住院患者静脉血栓筛查中国专家共识（2025版）

住院患者静脉血栓筛查中国专家共识（2025）静脉血栓栓塞症（VTE），包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PE），是住院患者非预期死亡的重要原因之一，同时也是引发医疗纠纷的主要隐患。近年来，国内医疗机构在VTE防治体系建设方面取得了长足进步，但在住院患者静脉血栓的规范化筛查、精准化评估及临床路径执行层面仍存在显著差异。部分医疗机构存在筛查过度或筛查不足的现象，导致医疗资源浪费或漏诊风险增加。基于当前国内外最新循证医学证据及中国临床实践特点，本共识旨在为各级医疗机构提供科学、可落地的住院患者静脉血栓筛查策略与路径，以降低院内VTE发生率及致死率，提升医疗质量与安全。第一章住院患者VTE风险分层与初始评估体系1.1风险分层的基本原则住院患者VTE风险具有高度的异质性，受原发疾病、手术类型、创伤程度、卧床时间、年龄及合并症等多因素影响。因此，对所有住院患者实施动态、量化的风险分层是开展后续筛查的前提。本共识强调，风险分层应在患者入院24小时内完成，并在手术前后、病情重大变化时（如转ICU、突发大出血、延长制动时间等）进行重新评估。1.2外科住院患者风险评估工具推荐对于外科患者，推荐采用Caprini评分量表进行VTE风险分层。该量表涵盖了外科患者的常见危险因素，具有循证证据充足、临床应用广泛的优势。根据Caprini评分，将外科患者分为四组并采取相应筛查与预防策略：Caprini评分风险等级VTE发生风险筛查与预防策略建议0-1分低危<10%鼓励早期下床活动，一般不推荐常规药物筛查性预防2分中危10%-20%推荐机械预防（如间歇充气加压装置IPC），高危出血者首选机械预防3-4分高危20%-40%推荐药物预防（如低分子肝素LMWH）或机械预防，视出血风险而定≥5分极高危40%-80%强烈推荐药物预防联合机械预防，住院期间定期进行下肢静脉超声筛查1.3内科住院患者风险评估工具推荐对于内科住院患者，推荐采用Padua评分量表。内科患者VTE风险多源于制动、心衰、呼吸衰竭及活动期肿瘤。根据Padua评分：高危组（≥4分）：患者VTE风险显著增加，需启动预防措施，并在住院期间每周至少进行一次D-二聚体动态监测，必要时行双下肢静脉超声检查。低危组（<4分）：VTE风险较低，若无特殊病情变化，不推荐常规进行药物预防及频繁的影像学筛查。1.4创伤与骨科专科评估体系对于重大创伤（如严重颅脑损伤、脊髓损伤、骨盆骨折）及骨科大手术（如全髋关节置换术THA、全膝关节置换术TKA、髋部周围骨折手术）患者，其VTE风险极高，被列为“极高危”独立队列。此类患者不需要依赖常规评分量表评估，均应默认纳入高强度筛查与预防路径。推荐在术前、术后24小时内及出院前进行D-二聚体检测与下肢静脉超声筛查。第二章静脉血栓筛查的路径与工具规范2.1血浆D-二聚体检测的临床应用与局限D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下的特异性降解产物，是反映体内凝血与纤溶系统激活的重要标志物。由于其高敏感性和低特异性，D-二聚体在VTE筛查中主要用于“排除诊断”。筛查应用规范：1.截断值设定：对于年龄低于50岁的患者，传统截断值（通常为0.5mg/LFEU）具有较高的阴性预测价值。结合临床低度可疑（如Wells评分低危），若D-二聚体阴性，可基本排除急性VTE，无需进行后续影像学检查。2.年龄调整截断值：对于50岁以上的患者，D-二聚体水平随年龄生理性升高。推荐使用年龄调整的截断值（年龄×0.01mg/LFEU），以提高老年患者VTE排除诊断的特异性，减少不必要的超声或CT检查。3.