2026年病历书写规范水平自检试题含答案

2026年病历书写规范水平自检试题含答案一、单项选择题（每题只有一个正确答案，每题2分，共40分）1.根据2025年国家卫健委修订发布的《病历书写基本规范（2025年版）》，医疗机构开展互联网普通门诊接诊，接诊医师完成病历书写的时限要求是A.接诊结束后24小时内B.接诊过程中实时完成C.接诊结束后12小时内D.本次诊疗周期结束后72小时内2.下列关于电子病历系统操作留痕的要求，说法正确的是A.仅修改记录内容需要留痕，登录登出不需要留痕B.所有操作人员的所有操作行为都应当保留可追溯的操作日志C.上级医师修改下级病历只需要记录修改结果，不需要保留原内容痕迹D.操作日志仅需要保留操作人员姓名，不需要保留操作时间3.患者因急性ST段抬高型心肌梗死急诊入院，入院时处于休克昏迷状态，无法提供个人病史信息，也无法及时联系到近亲属核实病史，管床医师应当在病历中如何处理A.待患者病情稳定后追问病史再补充，无需标注任何说明B.直接在病历中注明“病史无法获得，待追问”即可，不需要后续补充C.注明信息无法获得的原因，确实无法获得的可以不强行补充，若后续获得准确信息应当及时补记并标注补记时间与原因D.要求护士必须联系家属，没有获得病史不允许书写病历开展诊疗4.急诊抢救患者，医师因同时抢救多名急危重症患者未能及时书写本次抢救的病历，应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并加以注明A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时5.下列关于病历中患者知情同意的记录，说法错误的是A.三级以上手术患者必须签署单独的手术知情同意书B.开展有创操作前必须记录知情同意沟通过程，无论操作风险等级高低C.患者昏迷无法签署知情同意书，又无法联系到近亲属的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后可以实施紧急救治，相关批准文件应当归入病历D.仅需要留存患者或家属签署的知情同意书，医师不需要在病历中另行记录知情同意的沟通过程6.住院患者的日常病程记录，对病危患者的最低记录频次要求是A.至少每日1次B.至少每2日1次C.至少每3日1次D.至少每周2次7.对病情稳定的慢性病住院患者，日常病程记录的最低频次要求是A.至少每日1次B.至少每2日1次C.至少每3日1次D.至少每周1次8.患者出院后3个月，因同一疾病的病情进展再次入院，本次入院记录中对既往住院情况的描述，符合规范要求的是A.可以直接写“病史同前次住院”，无需复写或概括，节省病历空间B.应当将前次住院的主要诊疗经过、出院诊断、出院后病情变化、用药情况做概括性记录C.必须完整复制前次入院的全部病史内容，保证病历完整性D.无需提及前次住院情况，只记录本次发病情况即可9.下列关于病历修改的要求，说法正确的是A.可以刮擦、涂改原记录内容，保证页面整洁B.修改时应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名C.电子病历修改后直接覆盖原内容，不需要保留修改痕迹D.上级医师不能修改下级医师书写的病历，只能重新书写补充记录10.急诊抢救记录的必备内容不包括下列哪项A.抢救时间，精确到分钟B.具体抢救措施实施的顺序与效果C.参与抢救的医务人员姓名及专业技术职称D.患者本次住院的预交金金额11.从电子病历系统打印的纸质归档病历，下列说法符合规范要求的是A.不需要任何签名，系统内的电子签名等同于手写签名，可以直接归档B.应当由相应的医务人员手写签名或者符合《电子签名法》要求的可靠电子签名，方可归档C.只需要主治以上医师签名，管床医师不需要签名D.每页纸质病历都需要所有参与诊疗的医师签名12.足月产妇阴道分娩后，关于新生儿相关记录的要求，下列说法正确的是A.