2026年实习医师医保知识考试题库及答案

2026年实习医师医保知识考试题库及答案1.根据我国2025年调整发布的基本医疗保险政策，下列人员中，不属于职工基本医疗保险覆盖范围的是（）A.全职在社区卫生服务中心工作的编制外全科医生B.灵活就业的网约车驾驶员C.某高校全日制在读的2024级硕士研究生D.正在三级医院接受规范化培训的实习医师答案：C解析：我国基本医疗保险分为职工医保和居民医保两大类别，职工医保覆盖范围包括机关企事业单位全职职工、自愿参保的灵活就业人员，按照国家规定，参加住院医师规范化培训的实习医师、规培医师可按单位职工身份参加职工医保；全日制普通高等院校在读学生统一参加城乡居民基本医疗保险，不纳入职工医保覆盖范围，因此本题选C。2.根据职工基本医疗保险门诊共济保障机制的全国统一规定，下列关于个人账户使用范围的说法，错误的是（）A.可用于支付参保人员本人在定点医疗机构发生的个人负担医疗费用B.可用于支付参保人员本人在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的个人负担费用C.可用于支付参保人员配偶、子女、父母符合规定的医疗保障个人负担费用D.可用于支付参保人员本人在非定点医疗机构发生的全部医疗费用E.部分地区允许个人账户用于参保人员及家属缴纳城乡居民医保保费、购买商业健康保险答案：D解析：我国自2021年全面推进职工医保门诊共济改革，明确拓展职工医保个人账户使用范围，允许家庭共济，可用于支付本人及家属医保范围内个人负担费用，多地已经放开个人账户用于缴纳医保保费、购买商业健康保险、支付自费体检费用。但个人账户资金属于医保基金范畴，不得用于支付非定点医疗机构未纳入医保结算管理的医疗费用，因此D选项表述错误，本题选D。3.参保人员办理异地就医长期备案后，在备案地定点医疗机构住院发生的符合规定的政策范围内医疗费用，报销比例相较于参保地同级医疗机构通常执行什么标准（）A.不降低报销比例B.降低5个百分点以内C.降低10-15个百分点D.降低20个百分点以上答案：A解析：根据国家医保局2023年印发的《关于进一步优化异地就医直接结算服务的通知》，明确办理长期异地居住、异地工作备案的参保人员，在备案地定点医疗机构就医发生的合规医疗费用，报销比例执行参保地同级医疗机构待遇标准，不得随意降低；仅临时外出就医、未按规定办理转诊手续的参保人员，可适当降低报销比例，通常降幅不超过10个百分点，因此本题选A。4.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，下列行为中，不属于欺诈骗取医疗保障基金行为的是（）A.对符合出院标准的患者拒绝出院，拆分住院次数B.为参保人员虚开医疗费用发票、伪造病程记录C.将非医保支付范围的美容项目串换为医保可报销的外科治疗项目D.因患者病情需要开具超出常规剂量的处方，超出部分由患者自费结算答案：D解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》明确将分解住院、挂床住院、虚开票据、串换医保项目、过度诊疗套取医保基金等行为列为欺诈骗保行为。选项D中，医师根据患者实际病情需要开具超常规剂量处方，且超出医保支付范围的费用由患者自费结算，未套取医保基金，不属于欺诈骗保行为，因此本题选D。5.按疾病诊断相关分组（DRG）付费方式下，定点医疗机构对于超出DRG分组付费标准的费用，处理方式正确的是（）A.全部由医院承担B.全部由患者承担C.超支部分全部由医保基金承担D.超支部分按照医保部门与定点医疗机构事先约定的分担机制分担答案：D解析：我国DRG/DIP付费改革统一实行“结余留用、超支分担”的权责机制，并非将超支风险全部转移给医院或医保基金，更不得将医院应当承担的超支部分转嫁给患者个人，因此只有D选项表述正确，本题选D。6.实习医师接诊参保患者时，遇到患者要求将自费购买的非医保药品换成医保可报销药品进行结算，正确的做法是（）A.满足患者要求，方便患者报销B.拒绝患者要求，告知串换项目属于欺诈骗保，违反医保规定C.让患者自行咨询收费处工作人员D.请示科室主任，主任同意即可操作答案：B解析：串换医保项目、将非医保费用纳入医保结算属于明确禁止的欺诈骗保行为，任何医务人员不得参与此类操作，因此实习医师应当直接拒绝患者的违规要求，向患者做好政策解释，本题选B。7.2025年我国城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准最低为（）A.640元B.680元C.720元D.760元答案：C解析：国家医保局、财政部2024年印发《关于做好2025年城乡居民基本医疗保险工作的通知》，明确2025年居民医保人均财政补助标准提高10元，达到每人每年不低于720元，个人缴费标准每人每年不低于380元，因此本题选C。8.基本医疗保险住院起付线的定义是（）A.