动态监测意义：对于住院高危患者，D-二聚体的动态变化较单次绝对值更具临床意义。若D-二聚体在预防过程中呈进行性显著上升（如较基线增高3倍以上），即便患者无症状，也应警惕隐匿性血栓形成，需启动影像学筛查。2.2双下肢深静脉超声（CUS）筛查策略加压静脉超声是住院患者DVT筛查的首选影像学方法，具有无创、可床旁开展、无禁忌症的优势。实施规范与改良方案：完整加压超声：探查范围涵盖腹股沟韧带至腘静脉，甚至延伸至小腿肌间静脉。对于高度疑似DVT或VTE极高危患者，推荐采用此方案。两点式超声（2-pointCUS）：仅探查股总静脉和腘静脉。由于约80%以上的近端DVT发生于这两处，该方案适用于床旁快速筛查。若初次筛查阴性，建议在5-7天后复查，以排除小腿静脉血栓向近端蔓延的可能。肌间静脉丛血栓的筛查：鉴于中国住院患者中孤立性小腿深静脉血栓（如腓肠肌、比目鱼肌静脉丛）发生率较高，且部分存在进展风险，本共识建议在进行下肢超声筛查时，不应忽略对小腿肌间静脉的探查。若发现肌间静脉血栓，需评估其直径（>7mm者进展风险较高）及症状，决定是否调整抗凝策略。2.3肺动脉造影CT（CTPA）与静脉造影CTV的应用指征对于疑诊PE的患者，CTPA是确诊的首选方法。若患者存在肾功能不全或造影剂过敏，可考虑行通气/灌注（V/Q）肺显像。对于下肢超声阴性但临床高度疑似PE的患者，或需要评估骨盆及下腔静脉血栓情况时，推荐行CT静脉造影（CTV）联合CTPA检查。需严格评估患者肾功能及造影剂暴露风险。第三章特殊住院人群的静脉血栓筛查定制化路径3.1恶性肿瘤患者VTE筛查恶性肿瘤患者血液呈高凝状态，VTE风险是普通人群的4-7倍。1.门诊化疗患者评估：推荐使用Khorana评分模型进行评估。对于评分≥2分的门诊肿瘤患者，建议在化疗周期内定期监测D-二聚体，若出现异常升高或下肢症状，立即行CUS。2.住院肿瘤患者：所有住院的恶性肿瘤患者均应视为VTE高危人群。对于血液系统肿瘤（如多发性骨髓瘤）、接受免疫调节剂（如来那度胺）联合地塞米松治疗的患者，VTE风险极高，需常规进行基线及每周一次的下肢静脉超声筛查。3.中心静脉导管相关血栓（CRT）筛查：对于携带PICC或输液港的肿瘤患者，若出现置管侧肢体肿胀、疼痛，需立即行上肢静脉超声。不推荐在无症状情况下对带管患者进行常规上肢静脉超声筛查。3.2重症监护室（ICU）患者VTE筛查ICU患者由于深度镇静、机械通气、血管活性药物使用及多器官功能衰竭，VTE发生率极高（可达20%-30%），且由于症状被掩盖，漏诊率居高不下。1.入室筛查与动态监测：患者转入ICU后48小时内应完成基线下肢静脉超声。对于预期入室时间超过48小时的患者，建议每3-5天进行一次床旁下肢静脉超声复查。2.抗凝禁忌下的筛查：对于存在活动性大出血或严重凝血功能障碍的ICU患者，无法实施药物预防。此阶段应强化机械预防（IPC），并将超声筛查频率提升至每2-3天一次。一旦出血停止且血流动力学稳定，应立即启动超声评估并过渡到药物预防。3.3妊娠及产褥期住院患者VTE筛查妊娠期及产褥期女性的D-二聚体水平生理性升高，传统的截断值不再适用，单凭D-二聚体排除VTE的效能大幅下降。1.评估模型：推荐采用RCOG（英国皇家妇产科学院）指南中的风险评估模型。对于存在高危因素（如剖宫产、高龄初产、多胎妊娠、子痫前期、制动）的孕产妇，应视为高危。2.筛查工具限制：由于X线对胎儿的潜在影响，严禁将CTPA或CTV作为孕产妇的一线筛查手段。首选检查为双下肢静脉超声。若怀疑PE，可尝试行下肢静脉超声寻找DVT证据以间接证实；若超声阴性且临床高度怀疑，在充分知情同意下，可考虑低剂量CTPA或V/Q显像。整个筛查流程需产科、呼吸科与放射科多学科联合决策。3.4神经系统疾病住院患者VTE筛查脑卒中（尤其是缺血性脑卒中伴肢体偏瘫）及急性脊髓损伤患者是VTE的极高危人群。