2026年病历书写规范模拟试题及答案

2026年病历书写规范模拟试题及答案一、单项选择题（每题只有1个正确答案）1.下列关于病历书写基本原则与要求的描述，错误的是A.病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则B.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可使用外文标注C.因紧急抢救未能及时书写病历的，应当在抢救结束后48小时内据实补记，并注明补记时间D.病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确答案：C解析：根据我国《病历书写基本规范》明确要求，因紧急抢救未能及时完成病历书写的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，严禁超时限补改病历，因此C选项描述错误，其余选项均符合规范要求。2.下列关于电子病历修改的操作要求，符合规范的是A.电子病历修改后直接覆盖原记录内容，仅保留修改时间即可，无需留存修改痕迹B.电子病历修改后应当完整保留修改痕迹、修改内容、修改时间、修改人身份信息C.仅医疗机构科主任及以上职务人员有权修改已书写完成的电子病历D.实习医师录入的电子病历无需带教老师审核签字即可直接归档答案：B解析：根据《电子病历应用管理规范（试行）》要求，电子病历修改必须全程留痕，明确标注所有修改相关信息，不得通过覆盖原记录的方式抹去修改痕迹，任何层级医务人员修改都需要遵守该规则，实习、试用期医务人员录入的电子病历必须经本院注册执业医师审核签字后方可归档，因此仅B选项描述正确。3.患者以“发热伴咳嗽3天”入院，按照规范要求，入院记录应当在以下哪个时限内完成A.入院后8小时内B.入院后12小时内C.入院后24小时内D.入院后48小时内答案：C解析：《病历书写基本规范》明确区分不同类型病历的完成时限：首次病程记录要求入院后8小时内完成，入院记录要求24小时内完成，因此本题正确答案为C选项，需注意区分不同文书的时限要求，避免混淆。4.主治医师首次查房记录，应当于患者入院后多少小时内完成A.24小时B.48小时C.72小时D.患者出院前完成即可答案：B解析：按照规范要求，患者入院后，主治医师首次查房记录需在入院后48小时内完成，副主任医师及以上职称的医师首次查房记录要求在入院后1周内完成，因此本题正确答案为B选项。5.下列关于医嘱书写的要求，描述错误的是A.手写医嘱字迹应当清楚，不得涂改，如需取消医嘱应当使用红色笔标注“取消”字样并签署医师姓名、注明时间B.电子病历系统中的医嘱修改不需要保留操作痕迹，直接修改即可生效C.停止医嘱应当注明停止日期、时间，并由医师签名确认D.下达医嘱应当内容清晰明确，不得下达模糊不清的口头医嘱（抢救除外）答案：B解析：无论是手写医嘱还是电子医嘱，修改都必须保留完整操作痕迹，明确修改人与修改时间，电子医嘱的修改操作会自动留存痕迹，严禁直接覆盖修改不留痕，因此B选项描述错误，符合题意。6.患者急诊入院后突发心跳呼吸骤停，医护团队立即启动抢救，抢救成功后，抢救记录补记的法定时限为A.抢救结束后2小时内B.抢救结束后4小时内C.抢救结束后6小时内D.抢救结束后12小时内答案：C解析：这是病历书写规范的核心考点，紧急抢救未及时书写病历，补记时限为抢救结束后6小时内，补记时需要标注“补记”字样，明确补记时间，因此C选项正确。7.出院记录的法定完成时限为A.患者出院后12小时内B.患者出院后24小时内C.患者出院后48小时内D.患者出院后72小时内答案：B解析：按照规范要求，出院记录、转科记录中的转入记录，都要求在24小时内完成，转出记录要求在患者转出前完成，因此本题正确答案为B选项。8.下列关于麻醉记录的描述，符合规范要求的是A.麻醉记录仅需要记录麻醉用药，不需要记录麻醉过程中患者生命体征变化B.麻醉记录由巡回护士书写，不需要麻醉医师签名C.