2026年医保保障基金使用监督管理条例知识培训考核试题及答案

2026年医保保障基金使用监督管理条例知识培训考核试题及答案一、单项选择题（每题1分，共15分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，我国医疗保障基金使用应当遵循的核心原则是（）A.以人民健康为中心，保障基金安全可持续，公开公平公正B.以基金收支平衡为核心，优先保障门诊待遇，合规可控C.以民生兜底为目标，优先保障住院待遇，提质增效D.以医疗机构发展为依托，优化基金拨付流程，便捷服务2.《医疗保障基金使用监督管理条例》明确，（）是医疗保障基金使用的责任主体，应当按照规定使用基金，落实内部管理制度。A.医疗保障行政部门B.定点医药机构C.医保经办机构D.参保人员3.参保人员下列哪项行为，属于违法违规使用医疗保障基金的行为（）A.将本人医保凭证交由他人冒名住院使用B.持本人医保凭证在定点药店购买常用慢性病药物C.因病情需要办理异地就医备案并享受异地医保待遇D.因急诊抢救在非定点医疗机构发生住院费用后申请报销4.根据条例规定，医疗保障行政部门进行监督检查时，不能采取下列哪项措施（）A.进入定点医药机构检查，调取、复制、封存相关资料B.对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以暂扣C.要求被检查对象就询问的问题作出说明和提供材料D.查封、扣押与违法活动有关的物品，冻结涉案单位银行账户所有资金5.2025年我国修订完善医保基金监管配套制度后，明确对于首次违法且危害后果轻微并及时改正的骗保行为，应当适用的处理方式是（）A.不予行政处罚B.从轻处罚但不得减轻C.减轻处罚但不得从轻D.直接吊销定点服务协议6.定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，设立专门的机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，健全什么考核评价体系（）A.医疗质量安全B.医保基金使用绩效C.医疗服务满意度D.医德医风建设7.参保人员骗取医疗保障基金支出的，医疗保障行政部门可处骗取金额多少倍的罚款（）A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下8.根据条例规定，医疗保障经办机构应当定期向社会公开医疗保障基金的哪些情况，接受社会监督（）A.收入、支出、结余B.监管查处情况、单笔大额支出、基金结余C.收入、结余、定点医药机构违规情况D.支出、结余、定点医药机构考核结果9.下列哪项不属于定点医药机构诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，串通骗取医保基金的行为（）A.挂床住院、分解住院B.串换药品、串换诊疗项目C.为参保人员提供非医保支付范围医药服务医保结算D.按照诊疗规范收治符合住院指征的患者10.医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和什么相结合（）A.个人守信B.机构自治C.舆论监督D.法律约束11.对于退回骗保所得、配合行政部门查处且有重大立功表现的骗保主体，应当作出哪种处理（）A.应当从轻或者减轻行政处罚B.不予行政处罚C.仅责令改正不予罚款D.免除所有法律责任12.定点医药机构违反服务协议约定的，医疗保障经办机构不可以采取下列哪项处理措施（）A.约谈机构负责人B.暂停基金拨付C.罚款D.解除服务协议13.任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉，举报线索经查证属实的，按照规定对举报人给予（）A.精神奖励B.物质奖励C.通报表扬D.岗位优先聘用14.根据条例规定，定点医药机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目骗取医保基金支出，造成重大损失的，医疗保障行政部门可以（）A.责令其停业整顿，吊销执业许可证B.处骗取金额一倍以上三倍以下罚款C.仅解除定点服务协议不罚款D.对直接负责的主管人员处1万元以上5万元以下罚款15.2023年以来全国推行的医保基金智能监控工作，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，智能监控数据应当纳入什么范围使用（）A.基金监督检查线索来源B.行政处罚唯一证据C.医疗机构绩效考核唯一依据D.参保人员信用评级直接依据二、多项选择题（每题2分，共20分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构应当按照规定，做到下列哪几项要求，合理使用医疗保障基金（）A.执行实名就医和购药管理规定B.核验医保凭证C.按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务D.向参保人员如实出具费用单据和相关资料2.下列行为中，属于定点医药机构违法违规使用医疗保障基金，应当承担法律责任的有（）A.分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费B.超出疾病诊疗需求过度诊疗、过度检查、开大处方C.按照药品适应症和医保限定支付范围使用医保基金结算D.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入基金结算3.医疗保障行政部门开展医保基金监督检查，应当接受哪些主体的监督（）A.同级纪检监察部门B.社会公众C.新闻媒体D.上级医疗保障行政部门4.参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验，下列哪些行为是参保人员禁止实施的违法违规行为（）A.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物B.将本人医保凭证出借给定点医药机构用于套取基金C.重复享受医保待遇D.通过伪造虚假材料骗取异地就医备案资格5.根据条例规定，对违反医保基金监管规定的定点医药机构，有关部门可以采取下列哪些联合惩戒措施（）A.移送卫生健康主管部门依法吊销执业证书B.纳入征信记录，向社会公示C.禁止相关责任人员一定期限内从事医药管理工作D.停止所有医保基金拨付，永久取消定点资格6.医疗保障经办机构在医保基金使用管理中，应当履行下列哪些职责（）A.和定点医药机构签订服务协议，明确双方权利义务B.开展定点医药机构医保费用审核结算，拨付基金C.对定点医药机构进行稽核，协助医保行政部门开展监督检查D.