医保基金支付前，参保人员个人需要先负担的住院医疗费用额度B.医保基金年度最高支付限额C.医保报销的比例下限D.定点医院住院的最低收费标准答案：A解析：起付线是基本医保待遇享受的门槛，指参保人员住院发生的政策范围内医疗费用中，先由个人按规定负担一定额度，剩余部分再由统筹基金按比例报销，因此A选项表述正确。9.下列哪类药品可以纳入基本医疗保险基金支付范围（）A.主要起滋补作用的人工种植人参饮片B.纳入国家医保目录、经国家药监局批准上市的进口仿制药C.用于美容整形的玻尿酸注射剂D.保健类抗疲劳疫苗答案：B解析：根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，主要起滋补作用的药品、美容保健药品、预防性疫苗（免疫规划疫苗除外）等均不纳入医保目录，因此只有B选项符合要求，本题选B。10.职工基本医疗保险门诊共济保障机制中，统筹基金起付标准原则上最高不超过当地上一年度城镇单位就业人员年平均工资的（）A.5%B.10%C.15%D.20%答案：B解析：国家医保局明确要求，职工门诊共济统筹起付线的设定要兼顾基金承受能力和参保人待遇，原则上控制在当地上年度城镇单位就业人员年平均工资的10%以内，最高不得超过10%，因此本题选B。11.定点医疗机构医师诱导参保人住院骗取医保基金，造成基金损失的，医疗保障部门可以采取的处理措施不包括（）A.约谈提醒B.暂停该医师医疗费用联网结算3个月至12个月C.吊销医师执业证书D.处以罚款答案：C解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医保部门对违规医师可以采取约谈、暂停医保联网结算、罚款等处理措施，吊销医师执业证书属于卫生健康行政部门的职权，医保部门无权直接作出吊销执业证书的处罚，因此本题选C。12.我国基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额原则上为当地职工年平均工资的（）倍左右A.2B.4C.6D.8答案：C解析：根据《社会保险法》和基本医保政策，统筹基金年度最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的6倍左右，超过部分可通过大病保险、医疗救助等制度解决，因此本题选C。13.2025年我国城乡居民基本医疗保险个人缴费标准人均最低为（）A.350元B.380元C.400元D.420元答案：B解析：国家医保局2024年公布的2025年居民医保缴费标准明确，个人缴费人均不低于380元，和财政补助同步提高10元，因此本题选B。1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构接诊参保人员时，下列做法正确的有（）A.接诊时主动核验参保人员的社保卡或医保电子凭证，确保人证一致B.发现参保人员持他人医保卡就医结算，应当拒绝办理医保结算，并及时告知医保经办部门C.患者病情紧急未携带医保凭证，先予救治，出院后提醒患者补办医保结算手续D.为方便熟人就医，允许持他人医保卡刷卡结算，只要费用在医保目录范围内即可答案：ABC解析：基本医保实行实名制就医，必须做到人证一致，冒名就医属于欺诈骗保行为，任何医务人员不得允许此类操作，因此D选项错误，本题正确选项为ABC。2.下列医疗费用中，基本医疗保险基金不予支付的有（）A.应当从工伤保险基金中支付的工伤医疗费用B.应当由第三人负担的交通事故医疗费用C.应当由公共卫生负担的新冠疫苗接种费用D.在境外就医发生的医疗费用E.未备案在国内非定点民营医院就医发生的费用答案：ABCD解析：《社会保险法》明确规定了四类不纳入基本医保基金支付范围的医疗费用，即本题ABCD四个选项所述内容；E选项中，国内非定点民营医院就医发生的费用，按规定可以回参保地报销，仅报销比例适当降低，并非不予支付，因此E不选，本题正确选项为ABCD。3.关于跨省异地就医直接结算，下列说法正确的有（）A.跨省异地就医住院费用直接结算，执行“就医地目录、参保地政策”的原则B.跨省异地就医普通门诊费用直接结算，同样执行就医地目录、参保地待遇标准C.参保人员可以通过国家医保服务平台APP、微信小程序等渠道随时办理异地就医备案D.办理异地就医备案后，仅能在备案地享受报销待遇，不能回参保地享受医保待遇答案：ABC解析：根据最新异地就医政策，参保人员办理异地就医备案后，不影响其回参保地享受医保待遇，备案有效期内可以随时在参保地和备案地享受直接结算待遇，因此D选项错误，本题正确选项为ABC。4.下列属于定点医疗机构违反医保基金使用规定的行为有（）A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料B.伪造、篡改、销毁患者病历、费用票据等资料C.分解处方、超量开药、重复开药D.