药学基础服务 9

模块十四神经、精神系统常见疾病的用药指导知识目标技能目标素质目标1.说出睡眠障碍、帕金森病、阿尔茨海默病的诱因、危险因素和常用治疗药物。2.理解睡眠障碍、帕金森病、阿尔茨海默病的治疗原则和治疗药物选用。3.简述睡眠障碍、帕金森病、阿尔茨海默病的定义、分类和临床表现。1.能结合医生诊断和用药方案对睡眠障碍、帕金森病、阿尔茨海默病患者开展用药指导和健康教育。2.能结合患者个体化特征对睡眠障碍、帕金森病、阿尔茨海默病患者及家属进行疾病和健康教育。1.具备积极参与睡眠障碍、帕金森病、阿尔茨海默病防治职业使命感和社会责任感。2.养成辩证分析睡眠障碍、帕金森病、阿尔茨海默病治疗药物合理使用的批判性思维和创新能力。3.树立以人为本，遵守伦理规范，保护患者隐私，避免药物滥用，熟悉法律法规的伦理和法律意识。目录睡眠障碍帕金森病阿尔茨海默病睡眠障碍(sleepdisorders)是指睡眠的数量、质量、时间或节律紊乱。概述心理因素药物因素环境因素疾病因素生活因素睡眠节律改变项目一睡眠障碍入睡困难(入睡潜伏期超过30分钟)；睡眠维持障碍(整夜觉醒次数≥2次)；早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少(通常少于6.5小时)；症状每周至少出现3次，并伴有日间功能障碍包括易疲劳、情绪低落或易激惹、躯体不适、认知障碍或日间的痛苦体验。症状表现初始治疗小剂量开始给药，达有效剂量后不轻易调整按需治疗每周3~5日服用，非连续用药间歇与连续治疗超过4周需要定期评估，根据情况适时采用间歇治疗联合治疗针对焦虑障碍患者或精神分裂症患者伴有失眠选择相应药物治疗治疗原则治疗药物选用类别代表药物作用特点禁忌证BZDs三唑仑、艾司唑仑、阿普唑仑、地西泮、氟西泮、劳拉西泮、氯硝西泮、奥沙西泮（1）起效快、疗效确实、短期使用耐受性好（2）缩短入睡时间、减少觉醒时间和次数、增加总睡眠时间（3）短、中效类多用于治疗失眠，长效类多用于焦虑障碍和酒依赖的戒断妊娠期或哺乳期妇女、肝肾功能损害、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、重度通气功能缺损non-BZDs

唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆、扎来普隆（1）与BZDs催眠疗效类似，药物依赖风险较BZDs低（2）半衰期短，次日残余效应低，一般不导致日间困倦（3）目前推荐为治疗失眠的一线药物失代偿呼吸功能不全、重症肌无力、重症睡眠呼吸暂停综合征褪黑素受体激动剂阿戈美拉汀具有抗抑郁和助眠双重作用，能够改善抑郁症相关性失眠，缩短睡眠潜伏期，增加睡眠连续性乙肝病毒携带者、丙肝病毒携带者、肝功能损害助眠类抗抑郁药多塞平、曲唑酮、米氮平具有镇静催眠作用或者通过治疗抑郁和焦虑从而改善失眠症状

