2026年实习医师医保保障基金使用监督管理条例知识考核试题及答案

2026年实习医师医保保障基金使用监督管理条例知识考核试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》正式施行的时间是A.2020年5月1日B.2021年5月1日C.2022年1月1日D.2023年5月1日2.实习医师不具备独立执业资格，若协助带教医师实施侵害医保基金的行为，下列关于责任认定的说法正确的是A.仅由带教医师承担全部责任，实习医师不承担任何责任B.仅由定点医疗机构承担责任，实习医师不承担责任C.实习医师需要根据违法情节承担相应责任，定点医疗机构承担主体管理责任D.医保基金只对机构不对个人，因此任何个人都不承担责任3.根据条例规定，下列哪项费用，属于基本医疗保险基金可按规定支付的范围A.境外就医产生的住院费用B.应当由第三人依法负担的医疗费用C.符合医保目录规定、因病情需要发生的合规住院费用D.应当从工伤保险基金中支付的工伤治疗费用4.实习医师在临床工作中，接诊持他人医保凭证就医的参保人员，下列做法正确的是A.只要患者缴费正常就可以接诊结算B.核对身份信息，发现冒名就医后拒绝医保结算，并及时上报医院医保部门C.碍于情面为患者办理医保结算，不记录不上报D.让患者自己找挂号窗口更改信息，后续不跟进5.当前我国医保普遍实行DRG/DIP付费方式改革，下列行为中，符合医保基金监管规定的是A.为了降低DRG组权重，将一次完整治疗分解为两次住院B.将自费项目串换为医保支付范围内的项目结算C.根据患者实际病情开展诊疗，如实记录病历和收费信息D.为了提高科室收入，让不符合入院指征的参保患者住院6.根据条例规定，参保人员要求将自己的医保凭证借给他人住院使用，实习医师应当A.配合办理入院和医保结算B.拒绝该要求，告知行为违规，并上报医院相关部门C.让患者找其他医生办理，自己不插手D.要求患者给好处后再配合办理7.下列哪项行为不属于定点医疗机构及其工作人员侵害医保基金的违规行为A.按照患者实际病情合理开具医保目录内药品B.挂床住院套取医保统筹基金C.虚记医疗服务费用D.诱导不必要的住院和检查8.根据条例规定，医疗保障行政部门实施监督检查时，哪项不是其可行使的职权A.进入定点医药机构开展现场检查B.询问当事人，调查了解情况C.查封、扣押违反条例规定的证据材料D.直接对违规医师做出开除公职的行政处罚9.实习医师书写病历时，关于医保相关记录的要求，下列说法正确的是A.可以为了方便医保结算，修改患者病史和检查结果，串换诊断B.必须根据患者实际诊疗情况如实书写，不得篡改虚构医疗记录C.带教老师让改就改，出了事不用自己负责D.只要不被查出来，少量修改没问题10.下列哪种情形，不属于应当由定点医疗机构向医疗保障行政部门主动报告的事项A.发现多名参保人员冒名就医B.发现本机构工作人员串换项目套取医保基金C.正常开展符合规定的医保结算业务D.发现参保人员虚构医药服务骗取基金11.根据条例规定，定点医疗机构骗取医保基金支出，情节严重的，处骗取金额多少倍的罚款A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.5倍以上10倍以下D.10倍以上20倍以下12.实习医师参与骗取医保基金支出，情节较重，尚未构成犯罪的，对个人的罚款金额范围是A.1000元以上5000元以下B.5000元以上1万元以下C.1万元以上5万元以下D.10万元以上15万元以下13.关于家庭医生签约服务中的医保基金使用，下列做法符合规定的是A.给未实际提供服务的参保人员补录签约记录套取基金B.按照实际提供的签约服务如实记录，申请医保结算C.将非签约对象纳入签约服务范围结算D.