麻醉记录应当另起一页，内容涵盖麻醉前用药、麻醉方法、麻醉诱导、维持过程，患者生命体征变化，术中特殊情况处理，手术结束后患者生命体征状态等核心信息D.麻醉医师不需要记录患者离开手术室时的状态，仅需要手术医师记录即可答案：C解析：麻醉记录是手术病历的核心组成部分，由实施麻醉的医师负责书写，需要完整记录麻醉全流程所有关键信息，包括患者出入手术室的状态，因此C选项描述正确，其余选项均不符合规范要求。9.对于病危患者，病程记录书写的最低频次要求为A.每12小时记录一次B.每天至少记录一次C.每2天记录一次D.每班记录一次答案：B解析：病历书写规范对不同病情程度患者的病程记录频次有明确要求：病危患者至少每天记录一次，病情变化随时记录；病重患者至少每2天记录一次；病情稳定的慢性病患者至少每3天记录一次，因此本题正确答案为B选项。10.对于病重患者，病程记录书写的最低频次要求为A.至少1天一次B.至少2天一次C.至少3天一次D.至少1周一次答案：B解析：根据上述规范要求，病重患者病程记录至少每2天一次，因此B选项正确。11.下列关于知情同意书的描述，错误的是A.因实施保护性医疗措施不宜向患者本人告知病情的，应当将情况告知患者近亲属，由近亲属签署知情同意书，并在病历中如实记录B.知情同意书仅需要患者或者家属签字，不需要经治医师签字C.手术知情同意书应当明确告知手术指征、手术方案、手术风险、替代治疗方案等核心信息D.紧急情况下无法取得患者或者近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权负责人批准后，可立即实施医疗措施，相关情况记入病历答案：B解析：知情同意书需要医患双方签字确认，经治医师完成告知后必须签字，证明已经履行告知义务，因此B选项描述错误，符合题意。12.门诊初诊病历的完成时限要求为A.接诊当时完成B.接诊后1小时内完成C.接诊后2小时内完成D.当日下班前完成即可答案：A解析：门诊病历无论是初诊还是复诊，都要求接诊医师当时完成书写，不得拖延，因此A选项正确。13.下列关于试用期、实习期医务人员书写病历的要求，正确的是A.书写完成后直接签名生效，不需要上级医师审核B.经过本医疗机构合法注册的执业医师审阅、修改并签名后方可生效C.仅医疗机构院长有权审核签字D.可以直接归档，不需要修改审核答案：B解析：未取得执业医师资格的实习、试用期医务人员，不具备独立行医资格，书写的所有病历必须经本院注册执业医师审核修改签字后方可生效归档，因此B选项正确。14.下列关于病历中血型书写的规范要求，正确的是A.仅需要标注ABO血型即可，不需要标注RhD血型B.血型书写错误修改后不需要注明修改原因，直接修改即可C.规范写法为“ABO血型+RhD血型”，例如“B型RhD阳性”D.仅需要标注RhD阴阳性，不需要标注ABO血型答案：C解析：为保障临床输血安全，避免血型错误引发的医疗不良事件，目前规范要求病历中血型必须同时标注ABO血型和RhD血型，因此C选项写法正确。15.转科记录中，转出记录的完成时限要求为A.患者转出科室前完成B.患者转出后24小时内完成C.患者转出后48小时内完成D.随时完成即可答案：A解析：转出记录由转出科室医师在患者转出前完成，转入记录由转入科室医师在患者转入后24小时内完成，因此A选项正确。16.死亡病例讨论记录的法定完成时限为A.患者死亡后1天内B.患者死亡后1周内C.患者死亡后2周内D.患者死亡后1个月内答案：B解析：按照规范要求，死亡病例应当在患者死亡后1周内组织讨论并完成讨论记录，涉及尸检的病例，可在尸检报告出具后补充讨论记录，因此B选项正确。17.下列关于主诉书写的描述，不符合规范要求的是A.主诉一般不超过20个字，格式为主要症状+持续时间B.对于体检发现的病变，可使用诊断名称作为主诉，例如“发现肺结节1周”符合规范要求C.可以使用“全身不适数月”这种笼统模糊的描述作为主诉D.存在多个症状的，按照症状发生的先后顺序排列答案：C解析：主诉要求精炼准确，能够直接反映患者的主要疾病问题，严禁使用笼统模糊的表述，因此C选项不符合要求，符合题意。