严重心脏病、青光眼、尿潴留、甲状腺机能亢进、肝功能损害个性化原则首选短苯二氮䓬类；如首选药物无效，更换短-中效BZDs或褪黑素受体激动剂；若治疗效果不佳，可添加抗抑郁药物原发性睡眠障碍提倡non-BZDs药物间歇治疗（推荐3~5次/周）或按需治疗，同时建议每4周进行1次评估长期用药慢性失眠患者认知行为治疗失眠的同时选用具有催眠作用的抗抑郁药；抗抑郁药单用或合并镇静催眠药如non-BZDs药物或褪黑素受体激动剂精神障碍失眠患者单用唑吡坦等短效助眠药物可减少中枢性睡眠呼吸暂停的发生，提高顺应性，减少诱发阻塞型睡眠呼吸暂停的发生伴COPD睡眠障碍特殊人群用药老年患者推荐应用non-BZDs药物或褪黑素受体激动剂，老年患者的药物治疗剂量应从最小有效剂量开始，短期应用或采用间歇疗法，不主张大剂量给药，用药过程中需密切观察药物不良反应唑吡坦在动物实验中没有致畸作用，必要时可以短期服用；哺乳期应用镇静催眠药物及抗抑郁药需谨慎，推荐非药物干预手段治疗失眠首先需鉴别和处理该年龄组中影响睡眠的常见疾病，按照症状和激素水平给予必要的激素替代治疗，失眠症状处理与普通成人相同妊娠期哺乳期患者围绝经期和绝经期患者睡眠障碍治疗药物使用时，应严格按照药品说明书要求和医生处方（或医嘱）给药，药师、患者不得随意更换药物或调整用药剂量。给药剂量类别代表药物成人睡前口服剂量/mgBZDs三唑仑0.25～0.5艾司唑仑1.0～2.0阿普唑仑0.4～0.8地西泮5.0～10.0氟西泮15～30劳拉西泮2.0～4.0氟硝西泮2.0～4.0奥沙西泮15～30non-BZDs唑吡坦10佐匹克隆7.5右佐匹克隆1.0～3.0扎来普隆5.0～10.0褪黑素受体激动剂阿戈美拉汀25～50助眠类抗抑郁药多塞平6.0曲唑酮25～150米氮平3.75～15疗程与终止用药当患者感觉能够自我控制睡眠时，可考虑逐渐停药。需要注意，长期接受药物连续治疗的患者应当避免突然终止药物治疗，后者可能带来潜在的失眠反弹和严重的精神症状终止用药建议尽可能短期使用，一般不超过4周，超过4周需重新评估，必要时变更干预方案或者根据患者睡眠改善状况采用间歇治疗疗程不良反应及其防治BZDs不良反应明显，如嗜睡、头昏、乏力、跌倒等；长期用药有成瘾性，停药易引起症状复发或戒断症状。建议从最小有效量开始，短期或间歇服用non-BZDs一般不导致日间困倦，产生药物依赖性的风险较传统BZDs低。常见的不良反应要有头晕、头痛、口干、记忆力减退等褪黑素受体激动剂常见不良反应有恶心、头晕、头痛、嗜睡、失眠、多汗等。使用过程中可导致肝损伤，因此患者需定期检查肝功能助眠类抗抑郁药常见不良反应有口干、恶心、消化不良、腹泻、失眠、多汗等，随服药时间延长逐渐减轻药物相互作用合用药物相互作用结果BZDs+non-BZDs镇静催眠效应过度，导致毒性增加BZDs+抗精神病药（奥氮平、氯氮平等）加重不良反应，出现呼吸抑制、低血压、共济失调、心律失常、心脏骤停或死亡唑吡坦+利福平降低唑吡坦血药浓度，降低疗效阿戈美拉汀+佛伏沙明/环丙沙星显著增高阿戈美拉汀的暴露量健康教育02制定规律的作息时间表04保持身心放松03培养良好的睡前习惯01建立良好的睡眠环境05合理饮食和适度运动帕金森病（Parkinsondisease，PD）是一种常见的中老年神经系统退行性变性疾病概述遗传因素原发性环境因素继发性年龄老化遗传性项目二帕金森病运动症状：静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势障碍；非运动症状：感觉障碍、自主神经功能障碍、精神障碍。症状表现小剂量治疗小剂量开始逐渐加量，坚持“剂量滴定”个体化治疗根据发病年龄、症状类型、疾病严重程度等制定联合用药权衡利弊、适当选择联合用药终身治疗不宜突然停药，需终身服用治疗原则治疗药物选用单胺氧化酶B抑制剂（monoamineoxidasetypeBinhibitor，MAO-BI）儿茶酚-0-甲基转移酶抑制剂（catechol-0-methyltransferaseinhibitor，COMTI）抗胆碱能药物非麦角胺类多巴胺受体激动剂（dopaminereceptoragonists，DAs）抗谷氨酸能药物复方左旋多巴抗帕金森病药物治疗药物选用类别代表药物作用特点禁忌证复方左旋多巴卡左双多巴（卡比多巴-左旋多巴1:4）（1）对强直和运动迟缓的疗效尤为显著（2）适用于原发性帕金森病的治疗，亦可用于症状性(脑炎后遗症、动脉粥样硬化、一氧化碳或锰中毒)帕金森综合征的治疗青光眼、精神病患者、妊娠期妇女