拆分签约服务次数套取基金14.下列哪项药品可以纳入医保基金支付范围，按规定结算A.符合医保目录适应症、临床必需的正规药品B.保健药品C.美容减肥类药品D.国家规定的其他不予支付的药品15.患者入院后，实际不在院接受治疗，仅为了报销费用办理挂床手续，实习医师发现该情况后应当A.协助完成住院病历书写，配合结算B.要求患者出院，拒绝医保结算，上报科室和医保部门C.假装没看见，不声张D.帮患者隐瞒，获得患者感谢16.根据条例规定，国家鼓励单位和个人举报医保基金使用中的违法行为，对举报人的奖励规定是A.对实名举报，经查证属实的，按照规定给予举报人奖励B.举报都不奖励C.只有举报金额超过10万才奖励D.奖励金需要缴税所以不给17.定点医疗机构应当对本机构医保基金使用开展自查自纠，关于实习医师的职责，下列说法正确的是A.实习医师不需要参与自查，只有行政人员需要B.实习医师发现违规问题应当主动上报，配合自查工作C.自查和临床一线无关D.帮助科室隐瞒违规问题，是对科室负责18.下列关于分解收费的说法，错误的是A.分解收费是指将一个包含在定价内的诊疗项目拆分为多个项目重复收费，属于违规行为B.分解收费不涉及医保基金，不属于违规行为C.分解收费会导致医保基金多支付，侵害基金安全D.实习医师在书写收费项目时，应当避免分解收费19.参保患者要求将自费购买的医用耗材，串换为医保可以报销的耗材结算，实习医师应当A.满足患者要求，帮助串换结算B.拒绝患者要求，告知该行为违反医保规定，无法办理C.让患者找收费处处理，自己不管D.让患者给红包就帮忙20.根据条例规定，构成骗取医保基金犯罪的，应当依法追究什么责任A.民事责任B.行政责任C.刑事责任D.不用追责二、多项选择题（每题2分，共30分）1.实习医师在临床诊疗涉及医保结算的工作中，应当遵守下列哪些规定A.核对参保人员身份信息，杜绝冒名就医结算B.如实记录患者病情、诊疗项目、费用等信息，不得篡改虚构C.严格执行医保目录范围，不得串换药品、耗材和诊疗项目D.发现违规行为及时上报医院医保管理部门2.下列哪些行为属于侵害医疗保障基金的违规违法行为A.挂床住院、虚假住院套取医保基金B.分解住院、分解收费套取医保基金C.串换药品、医用耗材、诊疗项目结算D.协助他人冒名就医、虚构医药服务3.实习医师可能碰到的诱导不合理就医的违规情形包括A.带教医师为了完成绩效，诱导不符合入院指征的参保患者住院B.给参保患者开具不必要的大型检查，套取医保基金C.根据患者病情需要，合理开具检查检验项目D.诱导患者使用不需要的自费高价药，串换为医保报销4.根据条例规定，定点医疗机构有骗取医保基金支出行为的，可能面临的处罚包括A.责令退回骗取的医保基金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款B.责令暂停相关责任部门6个月以上1年以下医保服务C.情节特别严重的，吊销定点医疗机构资格证书D.直接吊销所有医师的执业证书5.个人（包括医师）骗取医保基金支出的，可能面临的处罚有A.责令改正，没收违法所得B.处1万元以上5万元以下罚款，情节严重的处5万以上10万以下罚款C.依法吊销执业人员的执业证书D.构成犯罪的，依法追究刑事责任6.实习医师在面对带教医师安排违规操作的时候，正确的应对方式包括A.明确向带教说明该行为违反医保规定，拒绝执行B.害怕得罪带教，所以配合违规操作C.若带教执意要求，及时向医院医保管理部门或纪检监察部门反映情况D.保留相关证据，避免自己承担不必要的责任7.下列哪些费用，医保基金不予支付A.应当由公共卫生负担的疫苗接种、健康体检等费用B.因美容、整形、减肥等非疾病治疗项目产生的费用C.符合急诊指征的异地就医住院费用D.