18.下列选项中，不属于现病史核心范畴的是A.起病情况与患病持续时间B.主要症状的特点C.患者的婚育史、月经史D.诊治经过与发病以来的一般情况答案：C解析：婚育史、月经史属于个人史及生育史部分，不属于现病史范畴，因此C选项符合题意。19.下列关于急诊留观记录的描述，符合规范要求的是A.急诊留观记录不需要记录病情变化，仅需要标注留观时间即可B.急诊留观记录最少每天记录一次，病情变化随时记录，患者离开留观室时需要书写留观出院小结C.留观患者不需要签署任何知情同意书D.留观记录可以在患者离开后3天内补写完成答案：B解析：急诊留观患者病情变化快，要求最少每天记录一次，病情变化随时记录，离观时出具留观小结，因此B选项描述正确。20.下列关于医疗纠纷封存病历的描述，符合规范要求的是A.封存病历必须封存原件，不能封存复印件B.封存病历必须由患方自行保管C.发生医疗纠纷需要封存病历时，应当在医患双方在场的情况下封存，复印件也可作为封存对象，封存件由医疗机构保管D.医疗机构无法提供封存病历的，不承担任何责任答案：C解析：按照《医疗纠纷预防和处理条例》要求，封存病历可封存原件，也可封存复印件，必须在医患双方在场的情况下签封，封存件由医疗机构保管，医疗机构无正当理由不提供病历的，推定存在过错，因此仅C选项描述正确。二、多项选择题（每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.病历书写的基本要求包括下列哪些内容A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰C.上级医师修改下级医师书写的病历，应当注明修改日期、修改人签名，不得掩盖原有字迹D.打印完成的病历，应当由书写人员、审核人员手动手写签名确认答案：ABCD解析：以上四项描述均符合《病历书写基本规范》对病历书写的基本要求，因此全部正确。2.下列关于首次病程记录内容要求的描述，正确的有A.首次病程记录核心内容应当包括病例特点、初步诊断、诊断依据与鉴别诊断、诊疗计划四个部分B.病例特点应当对病史、体格检查、辅助检查进行归纳总结，突出核心特点，避免大段复制粘贴C.初步诊断只能列出一个主要诊断，不能列出多个诊断D.诊疗计划应当具体可操作，包括拟实施的检查项目、治疗方案、护理级别、观察事项等内容答案：ABD解析：患者同时患有多种疾病的，应当分别列出主要诊断、次要诊断、并发症诊断，可列出多个诊断，因此C选项错误，其余选项均正确。3.下列哪些手术情况需要进行术前讨论，并书写术前讨论记录A.二级及以上级别的手术B.新开展的手术C.高龄、高危患者的手术D.疑难复杂病例的手术答案：ABCD解析：按照手术分级管理要求与病历书写规范，所有二级及以上手术都应当开展术前讨论，新开展手术、疑难病例、高龄高危手术必须进行术前讨论，明确手术方案与风险防控措施，因此四项均正确。4.下列关于电子病历管理的描述，符合规范要求的有A.电子病历系统应当设置分级操作权限，仅获得授权的医务人员可以操作系统，操作全程留痕B.符合要求的电子签名与手写签名具有同等法律效力，可通过电子认证完成身份认证C.电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况确需修改的，应当按照规定流程审批，完整留存修改痕迹D.电子病历不需要打印存档，仅保存电子版本即可答案：ABC解析：电子病历按照要求需要定期备份，患者要求复印病历时，医疗机构应当提供纸质版本或者符合格式要求的电子版本，目前医疗机构同时会定期打印纸质病历归档，因此D选项描述错误，其余选项均正确。5.下列关于病程记录内容要求的描述，正确的有A.患者出现病情变化、新增症状体征或者辅助检查结果异常时，应当随时记录B.上级医师查房意见、多学科会诊意见、疑难病例讨论意见，应当如实完整记录在病程中C.更改诊断或者新增诊断时，应当在病程中注明更改或者新增的原因，并标注日期D.