多巴丝肼（左旋多巴-苄丝肼4:1）（1）改善帕金森病症状起效迅速（2）适应症与卡左双多巴类似严重失代偿的心血管或肺部疾病、心肌梗死及心律失常、闭角型青光眼、精神病、糖尿病、肝肾功能障碍、惊厥性疾病、恶性黑色素瘤、活动性消化性溃疡以及溶血性贫血患者非麦角胺类DAs普拉克索、罗匹尼罗、吡贝地尔、罗替戈汀（1）首选药物（2）联用左旋多巴，减少后者用量，改善部分不良反应（3）尤其适用于早发型帕金森病患者的病程初期妊娠期妇女、哺乳期妇女、过敏者MAO-BI司来吉兰、雷沙吉兰（1）兼具神经保护作用（2）特别适用于高剂量左旋多巴治疗后出现运动症状波动的患者与多巴胺缺乏无关的其他锥体外系疾病、家族遗传性震颤、亨廷顿病治疗药物选用类别代表药物作用特点禁忌证COMTI恩他卡朋（1）不单独使用，合用左旋多巴增强后者疗效（2）用于治疗以上药物不能控制的帕金森病的“剂末现象”和“开-关现象”肝功能损伤、嗜铬细胞瘤患者、有非创伤性横纹肌溶解病史者抗胆碱药苯海索（1）外周抗胆碱作用较弱（2）减轻流涎症状（3）缓解帕金森病症状及药物诱发的锥体外系症状（4）适用于伴有震颤的轻度帕金森病及不能耐受左旋多巴制剂的患者闭角型青光眼、前列腺肥大抗谷氨酸能药金刚烷胺（1）缓解帕金森病的震颤、僵直效果比较好（2）还可用于亚洲A-Ⅱ型流感、病毒性感染发热患者以及脑梗死所致的发作性意识低下哺乳期妇女、过敏者用药原则1.非麦角胺类Das；2.MAO-BI；3.金刚烷胺；4.复方左旋多巴；5.复方左旋多巴+COMTI早发型1.复方左旋多巴；2.复方左旋多巴+COMTI/非麦角胺类DAs/MAO-BI晚发型1.增加复方左旋多巴的次数；2.改用左旋多巴控释剂；3.加用非麦角胺类Das；4.加用COMTI；5.加用MAO-BI；6.换用左旋多巴水溶剂；7.DBS手术治疗症状波动1.减量复方左旋多巴，增加服用次数；2.减量复方左旋多巴，加用非麦角胺类Das；3.减量复方左旋多巴，加用COMTI；4.加用金刚烷胺；5.加用非典型神经安定剂；6.DBS手术治疗异动症

早期

中晚期抗帕金森病药物使用时，应严格按照药品说明书要求和医生处方（或医嘱）给药，药师、患者不得随意更换药物或调整用药剂量。给药剂量类别代表药物每日剂量/mg（起始剂量～足量）每日给药次数给药方法与时间复方左旋多巴卡左双多巴

