2026年病历书写规范认知测试试题及答案

2026年病历书写规范认知测试试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20题，满分40分）1.根据2025年修订、2026年正式施行的《病历书写基本规范》，下列关于病历书写主体的说法，正确的是哪一项A.进修医师书写的所有病历不需要本院执业医师审阅签字就生效B.实习医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名C.只有主任医师才有资格修改下级医师书写的病历D.AI生成的病历内容可以直接由AI系统签名生效，不需要医师确认2.2026版病历书写规范中，急诊留观病历的完成时限要求是A.患者留观开始后4小时内完成B.患者留观开始后8小时内完成C.患者离开留观室后24小时内完成D.患者离开留观室后12小时内完成3.下列关于电子病历中患者知情同意书签署的要求，符合2026版规范的是A.可以直接由医师代签患者姓名，只要告知到位即可B.患者无法亲笔签名又无近亲属在场的，主治医师可以直接签名注明情况后实施操作C.患者采用符合《电子签名法》要求的可靠电子签名签署知情同意书，与手写签名具有同等法律效力D.知情同意书只需要签署一份，留存于病历中即可，不需要给患者副本4.2026版规范新增了AI辅助病历书写内容管理要求，下列说法错误的是A.医疗机构应当建立AI生成病历内容的审核机制，所有AI生成内容必须经经治医师人工核对确认B.AI生成的现病史、既往史等内容，如果与患者实际陈述一致，经医师确认签名后可以存入病历C.对于AI自动抓取的检验检查异常结果，医师不需要逐一复核，直接归类到辅助检查部分即可D.AI辅助生成的病历不得直接套用模板内容，不得出现与患者病情无关的错误描述5.关于入院记录的完成时限，2026版规范要求对危重症患者的入院记录完成时限是A.入院后6小时内B.入院后8小时内C.入院后12小时内D.入院后24小时内6.下列关于病历修改的要求，不符合2026版规范的是A.修改病历应当使用红笔在错误文字上方标注修改内容，不得涂黑、刮擦原内容B.电子病历修改应当保留修改痕迹、修改人身份、修改时间C.如果原记录错误较多，可以直接删除原记录重新书写，不需要保留修改痕迹D.上级医师修改下级医师病历后，需要签署修改医师姓名和修改时间7.2026版规范要求，日常病程记录中，对病情稳定的慢性病住院患者，至少多久记录一次病程A.1天B.3天C.1周D.2周8.患者，男性，因“急性ST段抬高型心肌梗死”急诊入院，入院后行急诊PCI治疗，关于手术记录的完成时限，符合要求的是A.术后立即完成B.术后6小时内C.术后12小时内D.术后24小时内9.下列关于出院记录的书写要求，说法错误的是A.出院记录应当在患者出院后24小时内完成B.出院记录需要简要概述入院情况、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱C.出院医嘱不需要写明患者出院后的复查时间、随访要求，只需要写明用药即可D.出院诊断应当按照ICD-11编码规范排序，主要诊断放在首位10.2026版规范要求，医疗机构应当对病历进行保存，下列关于保存期限的说法，正确的是A.门急诊病历保存期限不少于15年，住院病历保存期限不少于30年B.门急诊病历保存期限不少于30年，住院病历保存期限不少于50年C.电子病历保存期限可以短于纸质病历保存期限D.已经完成电子化归档的病历，纸质原件可以直接销毁不需要留存11.关于病危患者的病程记录，2026版规范要求至少多久记录一次A.每天至少记录一次，病情变化随时记录B.每2天记录一次C.每3天记录一次D.每周记录一次12.下列关于主诉的书写要求，不符合规范的是A.主诉应当简明扼要，一般不超过20字B.主诉可以直接写未经确诊的诊断名称作为核心主诉内容C.主诉应当反映主要病症和持续时间D.多个主诉应当按发生时间顺序排列13.2026版规范中，关于远程会诊病历的书写要求，下列说法正确的是A.远程会诊不需要书写会诊记录，只要留存会诊录像即可B.邀请方医疗机构应当整理远程会诊意见，由受邀会诊医师签名后存入病历C.受邀方不需要留存远程会诊相关资料D.远程会诊的电子记录不需要符合电子签名要求，只需要截图保存即可14.下列选项中，不属于现病史常规书写内容的是A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点C.个人史、婚育史、家族史D.诊治经过与发病以来的一般情况15.