只需要记录新生儿出生体重，不需要记录出生APgar评分B.应当记录新生儿出生时间（精确到分钟）、性别、体重、APgar评分、脐带处理情况、出生后一般状况，如有转科应当记录转科原因与去向C.不需要记录新生儿出生后的异常情况，转科后由转入科室记录即可D.只有管床产科医师需要签名，助产医师不需要签名13.患者因急性阑尾炎合并肺部感染，需要从普外科转入呼吸科治疗，转出科室医师书写转出记录的时限要求是A.患者转出前完成B.患者转出后24小时内完成C.患者转出后48小时内完成D.患者入院后转出前不需要书写转出记录，只需要交接即可14.接收转科患者的转入科室医师，书写转入记录的时限要求是A.转入后8小时内完成B.转入后24小时内完成C.转入后48小时内完成D.患者出院前完成即可15.下列哪项内容不需要全文出现在患者的出院记录中A.入院日期、出院日期B.入院情况、诊疗经过C.出院诊断、出院情况、出院医嘱D.患者住院期间所有辅助检查的原始结果全文16.患者住院期间经抢救无效死亡，医师书写死亡记录的时限要求是A.患者死亡后立即完成B.患者死亡后12小时内完成C.患者死亡后24小时内完成D.患者死亡后48小时内完成17.患者死亡后家属同意进行尸体解剖明确死因，尸体解剖病理报告应当如何存放A.不存入患者住院病历，由病理科单独存放B.存入患者住院病历档案，保留原件或复印件C.只交给家属，医疗机构不需要留存D.仅存入医疗机构的病理档案，不放入患者住院病历18.对患者进行头孢菌素类药物皮肤过敏试验后，下列记录要求符合规范的是A.只需要记录试验结果，不需要记录试验时间、试验药物名称、浓度B.应当记录药物过敏试验的时间、药物名称、浓度、试验结果，操作者签名C.如果试验结果为阴性不需要记录，阳性才需要记录D.过敏试验只需要护士记录，医师不需要在病历中体现相关内容19.下列关于医嘱书写的要求，说法错误的是A.医嘱应当注明医嘱起始时间，精确到分钟B.取消医嘱时，应当标注“取消”，医师签名并注明取消时间C.任何情况下都不可以开具口头医嘱，必须书面开具D.抢救患者时的口头医嘱，执行护士应当复述一遍药物名称、剂量，确认无误后方可执行，抢救结束后医师应当及时补开医嘱并签名20.根据《医疗纠纷预防和处理条例》及2025版《病历书写基本规范》，下列关于患者复印病历的说法，正确的是A.患者仅能复印客观病历，不能复印主观病历B.患者可以申请复印其全部病历资料，包括病程记录、讨论记录等所有内容C.患者复印病历不需要提供有效身份证明，只需要口头申请即可D.医疗机构提供复印病历服务不需要加盖病历证明印章单项选择题参考答案：1.B；2.B；3.C；4.B；5.D；6.A；7.D；8.B；9.B；10.D；11.B；12.B；13.A；14.B；15.D；16.C；17.B；18.B；19.C；20.B二、多项选择题（每题有多个正确答案，多选、少选、错选均不得分，每题3分，共30分）1.下列属于病历书写基本原则的有A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确C.不得伪造、篡改、隐匿、销毁病历资料D.可以根据患者要求修改病历中对患者预后不利的判断内容2.下列关于上级医师查房记录的要求，说法正确的有A.主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成B.副主任医师及以上职称的医师每周至少查房1次，查房记录应当及时完成C.上级医师查房记录应当包括对患者病情的评估、目前诊疗方案的调整意见、下一步诊疗计划D.所有新入院患者，上级医师必须在24小时内完成首次查房记录3.下列哪些情况必须在病历中记录医患沟通过程A.调整原有的诊疗方案，更换治疗药物或手术方式B.患者病情发生重大变化，预后不佳需要告知家属C.诊疗费用超出医保报销范围，需要患者自付大额费用D.患者主动要求转院或出院，需要告知自动出院的风险4.下列关于急诊留观病历的要求，正确的有A.