125～1000

3～4口服，餐前1h或餐后1.5h

多巴丝肼

非麦角胺类DAs普拉克索0.375～4.53口服，餐时或餐后罗匹尼罗0.75～93吡贝地尔50～2503罗替戈汀（透皮贴剂）2～161MAO-BI司来吉兰5～102口服，餐时雷沙吉兰11恩他卡朋抗胆碱药苯海索3～63口服，餐后抗谷氨酸能药金刚烷胺100～3002～3口服，最后一次服药时间于16时前漏服补用如患者错过用药时间，应在记起时立即补用。但若已接近下一次用药时间，则无需补用，按平常的规律用药，切勿一次使用双倍剂量。不良反应及其防治02不良反应有眩晕、失眠和神经质，恶心、呕吐、厌食、口干、便秘。不宜饮用含有酒精的饮料，不宜驾驶车辆、操纵机器和进行高空作业促多巴胺释放剂04偶有兴奋、失眠、幻觉、妄想、精神病、直立性低血压、胃肠不适等现象。服药后可多喝水，应餐时服用，不可嚼服MAO-BI06较常见恶心、呕吐、眩晕、直立性低血压、心律失常、抑郁、焦虑、噩梦、情绪或精神行为异常、排尿困难、异动症复方左旋多巴01长期应用可出现嗜睡、抑郁、记忆力下降、幻觉、意识混浊等。不宜驾驶车辆、操纵机器和进行高空作业，不宜暴露在炎热的环境下，以防中暑抗胆碱药03不良反应为恶心、呕吐、便秘，可见睡眠发作、直立性低血压和晕厥等。需谨慎驾驶车辆或操作机器，注意站立时出现头晕、黑蒙等情况，防止跌倒非麦角胺类DAs05常见不良反应为异动症、恶心、眩晕、呕吐、腹泻及尿液变色。用药后不宜驾驶车辆、操纵机器和进行高空作业COMTI药物相互作用合用药物相互作用结果复方左旋多巴+司来吉兰严重直立性低血压金刚烷胺+其他抗帕金森病药增强抗胆碱反应健康教育02适当锻炼04良好睡眠03避免跌倒01合理饮食05心情愉悦阿尔茨海默病（Alzhei-merdisease，AD）俗称老年痴呆，是全面性痴呆表现为特征的一种起病隐匿的进行性发展的神经系统退行性疾病。概述年龄因素社会因素性别因素疾病因素项目三阿尔茨海默病认知障碍：以遗忘为先导，随后会累及几乎所有的认知领域，包括计算、定向、视空间、执行功能、理解概括等，也会出现失语、失认、失用。精神行为异常：即使在疾病早期也会出现，如患者变得主动性缺乏、活动减少、孤独、自私、对周围环境兴趣减少、对周围人较为冷淡，甚至对亲人也漠不关心，情绪不稳、易激惹。症状表现总体原则尽早诊断，及时治疗，终身管理药物治疗延缓进展，坚持长期治疗非药物治疗健康教育、心理支持、实际帮助精神行为症状治疗必要时使用精神药物，定期评估治疗原则治疗药物选用类别代表药物作用特点禁忌证胆碱脂酶抑制剂多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏（1）多治疗轻至中度AD患者（2）缓解非认知功能症状（3）延迟入住医疗机构护理的时间妊娠期妇女、对本品过敏者、严重肝损伤（卡巴拉汀、加兰他敏）谷氨酸受体拮抗剂美金刚（1）对中至重度AD患者有一定疗效（2）可与胆碱酯酶抑制剂合用更好改善AD症状对本品过敏者治疗药物选用除改善认知功能的药物外，当患者精神行为症状需要药物干预时，可选用抗精神病药、抗抑郁药和心境稳定剂进行治疗。抗精神病药主要用于控制严重的幻觉、妄想和兴奋冲动症状。常用的药物包括利培酮、奥氮平、喹硫平等。主要用于治疗抑郁、轻度激越和焦虑。常用的药物如曲唑酮、舍曲林、西酞普