患者在诊疗过程中突发心跳骤停，需要立即实施抢救，值班医师正在处理其他患者，未能及时书写病历，有关医师应当在抢救结束后多久内补记病历并注明情况A.2小时B.4小时C.6小时D.12小时16.2026版规范要求，首次病程记录中必须包含的核心内容是A.病例特点、拟诊讨论、诊疗计划B.患者主诉、现病史、既往史C.上级医师查房意见D.手术方案讨论记录17.下列关于抢救记录的书写要求，说法正确的是A.抢救记录应当详细记录抢救时间、具体抢救措施、参与抢救的人员及职称B.抢救记录只需要记录用药方案，不需要记录患者病情变化过程C.因为抢救紧急，可以不用准确记录各项操作的时间D.进修医师没有资格书写抢救记录18.2026版规范要求，门诊常规复诊患者的病历书写，至少应当包含的内容不包括哪项A.完整的既往病史、家族史核心信息B.本次就诊的症状、体征变化C.辅助检查结果、诊断、处理意见D.接诊医师签名19.下列关于主要诊断选择的说法，符合2026版规范要求的是A.主要诊断应当选择对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、本次住院时间最长的疾病诊断B.主要诊断应当优先选择并发症，不需要选择原发病C.手术患者主要诊断必须选择手术操作名称，不需要选择原发疾病D.多个诊断的情况下，主要诊断按照拼音首字母排序排列即可20.患者住院死亡后，经治医师应当在多长时间内完成死亡记录A.12小时B.24小时C.48小时D.一周二、多项选择题（每题3分，共8题，满分24分）1.根据2026版病历书写基本规范，下列哪些情况的病历内容修改需要具备完整的可追溯性，保留全部修改痕迹A.纸质病历手写修改B.电子病历系统修改C.AI辅助生成的病历内容修改D.科内会诊记录修改2.2026版规范新增了AI辅助病历书写内容管理要求，针对AI辅助病历书写，医疗机构应当建立的管理制度包括A.AI辅助书写系统的准入审核制度B.AI生成病历内容的人工复核制度C.AI病历错误的质控和责任追溯制度D.AI病历模板内容定期更新审核制度3.下列哪些病历内容必须由患者或者其授权委托人、法定代理人签字确认A.经治医师书写的入院记录B.手术知情同意书C.麻醉知情同意书D.特殊检查、特殊治疗知情同意书4.关于电子病历的打印要求，符合2026版规范的有A.已经完成可靠电子签名归档的电子病历，打印输出的病历不需要相关医师再补充手写签名B.打印的电子病历内容应当清晰完整，页眉页脚标注患者姓名、住院号、页码C.因系统原因导致打印内容缺失、排版混乱的，应当重新打印并由相关医师补签确认D.电子病历打印后原则上不得再进行手写修改，确有必要修改的，应当修改后签名注明修改时间5.下列关于病历书写的基本要求，说法正确的有A.病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则B.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文C.纸质病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔D.计算机打印的电子病历应当符合病历长期保存的格式要求6.2026版规范中，下列哪些属于住院日常病程记录必须包含的内容A.患者病情变化、症状体征改变情况B.上级医师查房的具体诊断和治疗意见C.各项检验检查结果的分析判断和处理意见D.病例讨论意见、医嘱调整的原因和依据7.关于转科、转院记录的书写要求，下列说法正确的有A.转科记录由转出科室经治医师书写，应当在患者转出科室前完成B.转入科室经治医师应当在患者转入后24小时内完成转入记录C.患者转院治疗时，转出医疗机构应当按照规定提供完整的病历复印件或者电子病历拷贝给患者或接收医疗机构D.转院记录只需要写明诊疗经过，不需要说明患者转出原因和出院情况8.下列哪些情形属于2026版规范明确的病历书写不规范行为A.漏记、错记患者药物过敏史、传染病史等核心病史B.复制粘贴其他患者的病历内容到本次就诊患者的病历中C.AI辅助生成的病历内容未经过人工核对直接签名归档D.抢救结束后6小时内补记抢救记录并注明补记原因和时间三、判断题（每题1分，共10题，满分10分）1.2026版规范规定，实习医务人员书写的病历，只要经过本医疗机构注册的带教医师审阅签名，就符合病历生效的主体要求。2.电子病历完成正式归档后，任何人员不得擅自修改，确需修改的，应当按照规定程序申请修改，系统保留全部修改痕迹、修改人信息和修改时间。3.上级医师修改下级医师书写的病历时，可以直接涂抹掩盖原来的错误内容，只要修改内容正确即可。4.