重复收费、超标准收费、分解项目收费E.为参保人员提供不必要的检查，费用由医保基金支付答案：ABCDE解析：以上五种行为均被《医疗保障基金使用监督管理条例》明确列为禁止的违规行为，均违反医保基金使用规定，因此本题全选。5.实行DRG/DIP付费后，实习医师执业过程中应当遵守的要点包括（）A.规范书写病历，准确填写主要诊断、并发症和手术操作编码B.合理控制医疗费用，避免不必要的过度医疗，符合规定的结余医院可留用C.不得通过分解住院获得多次DRG付费，该行为属于医保违规D.不得将低权重疾病诊断升级为高权重诊断套取更高付费，属于欺诈骗保答案：ABCD解析：DRG/DIP付费以病案首页诊断和手术编码为分组依据，要求病案信息准确，分解住院、诊断升级都属于违规套取基金的行为，合理控费后的结余归医疗机构留用，因此四个选项均正确，本题全选。6.职工门诊统筹报销中，下列符合政策规定的做法有（）A.参保人员在基层定点医疗机构门诊就医，报销比例高于三级医院B.符合慢性病管理规定的，单次门诊处方超过7天用量可纳入医保报销C.符合规定的定点零售药店外购处方，可享受门诊统筹报销D.实习医师开具的处方一律不得进行医保报销答案：ABC解析：实习医师开具的处方经带教医师审核签字后，具备法律效力，可按规定进行医保报销，并非一律不予报销，因此D选项错误，本题正确选项为ABC。7.关于医保电子凭证，下列说法正确的有（）A.是全国统一的医保身份凭证，所有定点医疗机构均应当支持使用B.可用于挂号、缴费、医保结算、查询个人医保待遇C.实体医保卡丢失后，可凭医保电子凭证办理医保结算D.医保电子凭证仅能在参保地使用，不能用于异地就医结算答案：ABC解析：医保电子凭证是全国统一的医保身份凭证，支持全国范围内异地就医直接结算，因此D选项错误，本题正确选项为ABC。8.关于城乡居民大病保险，下列说法正确的有（）A.大病保险是对参保人患大病发生的高额医疗费用，在基本医保报销后再次报销的补充保障制度B.大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人员C.政策范围内大病保险报销比例不低于60%，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实行倾斜支付，提高报销比例D.大病保险资金从城乡居民医保基金中划拨，不需要参保人员额外缴费答案：ABCD解析：四个选项均符合我国大病保险制度的规定，因此本题全选。9.实习医师开具医保处方时，应当遵守的规定包括（）A.处方用药应当与患者临床诊断一致B.普通处方不超过7天用量，慢性病处方可按规定放宽用量C.不得将非医保药品串换为医保药品开具处方D.处方需要经带教医师审核签字后方可生效，用于医保结算E.可以为熟人多开医保药品，只要费用由个人自费结算即可答案：ABCD解析：处方管理办法明确要求处方用药应当与病情相符，不得随意超量开药，即使是自费超量开药，也不符合诊疗规范和医保管理要求，因此E选项错误，本题正确选项为ABCD。10.关于非免疫规划疫苗（自费疫苗）的医保支付，下列说法正确的有（）A.非免疫规划疫苗费用由个人负担，不得纳入医保统筹基金报销B.参保人员可使用本人医保个人账户支付自费疫苗费用C.符合家庭共济规定的，可使用参保人家庭成员的个人账户支付自费疫苗费用D.所有非免疫规划疫苗费用都可以纳入医保统筹基金报销答案：ABC解析：非免疫规划疫苗属于自费疫苗，不纳入统筹基金支付范围，但是可使用个人账户资金支付，因此ABC选项正确，D错误。案例1：实习医师王某在某三级医院心内科轮转，接诊了参保职工李大爷，李大爷因“冠心病、高血压2级”住院治疗，李大爷的女儿随行，提出想顺便让李大爷用自己的医保卡给自己开高血压、降糖药，走医保报销，并称都是常用药，不会被发现，已经和带教医师打过招呼，让王某直接开处方。（1）李大爷女儿提出的要求属于什么性质的行为（）A.合理要求，符合家庭共济规定，可以满足B.属于冒用他人身份骗取医保统筹基金，是欺诈骗保行为C.只是借用家人医保卡开药，不属于违法行为D.只要处方药量不超标，就符合规定答案：B（2）王某应当如何处理，说明具体理由。答案：王某应当明确拒绝李大爷女儿的违规要求，做好政策解释，不得为其开具处方。理由：第一，根据医保政策，家庭共济仅允许使用个人账户余额支付个人负担费用，冒用李大爷身份报销李大爷女儿的疾病费用，本质是套取统筹基金，属于明确的欺诈骗保行为，涉案金额较大的还会被追究刑事责任；第二，医务人员参与骗保的，会被医保部门暂停医保联网结算、罚款，情节严重的会被吊销执业证书，还会影响医院的医保定点资格，带来严重后果；第三，作为实习医师，应当严格遵守医保规定，坚守医保基金安全红线，不得协助任何骗保行为，如果李大爷女儿需要使用李大爷个人账户余额支付费用，可使用自己的身份挂号开药，从李大爷个人账户划扣个人费用，符合家庭共济规定，不需要冒用身份。案例2：患者张某，男性，52岁