留观的病危患者至少每日记录一次病程记录B.留观出院患者应当书写急诊留观出院小结，交给患者或家属留存C.留观病历应当包含患者的生命体征、诊疗经过、初步诊断、处理意见D.留观患者不需要书写首次病程记录，只有住院患者才需要5.符合规范要求的电子病历系统应当具备的功能包括A.完整的操作日志留痕功能，所有操作人员的所有操作都可以追溯B.不同级别医务人员的分级操作权限管理，未授权人员无法修改病历C.支持导出符合国家归档标准的电子格式病历文件，便于长期保存D.支持一键删除原有记录，不需要保留任何修改痕迹6.下列关于手术相关记录的要求，说法正确的有A.手术记录应当由手术主刀医师书写，特殊情况下可以由第一助手书写，主刀医师审核签名B.手术记录应当在患者术后24小时内完成C.术前讨论记录应当包括讨论日期、参加人员姓名职称、每个人的主要讨论意见、讨论总结结论D.术后首次病程记录应当由参加手术的医师在术后即刻完成7.患者本次因社区获得性肺炎入院，既往有10年精神分裂症病史，长期服药控制，病历中应当记录的内容包括A.既往精神疾病的确诊时间、既往住院诊疗经过B.目前服用的精神类药物名称、剂量、控制情况C.既往有无自杀、自伤、暴力攻击病史D.本次入院是肺炎，与精神疾病无关，可以不用记录8.下列关于出院诊断书写的要求，正确的有A.主要诊断应当选择患者本次住院主要治疗的疾病，符合主要诊断选择原则B.并发症、合并症应当按照与主要疾病的关联性顺序排列C.所有出院诊断都应当填写规范的疾病分类名称，对应ICD-10编码D.如果入院后没有明确诊断，可以用主要症状代替诊断写在主要诊断栏9.紧急情况下实施抢救，不能及时取得患者或者其近亲属意见的，下列处理符合规范要求的有A.经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗救助措施B.相关的审批文书、病情评估记录应当归入病历留存C.管床医师可以直接自行决定实施抢救，不需要签字审批D.必须等待联系到近亲属签字才能实施抢救，不能擅自处理10.下列哪些行为违反病历书写规范要求A.医师提前书写未来日期的病程记录，事后补充修改B.复制粘贴其他患者的病历内容到本次住院患者的病历中，未核对修改C.病历记录内容与患者实际病情不符，故意隐瞒手术并发症D.上级医师审核后修改下级医师的病历，保留原修改痕迹，注明修改时间和签名多项选择题参考答案：1.ABC；2.ABC；3.ABCD；4.ABC；5.ABC；6.ABCD；7.ABC；8.ABC；9.AB；10.ABC三、判断题（正确打√，错误打×，每题1分，共10分）1.病历书写中所有医学名词都不能使用简称，必须使用全称2.符合规范要求的电子病历与纸质病历具有同等法律效力3.急诊电子病历书写完成后，不需要医师签名，系统记录的登录账号即可视为有效签名4.患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录，不需要单独书写完整的入院记录和出院记录5.患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录，不需要单独撰写完整的入院记录和死亡记录6.实习医学生书写的病历，不需要带教老师审核签名，只要实习生签名就可以归档7.试用期医师书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医师审阅、修改、签名后才具备法律效力8.为了保证病历页面整洁，修改错字时可以用涂改液覆盖原错字后重新书写9.因抢救生命垂危的患者需要紧急手术，不能取得患者或者近亲属意见的，经医疗机构负责人批准后实施手术，符合病历书写规范要求10.出院记录（出院小结）只需要医院留存，不需要给患者或家属提供一份判断题参考答案：1.×；2.√；3.×；4.√；5.√；6.×；7.√；8.×；9.√；10.