患者按照规定要求复印复制病历资料，医疗机构可以按照物价部门核定的标准收取工本费，符合规范要求。5.所有住院患者都必须书写首次病程记录，首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成。6.2026版规范允许AI辅助书写病历，因此AI生成的病历内容产生的医疗纠纷，由AI系统开发厂商承担全部责任，经治医师不需要承担责任。7.如果患者存在多个症状，确实需要较多文字描述才能清晰说明病情时，主诉的字数要求可以适当放宽，不需要严格限制在20字以内。8.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后1周内完成，尸检病例应当在尸检报告出具后1周内补充完成讨论记录。9.门诊患者就诊结束后，接诊医师可以只书写病历内容不签名，符合规范要求。10.未满18周岁的未成年患者实施有创操作，知情同意书应当由其法定监护人签署，符合规范要求。四、案例分析题（每题13分，共2题，满分26分）1.案例一：患者王某，男性，62岁，因“反复咳嗽咳痰10年，加重伴呼吸困难3天”于2026年3月10日10:00收入院，接诊医师为新入职住院医师赵某，赵某为节省时间，直接套用AI系统生成的同病种模板生成入院记录，未逐句核对AI内容，错误将其他患者的“高血压病史10年、青霉素过敏”写入王某病历，完成记录后未送上级医师审阅签字，直到入院后第3天才完成入院记录归档。入院后医嘱下达时，护士发现过敏史记录错误，经追问患者，患者明确否认青霉素过敏，后经上级医师查房修正错误，未造成不良后果。问题：结合2026版病历书写规范，指出本案中存在哪些病历书写不规范问题，并说明AI辅助病历书写的规范管理要求。2.案例二：患者李某，女性，45岁，因“急性化脓性阑尾炎伴感染性休克”于2026年5月8日19:30急诊入院，入院时患者意识清楚，血压85/50mmHg，腹痛剧烈，需要立即急诊手术，医师联系患者家属，患者丈夫在外地，需要2小时才能到达医院，患者称自己手抖无法亲笔签字，要求医师帮忙代签，医师考虑抢救时间紧迫，便代签了患者姓名，直接安排手术，术后患者恢复良好出院，医师整理病历时，未补记签字过程相关情况，直接将代签的知情同意书归档。问题：结合2026版病历书写规范，指出本案中知情同意签署环节存在的不规范问题，并说明正确的处理流程。一、单项选择题答案1.B2.C3.C4.C5.B6.C7.C8.D9.C10.A11.A12.B13.B14.C15.C16.A17.A18.A19.A20.B二、多项选择题答案1.ABCD2.ABCD3.BCD4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABC8.ABC三、判断题答案1.√2.√3.×4.√5.√6.×7.√8.√9.×10.√四、案例分析题答案1.（1）本案中存在的不规范问题：①AI生成病历内容未履行人工复核义务，错误写入与患者实际不符的病史和过敏史，违反了2026版规范中“所有AI辅助生成的病历内容必须经经治医师人工核对确认后方可归档”的硬性要求，错记药物过敏史属于重大病历质量缺陷，可能诱发严重诊疗不良事件。②套用模板未结合患者实际情况调整，违反了病历书写客观真实的基本原则，复制模板导致的内容错误是AI辅助书写中常见的不规范情形。③入院记录完成时限不符合要求，2026版规范明确要求入院记录应当在患者入院后24小时内完成，本案中患者入院3天后才完成归档，严重超时。④下级医师书写的病历未按要求送上级注册医师审阅签字，新入职住院医师书写的住院病历，必须经上级注册医师审阅修改签字后方可归档，本案中未履行审阅流程，不符合病历书写主体资格要求。（2）AI辅助病历书写的规范管理要求：①建立AI辅助书写系统准入制度，所有接入医院信息系统的AI病历辅助工具，必须经过医务、质控、信息部门联合审核，确认内容准确性、安全性符合要求后方可投入使用，定期评估AI运行质量，及时更新模板淘汰不合格工具。②落实AI生成内容人工复核制度，明确要求经治医师必须对AI生成的所有内容逐句核对，尤其是过敏史、既往史、手术史等核心信息，必须和患者本人或家属陈述核对一致，AI自动抓取的检验检查结果必须逐一复核，标注临床意义，不得直接归档。③建立AI病历错误质控追溯制度，将AI病历准确率纳入科室和个人病历质量考评，定期抽查AI生成病历，发现错误及时整改，明确责任边界，AI仅为辅助工具，病历的真实性准确性由签名医师负责，不得将责任转嫁AI开发厂商。④开展专项培训，提高医务人员的质控意识，避免过度依赖AI模板，杜绝复制粘贴错误，引导