1.缺血性脑卒中：推荐使用Caprini或Padua评分，对于肢体肌力≤3级的患者，直接列为极高危。由于急性脑卒中早期存在梗死灶出血转化风险，药物预防存在时间窗限制。在未启动药物预防的时间窗内（如发病48小时内），建议每48-72小时行一次下肢静脉超声筛查。2.脑出血及脊髓损伤：此类患者病情危重，出血风险极高。对于急性脑出血患者，推荐在血肿稳定后（通常为发病24-48小时后）复查头颅CT，若无明显血肿扩大，应尽早启动机械预防。对于脊髓损伤导致截瘫的患者，由于缺乏下肢肌肉泵作用，VTE风险极高，推荐常规行下肢静脉超声基线筛查及每周复查。第四章筛查与出血风险评估的平衡机制4.1出血风险的量化评估在进行VTE筛查及启动预防措施前，必须同步进行出血风险评估。过度的抗凝预防可能导致致命性大出血。外科患者：推荐采用IMPROVE出血评分量表，评估患者入院时的基线出血风险。内科患者：可参考IMPROVE评分或针对特定疾病（如肝病、血小板减少症）的出血风险分层。对于血小板计数<50×10^9/L、近期有活动性消化道出血、颅内出血史的患者，应列为极高出血风险。4.2基于风险平衡的筛查决策树1.高VTE风险+低/中出血风险：常规启动药物预防，并按照既定路径进行D-二聚体或超声筛查。2.高VTE风险+极高出血风险：首选机械预防（如IPC或梯度压力袜GCS）。在此期间，应加强床旁超声的筛查频率（如每48小时一次），以期在无出血风险的情况下尽早发现隐匿性血栓，为后续治疗提供依据。3.低VTE风险+高出血风险：不推荐常规筛查及预防，鼓励尽早下床活动。仅在出现可疑临床症状时启动针对性检查。第五章肌间静脉血栓（MCVT）的筛查与处理原则近年来，随着超声分辨率的提升及筛查普及，孤立性小腿肌间静脉血栓的检出率显著增加。MCVT因栓塞部位在远端，脱落导致致命性PE的风险相对低于近端DVT，但其向近端蔓延的风险仍不容忽视。目前国内各医疗机构对MCVT的处理尚不规范。5.1MCVT的筛查指征对于存在明确VTE高危因素（如大手术后、ICU、恶性肿瘤）且卧床的患者，应将小腿肌间静脉纳入常规超声探查范围。探查应重点观察腓肠肌静脉和比目鱼肌静脉，记录血栓的直径、长度及位置。5.2基于血栓特征的干预与随访策略本共识依据最新循证证据提出MCVT的分层处理路径：血栓特征与患者状态临床干预策略随访与筛查建议无症状MCVT，血栓直径<5mm观察为主，积极处理原发病，鼓励饮水及主动踝泵运动7-14天后复查下肢静脉超声，观察血栓变化无症状MCVT，血栓直径5-7mm考虑启动机械预防，若合并多重高危因素可考虑预防性抗凝7天后复查超声，若进展则升级治疗方案有症状MCVT（肿痛明显）或直径>7mm启动标准抗凝治疗（如LMWH或DOACs），需平衡出血风险1-2周复查超声，评估血栓吸收或蔓延情况MCVT向近端蔓延按照近端DVT处理，立即启动足剂量抗凝按照常规DVT随访，3个月后评估是否停药第六章筛查路径中的易栓症排查对于部分无明确诱因（如无手术、无创伤、无长期制动）即发生VTE的住院患者，或存在反复VTE发作史、年轻发病（<50岁）、少见部位血栓（如内脏静脉、脑静脉窦血栓）的患者，需在常规筛查的基础上警惕遗传性或获得性易栓症。6.1易栓症筛查的时机与指征重要原则：在急性血栓形成期或正在使用抗凝药物期间，部分易栓症指标（如抗凝血酶AT-III、蛋白C、蛋白S）会出现假性降低或干扰，此时不宜进行筛查。时机：建议在血栓事件发生后且停用抗凝药物4-6周以上进行筛查。若患者需终身抗凝无法停药，可在服药期间检测，但需注意药物影响（如华法林影响蛋白C/S，肝素影响AT-III）。直接口服抗凝药对上述指标影响较小，但可能干扰抗磷脂抗体检测。指征：一级亲属有VTE史；首次发生VTE年龄<50岁；特发性VTE；复发型VTE；罕见部位血栓；正规抗凝治疗期间仍发生血栓进展。