输血治疗前应当记录输血评估，输血过程记录生命体征，输血后记录输血效果评价答案：ABCD解析：以上四项均符合病程记录的规范要求，因此全部正确。6.下列关于病历封存与保管的做法，正确的有A.封存病历应当在医患双方共同在场的情况下签封B.封存病历原件的，医疗机构可以留存复印件备用，封存件由医疗机构保管C.患者本人或者其代理人依法要求复印患者病历的，医疗机构应当按照规定提供，不得拒绝D.启封封存的病历时，应当在医患双方共同在场的情况下启封答案：ABCD解析：以上四项均符合《医疗纠纷预防和处理条例》对病历封存保管的要求，因此全部正确。7.出院记录的核心内容应当包括下列哪些部分A.入院基本情况、入院诊断B.住院期间的诊疗经过C.出院诊断、出院时患者的恢复情况D.出院医嘱，包括出院后用药、休息要求、复查时间与项目、生活注意事项等答案：ABCD解析：出院记录是患者出院后的核心医疗文书，以上四个部分均为必须包含的内容，因此全部正确。8.下列关于紧急抢救情况下病历书写的要求，描述正确的有A.紧急抢救未能及时书写病历的，可先实施抢救，抢救结束后6小时内据实补记B.补记的病历应当注明“补记”字样，明确补记时间C.紧急抢救情况下的口头医嘱，抢救结束后医师应当立即据实补记医嘱D.紧急抢救情况下可以不书写病历，抢救完成后一周内补记即可答案：ABC解析：紧急抢救病历补记时限为6小时，不是一周，因此D选项错误，其余选项均正确。9.合格的主诉书写应当符合下列哪些要求A.能够准确反映患者的主要疾病问题，指向明确B.一般不超过20个字，对于复杂病例比如多发伤、多系统疾病可适当放宽要求C.对于体检发现的病变、已经明确诊断的疾病，可使用诊断名称作为主诉D.避免使用笼统模糊、范围过大的表述答案：ABCD解析：以上四项均为主诉书写的合格要求，因此全部正确。10.死亡记录应当包含下列哪些核心内容A.患者入院情况、住院诊疗经过、抢救过程B.患者死亡时间，精确到分钟C.死亡原因、死亡诊断D.主持抢救的医师签名、记录时间答案：ABCD解析：以上四项均为死亡记录必须包含的内容，死亡时间必须精确到分钟，因此全部正确。三、案例分析题案例1：患者男性，62岁，因“突发心前区压榨性疼痛2小时”于2026年3月12日7点45分经急诊收入院，入院诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”，接诊医师立即启动胸痛绿色通道，紧急送导管室行急诊PCI手术，手术于9点50分结束，患者安返病房，术后医嘱特级护理，下发病危通知。请结合病历书写规范回答下列问题：1.本次入院的首次病程记录应当在什么时间前完成？2.本次急诊手术的手术记录应当在什么时间前完成？3.主治医师首次查房记录应当在什么时间前完成？主刀医师为副主任医师，其查房记录有什么要求？4.术后患者病危，病程记录的书写频次要求是什么？参考答案及解析：1.根据《病历书写基本规范》要求，首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成，患者7点45分入院，因此首次病程记录应当在当日15点45分前完成，不得超时限。2.手术记录应当由手术者在术后24小时内完成，本次手术9点50分结束，因此手术记录应当在次日9点50分前完成；若因特殊情况由第一助手书写手术记录，主刀医师应当及时审阅修改并签名确认。3.主治医师首次查房记录应当在患者入院后48小时内完成，即2026年3月14日7点45分前完成。主刀医师为副主任医师，按照规范要求，副主任医师及以上职称的医师应当每周至少查房1次，查房后应当在24小时内完成查房记录，内容应当包括对患者病情的评估分析、对当前诊疗方案的调整意见等，不得仅记录“同意目前治疗”等模糊内容。4.患者术后属于病危状态，按照规范要求，病程记录至少每日记录1次，若患者出现病情变化，应当随时记录，不受固定时间间隔限制。案例2：患者女性，48岁，因“体检发现左侧乳腺肿块1周”入院，拟行左侧乳腺癌改良根治术，管床医师为刚毕业的试用期住院医师，未取得执业医师资格证书，患者本人意识清楚，具备完全民事行为能力，术