呼吸预康复：对于吸烟患者，强制要求术前戒烟至少4周以上（短于2周戒烟反而可能增加分泌物潴留）。指导患者进行深呼吸训练、incentivespirometry（吸气训练器训练）及有效咳嗽训练。对于COPD患者，术前优化支气管扩张剂及吸入糖皮质激素的使用，必要时进行胸部物理治疗廓清气道。五、营养状态与代谢稳态评估营养不良与肌少症在老年肿瘤患者中普遍存在，是导致切口愈合不良、吻合口瘘、术后感染及住院时间延长的核心因素。传统以BMI作为单一营养评价指标的方式已无法满足临床需求。（一）营养风险筛查与评定1.筛查工具：入院24小时内完成营养风险筛查，推荐使用营养风险筛查2002（NRS-2002）。若NRS-2002评分≥3分，提示存在营养风险，需由专业营养师进行进一步营养评定。2.评定工具：推荐使用患者参与的主观全面评定（PG-SGA），该工具针对肿瘤患者特异性强，能够综合反映体重变化、饮食摄入、症状及功能状态。对于存在腹水或水肿的老年患者，需结合握力测定及人体成分分析（BCA）以准确评估骨骼肌质量。（二）肌少症与恶病质的识别与干预1.肌少症诊断：依据亚洲肌少症工作组（AWGS2019）标准，使用双能X线吸收法（DXA）或生物电阻抗法（BIA）测量四肢骨骼肌质量指数（ASMI），男性<7.0kg/m²，女性<5.4kg/m²，且握力男性<28kg、女性<18kg，或步速<1.0m/s，即可诊断。2.恶病质状态：若患者在过去6个月内体重下降>5%，或BMI<20且体重下降>2%，提示存在肿瘤恶病质。此类患者处于严重代谢负氮平衡，单纯营养支持效果有限，需考虑药物干预（如孕激素类药物或非甾体抗炎药）以改善食欲及炎症状态。（三）围手术期营养支持路径1.原则：遵循“只要肠道有功能，就使用肠道”的原则。对于中度以上营养不良且拟行大手术的老年患者，推荐在术前7-14天启动强化营养支持。2.免疫营养：对于拟行胃肠道肿瘤切除的患者，推荐术前5-7天口服含有精氨酸、ω-3多不饱和脂肪酸及核苷酸的免疫营养制剂。这有助于下调术后炎症反应，降低术后感染性并发症发生率。3.术后早期肠内营养（EEN）：在血流动力学稳定的前提下，术后24小时内启动肠内营养。对于无法经口摄入满足目标量60%以上的患者，应早期联合管饲喂养或补充性肠外营养（SPN）。六、术后转归预测与加速康复外科（ERAS）的整合加速康复外科（ERAS）通过减轻围手术期应激反应，维持患者生理功能稳定，但在老年肿瘤患者中，ERAS的实施需高度个体化，避免教条化执行引发的并发症。（一）术后并发症监测指标体系1.术后谵妄（POD）与术后认知功能障碍（POCD）：老年患者POD发生率可达15%-50%。高危因素包括高龄、认知功能受损基础、术中低血压及低脑灌注饱和度。术后前3天是谵妄高发期，需使用意识模糊评估法（CAM）或3分钟谵妄筛查量表（3D-CAM）每日两次常规筛查。一旦确诊谵妄，首选非药物干预（如恢复定向力、减少夜间噪音、早期下床），避免常规使用抗精神病药物，除非患者存在严重激越伤人风险。2.急性肾损伤（AKI）：老年患者肾脏储备功能下降，对缺血及肾毒性药物高度敏感。推荐采用KDIGO标准，动态监测术后7天内血清肌酐及尿量变化。具有高危因素（如术前eGFR<60ml/min/1.73m²、糖尿病肾病）的患者，围手术期应避免使用大剂量造影剂及NSAIDs。（二）老年肿瘤患者ERAS路径的个体化调整1.术前禁食与口服碳水化合物：传统“术前禁食8小时”易导致老年患者低血糖及胰岛素抵抗。无胃肠动力障碍的老年患者，推荐术前6小时禁食固体食物，术前2小时饮用400ml含12.5%碳水化合物的清流质。但对于存在胃排空延迟（如糖尿病自主神经病变）或有反流误吸高风险的老年患者，禁饮时间应延长至4小时以上。2.术中液体与体温管理：老年患者血管顺应性差，对容量波动耐受性低。推荐使用目标导向液体治疗（GDFT），基于每搏输出量变异度（SVV）或心脏指数（CI）等动态指标进行补液，避免过度输液诱发肺水肿及心衰。术中核心体温必须维持在36.0℃以上，术中低体温显著增加切口感染风险及心血管不良事件。3.术后早期下床活动：鼓励患者在术后24小时内进行床边坐立及站立，随后每日递增步行距离。对于存在衰弱或下肢肌力减退的患者，需在康复治疗师指导下佩戴助行器，并进行防跌倒风险评估。七、伦理决策、医患共同决策与生命质量评估在追求延长生存期的同时，必须深刻认识到老年肿瘤患者面临的生命质量与生存获益之间的权衡。围手术期评估不仅是生理指标的量化，更是医学伦理与人文关怀的体现。（一）预期寿命与肿瘤自然病程的权衡1.术前预期寿命预测：对于≥75岁的高龄患者，需估算其非肿瘤性预期寿命。若综合评估提示患者预期寿命短于肿瘤的自然进展时间（例如，患者预期寿命<5年，但所患肿瘤为缓慢生长的低危前列腺癌或早期惰性淋巴瘤），则手术切除带来的创伤和并发症风险将远大于生存获益，此时应以主动监测或非手术治疗为主。2.外科风险与获益的透明化：必须向患者及家属客观、量化地告知手术死亡率、严重并发症发生率及术后可能面临的脏器功能丧失（如造口、长期带管等）。（二）医患共同决策（SDM）与预立医疗照护计划（ACP）1.医患共同决策（SDM）：医生需提供基于循证医学的最佳证据，详细阐述手术与非手术方案的利弊，同时倾听老年患者的价值观和偏好。