因交通事故、医疗事故等应当由第三人承担的医疗费用8.定点医疗机构应当建立的医保基金使用管理制度包括A.医保基金内部管理制度，定期开展内部培训和自查B.违规举报奖励制度，鼓励内部人员举报违规行为C.医保费用结算审核制度，对每笔医保结算进行审核D.针对实习医师的医保知识培训制度，提高合规意识9.根据条例规定，医疗保障基金使用应当遵循的原则包括A.合法合规，安全优先B.以收定支，收支平衡C.保障基本，公开公平D.便捷高效，监督有力10.下列关于DRG/DIP付费下的合规行为，说法正确的是A.不得低诊断高编码，骗取更高权重的医保支付B.不得分解住院，降低次均费用套取基金C.可以根据患者实际病情合理调整诊疗方案，保证医疗质量D.不得推诿重病患者，降低诊疗服务标准节约费用11.实习医师在参与医保相关工作中，下列做法错误的有A.帮患者修改诊断，让原本不能报销的疾病变成可以报销B.发现冒名就医不上报，放任违规结算C.如实记录诊疗信息，严格执行医保规定D.配合带教完成虚假病历书写，套取医保基金12.参保人员的下列行为，违反医保基金监管规定的有A.将本人的医保凭证出借给他人使用B.重复享受医保待遇骗取基金C.按照规定在定点医疗机构就医购药，享受医保待遇D.虚构医药服务骗取医保基金13.定点医疗机构及其工作人员，不得通过下列哪些方式诱导他人不必要的就医购药A.免费体检、红包回扣等方式诱导住院B.夸大病情诱导不必要的检查治疗C.按照临床指南规范开展诊疗D.虚假宣传诱导不需要的康复项目14.医疗保障行政部门开展监督检查时，被检查的医疗机构和工作人员应当配合，包括A.如实提供相关材料，不得拒绝B.不得隐瞒、篡改、销毁相关证据材料C.回答调查人员的相关询问，如实说明情况D.可以拒绝实习医师在场的调查15.实习医师学习医保基金监管条例的重要意义包括A.提高合规意识，避免触碰监管红线B.帮助实习医师正确应对临床工作中的违规要求，保护自身权益C.保障医保基金安全，维护人民群众切身利益D.减少违规行为，避免个人和机构承担法律责任三、判断题（每题1分，共10分）1.实习医师不具备独立执业资格，因此即使参与骗取医保基金，也不需要承担任何法律责任。2.定点医疗机构只要自查发现违规行为，主动退回基金的，可以依法从轻或者减轻行政处罚。3.串换诊疗项目就是将非医保支付的项目改为医保支付项目，属于违规行为。4.挂床住院是指患者办理了住院手续但长期不在院接受治疗，通过虚假住院套取医保基金，属于违法行为。5.只要不自己拿好处，帮助带教违规操作就不算违法，不用承担责任。6.国家对医保基金使用实行严格监管，任何单位和个人都不得侵占挪用医保基金。7.实习医师没有权利举报本机构的违规行为，只有正式职工才可以举报。8.分解住院不会侵害医保基金利益，不属于违规行为。9.如实书写病历和收费信息，是实习医师必须遵守的医保合规要求。10.骗取医保基金数额较大的，可能构成诈骗罪，需要承担刑事责任。四、案例分析题（每题20分，共40分）1.案例：某二级定点医院骨科共有12名医师，其中实习医师3名。2026年3月，该科室当月DRG结余不足，为了避免超支扣罚科室绩效，科室主任和带教医师王某商议，将科室接诊的8名需要自费关节腔注射玻璃酸钠（医保目录限重度骨性关节炎，该8名患者均不符合限定条件）的参保患者，由实习医师李某负责修改患者的影像学报告描述和出院诊断，将轻度骨性关节炎改为重度，串换项目后进行医保结算，涉及医保基金支付金额共计18600元。李某一开始提出异议，王某表示“你是实习的，不听安排就给你差评，出了事我负责”，李某遂按照王某要求修改了所有医疗记录。问题：（1）本案中实习医师李某的行为是否违反《医疗保障基金使用监督管理条例》？请说明理由。