6.2筛查项目清单与临床意义推荐排查以下核心指标：1.抗磷脂综合征相关指标：狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体、抗β2-糖蛋白1抗体。需间隔12周以上两次检测阳性方可确诊。2.凝血因子水平异常：凝血因子VLeiden突变（中国人罕见，但需排查凝血酶原G20210A基因突变）、凝血因子VIII活性异常升高。3.天然抗凝蛋白缺陷：抗凝血酶活性、蛋白C活性、蛋白S活性。中国人群以蛋白C和蛋白S缺乏为主。4.其他继发因素：同型半胱氨酸水平、JAK2V617F基因突变（排查骨髓增殖性肿瘤引起的血栓倾向）。第七章院内VTE筛查质量控制与信息化建设7.1信息化筛查系统嵌入单纯依靠人工评估难以保证全院VTE筛查的依从性与同质性。本共识强调，各级医疗机构应依托电子病历系统（EMR）构建VTE防治信息化平台。1.强制拦截与弹窗提醒：在患者入院评估界面、手术医嘱下达界面，强制要求填写VTE风险评分（如跳转Caprini/Padua量表页面）。对于高危及以上评分为空的患者，系统不予通过。2.智能路径推荐：根据系统后台算法，依据评分自动弹窗推荐筛查建议（如建议行CUS、D-二聚体监测）及预防方案建议（如提示开具LMWH或IPC医嘱）。3.动态预警与闭环管理：对于检验科上报的D-二聚体危急值，系统自动向主管医生发送预警短信或系统内弹窗，并要求医生在规定时间内作出处理回复，形成闭环管理。7.2质量控制指标与持续改进医院VTE防治管理委员会应定期对VTE筛查质量进行监控，核心质控指标包括：1.入院24小时内VTE风险评估率：目标值应达到90%以上。2.高危患者下肢静脉超声筛查率：反映了医院对高危人群的影像学筛查执行度，目标值建议设定在75%以上（因部分患者无法实施或拒绝）。3.院内获得性VTE发生率：作为反向指标，反映筛查与预防体系的最终成效。若院内新发VTE病例增多，需启动根因分析（RCA），复盘筛查环节的漏洞。4.VTE筛查假阴性率及漏诊率：通过病案归档后的质控抽查，评估临床医生对D-二聚体及超声结果的判读准确性。7.3多学科协作（MDT）筛查与救治机制对于复杂的VTE病例或需平衡血栓与出血风险的棘手情况，应建立多学科协作机制。MDT团队构成：呼吸与危重症医学科（PCCM）、血管外科、骨科、普外科、重症医学科、超声科、检验科及药剂科。运作模式：超声科与检验科应建立VTE筛查的“绿色通道”，对临床高度疑似VTE的患者，承诺在特定时间（如2小时）内完成D-二聚体检测及床旁超声检查。对于复杂抗凝方案的制定，临床药师需介入评估药物相互作用及肾功能代谢情况，指导精准用药。第八章筛查过程中的医患沟通与知情同意在当前医疗环境下，VTE的筛查不仅是医疗行为，也涉及法律层面。部分VTE筛查（如下肢深静脉超声）虽为无创检查，但其结果可能直接导致抗凝药物的使用，而抗凝本身存在出血风险。8.1风险告知的内容医生在获得高危评分或筛查发现异常时，必须与患者及家属进行充分沟通。告知内容应包括：1.患者当前存在VTE高危因素及潜在发生致死性PE的风险。2.拟采取的筛查手段（如采血、超声）的必要性与局限性。3.若筛查阳性，即将启动的预防或治疗方案（尤其是抗凝药物）的获益与潜在出血风险。4.若拒绝筛查或预防可能导致的不良后果。8.2知情同意的文书规范化对于启动药物预防或因筛查发现血栓需调整抗凝方案的患者，必须签署“抗凝治疗知情同意书”。对于患者或家属明确拒绝进行VTE筛查或拒绝接受预防措施的情况，必须在病程记录中详细记录谈话内容，并要求患者签署拒绝书，以规避潜在的医疗法律风险。第九章特殊抗凝状态下的筛查注意事项9.1围手术期凝血功能波动期的筛查大型手术（如肝移植、心脏搭桥、骨科大