×四、案例分析题（共20分）案例1：患者男性，62岁，因“突发右侧肢体无力2小时”于2026年3月15日8:10由120送入某三级医院急诊，接诊医师张某某正在抢救另一急性ST段抬高型心肌梗死患者，因此安排规培医师李某某先接诊。李某某给患者完善了头颅CT检查，排除脑出血，考虑急性脑梗死，符合静脉溶栓指征，李某某认为等待带教医师过来后再写病历即可，因此未形成任何文字记录。直到8:40张某某抢救结束前来接诊，9:00给患者用上溶栓药物，溶栓结束后张某某才想起还没有书写本次接诊的病历，打算患者转住院后再一起补写。后续患者溶栓后出现大面积消化道出血，转ICU治疗，最终遗留右侧肢体重度偏瘫，家属提出异议，认为医疗机构诊疗不规范，申请病历鉴定。请回答以下问题：本案例中急诊接诊过程的病历书写存在哪些违规行为？按照规范要求正确的操作应当是什么？案例2：患者女性，45岁，因“胆囊结石伴慢性胆囊炎”入院，择期行腹腔镜胆囊切除术，管床医师王某某当日同时接收了3名同病种新入院患者，为了节省书写时间，直接复制粘贴了同一病房另一位同疾病患者的入院记录内容，没有仔细核对患者的个人信息，导致把另一位患者的青霉素过敏史错误写到了本患者的病历中。术前上级医师查房仅核对了手术方案，没有核对入院记录中的核心信息，未发现该错误。手术顺利完成后，管床医师按照病历中记录的过敏史？不对，是错误把别人的过敏史抄过来？哦不，反过来，本患者没有青霉素过敏，错抄了别人的？不对，本患者有青霉素过敏，错写成无，哦不对，刚才的案例是错把别人的过敏史抄过来，其实本患者没有，结果术后没开青霉素？不对，调整一下：本患者不对青霉素过敏，另一个患者过敏，王某某复制错了，把本患者的过敏史写成无青霉素过敏？不对，刚才原来的设定是错把有过敏写成没有，导致用了药，对，改一下：本患者有青霉素过敏史，告知了管床医师，但是管床医师复制另一个无青霉素过敏患者的病历，把本患者的过敏史写成“无药物过敏史”，上级医师也没核对，术后开了青霉素，发生过敏性休克。对，这样逻辑对。请回答：本案例中病历书写存在哪些违规行为，分别说明对应的规范要求？案例分析题参考答案：案例1：（1）本案例存在的违规行为主要有四点：第一，接诊医师未按要求及时完成急诊病历书写，不符合急诊病历实时完成的基本要求。即使因抢救其他患者安排规培医师先行接诊，也应当要求规培医师及时记录接诊时间、患者核心病情、体格检查、辅助检查结果等内容，不得拖延不记录，对于急性脑梗死这种时间依赖性急危重症，时间节点的记录直接关乎诊疗合规性，未记录属于严重违规。第二，规培医师书写的病历未按要求经过带教医师审核签名，规培医师不具备独立执业资质，所有书写的病历都必须经过带教的合法执业医师审核签名才具备效力，本案中未形成任何记录，更无审核签名，违反规范。第三，急危重症抢救未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记并注明补记原因和时间，本案中从接诊到溶栓完成后都未补记病历，违反了补记时限的要求。第四，核心诊疗环节缺失记录，包括溶栓指征评估、知情同意沟通过程、给药时间节点等内容都没有记录，病历不完整，不符合规范要求。（2）正确的操作流程应当为：首先，规培医师接诊后，立即在急诊电子病历系统中如实记录接诊时间（精确到分钟）、患者主诉、现病史、既往病史、体格检查结果、神经功能评分、头颅CT检查结果，初步诊断，完成后标注自己的身份信息，立即通知带教医师张某某，待张某某到位后审核签名。其次，张某某到位后，再次评估患者病情，确认溶栓指征，立即在病历中记录自己的评估意见，同时详细记录知情同意沟通过程，包括向患者家属告知溶栓的获益、出血风险、可能的并发症，家属知情同意后签署静脉溶栓知情同意书，知情同意书和沟通记录一并存入病历。第三，如果确实因抢救其他患者无法及时完成完整病历，应当在抢救结束后6小时内据实补记所有内容，并且标注补记时间和补记原因，由医师签名确认。最后，所有核心诊疗节点，包括发病时间