（6分）（2）本案中，该医院和相关责任人可能面临哪些处罚？（8分）（3）结合本案，说明实习医师遇到类似情况应当如何正确处理？（6分）2.案例：某街道社区卫生服务中心承担辖区家庭医生签约服务医保报销任务，2025年度该中心尚有210份签约服务未实际完成，为了不退回结余的医保基金，中心主任安排所有在中心实习的全科医学实习医师协助补录签约服务记录、完善虚假的上门服务档案，约定给每个实习医师发放500元“加班补贴”，涉及医保基金金额共计42000元。实习医师赵某等5人，一开始不愿意，但担心中心给实习鉴定打低分，遂参与了补录工作。问题：（1）本案中，该中心的行为属于哪类医保违规行为？（6分）（2）实习医师参与此类工作需要承担责任吗？为什么？（7分）（3）作为实习医师，你认为应当从本案中吸取哪些教训？（7分）参考答案一、单项选择题参考答案1.B2.C3.C4.B5.C6.B7.A8.D9.B10.C11.B12.C13.B14.A15.B16.A17.B18.B19.B20.C二、多项选择题参考答案1.ABCD2.ABCD3.ABD4.ABC5.ABCD6.ACD7.ABD8.ABCD9.ABCD10.ABCD11.ABD12.ABD13.ABD14.ABC15.ABCD三、判断题参考答案1.×2.√3.√4.√5.×6.√7.×8.×9.√10.√四、案例分析题参考答案1.（1）李某的行为已经违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的相关规定。（2分）理由：首先，李某作为参与诊疗活动的实习医师，明知修改患者诊断、串换医保支付项目的行为会造成医保基金损失，仍然在带教安排下实施了篡改医疗记录、协助骗取医保基金的行为，属于共同侵害医保基金的违法行为；其次，即使不具备独立执业资格，只要参与了违法违规行为，就需要根据其违法情节承担相应责任，不能以实习身份免责。（4分）（2）处罚分为四个层面：①对定点医疗机构：责令退回骗取的18600元医保基金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，即37200元至93000元的罚款；若认定为情节严重，可以责令骨科暂停6个月以上1年以下涉及医保基金的医疗服务，情节特别严重的可以吊销医疗机构的定点资格。（3分）②对带教医师王某：没收违法所得，处1万元以上5万元以下罚款，情节严重的处5万元以上10万元以下罚款，可以依法吊销其执业证书，构成犯罪的移送司法机关追究刑事责任。（2分）③对科室主任：承担管理责任，医保部门可以建议医院给予行政处分，若参与共谋也需要承担相应的法律责任。（1分）④对实习医师李某：根据其参与情节，给予警告、责令改正，因属于被胁迫参与、情节较轻，可以从轻处罚；若积极配合调查、主动说明情况，可不予行政处罚，但会计入实习考核档案，医院可根据内部规定作出相应处理。（2分）（3）正确处理路径分为三步：首先，实习医师应当提前系统学习医保基金监管相关规定，明确知晓串换项目、篡改病历、骗取基金属于违法行为，从思想上树立合规底线意识，不要认为“只是帮忙不会出问题”。（2分）其次，面对带教的违规要求，应当第一时间明确拒绝，向带教说明该行为的违法后果，主动沟通说明利害，不要因为自己是实习生就放任违规操作，突破法律底线。（2分）最后，如果带教以实习考核、结业差评等胁迫，应当及时向医院医保管理部门、院校实习管理部门反映情况，通过正规渠道维护自身合法权益，同时避免自己承担不必要的法律责任。（2分）2.（1）该中心的行为属于典型的虚构医药服务、骗取医疗保障基金支出的违法行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》