定期对定点医药机构履行协议情况进行考核，向社会公开考核结果7.下列哪些情形，属于医疗保障基金不予支付的范围，定点医药机构违规结算的，应当追回基金支出并依法处罚（）A.应当由工伤保险基金支付的医药费用B.应当由第三人负担的交通事故医疗费用C.应当由公共卫生负担的疫苗接种费用D.在境外就医发生的符合当地医保规定的医药费用8.医疗机构开展DRG/DIP付费改革后，下列哪些行为违反医保基金监管规定（）A.为降低成本推诿重症患者B.随意分解住院、诊断升级套取更高权重付费C.按照疾病分组规范诊疗，合理控制成本D.不合理减少必要诊疗项目降低成本9.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，个人有骗保行为的，医疗保障行政部门可以采取下列哪些处理措施（）A.责令退回骗取的医保基金B.处骗取金额2倍以上5倍以下罚款C.暂停参保人员3个月以上12个月以下医保待遇享受D.如果是参保退休人员，停发养老金直至骗保资金退回10.医疗保障基金飞行检查是医保行政部门常用的监督方式，飞检过程中，被检查的定点医药机构不得实施下列哪些行为（）A.拒绝、阻挠飞检人员进入检查现场B.隐瞒、伪造、篡改、毁损相关医疗文书、财务票据、电子数据C.按照要求提供相关资料，配合询问调查D.对飞检发现的问题提前整改，准备说明材料三、判断题（每题1分，共10分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点医药机构不需要向参保人员提供医疗费用明细清单，只需要告知结算结果即可。（）2.参保人员因急诊抢救不能持卡结算的，发生的医疗费用可以按照规定申请手工报销，不属于违法违规行为。（）3.医疗保障行政部门工作人员对监督检查过程中知悉的商业秘密，应当依法予以保密。（）4.定点医药机构只要没有骗取医保基金支出，就不需要承担任何医保监管方面的责任。（）5.鼓励社会公众举报侵害医保基金的违法违规行为，举报人的个人信息依法受到保护。（）6.医疗保障经办机构可以根据工作需要，委托第三方机构协助开展医保基金审核、稽核、检查等工作。（）7.定点医药机构的收费系统应当和医疗保障信息系统按照规定联网对接，保证数据真实、准确、完整传输。（）8.定点医疗机构开展“免费体检”活动，诱导参保人员住院产生医保费用，不属于骗保行为，只需要口头警告即可。（）9.骗保行为记入信用记录，依照国家有关规定实施惩戒。（）10.医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。（）四、案例分析题（每题22.5分，共45分）案例一：某市某二级综合医院，2025年10月至2026年3月期间，被医保经办机构智能监控预警发现大量异常数据：一是将自费医用耗材串换为医保目录内可报销耗材，涉及金额12.8万元；二是对12名不符合住院指征的患者办理挂床住院，通过分解住院方式增加结算次数，涉及医保基金支出27.5万元；三是通过虚记诊疗项目、虚开检查费用等方式，套取医保基金合计18.2万元。经医保行政部门调查核实，上述违法事实全部属实，该医院主动配合调查，退回了全部涉案基金，且属于首次因骗保被查处。结合上述案例，回答下列问题：（1）该医院的上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》的哪些规定？（2）医保行政部门应当对该医院作出哪些行政处罚？案例二：参保人员张某，将自己的职工医保卡出借给无医保的同乡李某使用，李某在某定点社区医院住院治疗，发生医保报销费用3.2万元，张某从中收取李某500元好处费。社区医院接诊时明知持卡者不是张某本人，仍然为李某办理了医保结算。结合案例回答下列问题：（1）张某、社区医院分别属于哪类违法违规行为？（2）根据条例规定，应当分别对张某和社区医院作出怎样的处理？参考答案一、单项选择题参考答案1.A解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三条明确规定，医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障医疗保障基金安全可持续，遵循合法、安全、公开、公正的原则，因此A选项正确。2.B解析：条例第十条规定，定点医药机构是医疗保障基金使用的责任主体，应当按照规定保管账目、票据等资料，按照规定使用基金，建立健全内部管理制度，因此本题选B。3.A解析：条例第十七条规定，参保人员应当持本人医保凭证就医购药，不得将本人医保凭证交由他人冒名使用，因此A选项属于违法违规行为，其余选项均为合规行为。4.D解析：条例第二十八条规定，医疗保障行政部门可以冻结涉案资金，不能冻结单位银行账户所有资金，只有司法机关才有权力冻结所有账户，因此D选项属于医保行政部门不能采取的措施，符合题意。5.A解析：结合《行政处罚法》和最新医保监管柔性执法要求，对于首次违法危害后果轻微并及时改正的骗保行为，依法不予行政处罚，因此本题选A。6.B解析：条例第十一条明确要求，定点医药机构应当健全医疗保障基金使用管理考核评价体系，因此本题选B。7.B解析：条例第四十一条规定，参保人员骗取医保基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，因此本题选B。8.A解析：条例第二十二条规定，医疗保障经办机构应当定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督，因此本题选A。9.D解析：按照诊疗规范收治符合住院指征的患者属于合规行为，其余选项均为骗保行为，因此本题选D。10.A解析：条例第四条规定，医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合，因此本题选A。11.A解析：根据《行政处罚法》和条例相关规定，当事人主动退回骗保所得、配合调查有立功表现的，应当从轻或者减轻行政处罚，因此本题选A。12.C解析：罚款属于行政处罚，只有医保行政部门可以作出，医保经办机构按照服务协议可以采取约谈、暂停拨付、解除协议等措施，不能作出罚款处罚，因此本题选C。13.B解析：条例第三十四条规定，对举报属实，为查处重大违法违规行为提供主要线索和证据的举报人，给予奖励，因此本题选物质奖励B。14.A解析：条例第四十条规定，定点医药机构骗取医保基金支出，造成重大损失的，由医疗保障行政部门责令停业整顿，吊销执业证书，对直接责任人员处2万元以上10万元以下罚款，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，因此A选项正确，其余选项错误。15.A解析：智能监控主要用于筛查异常线索，不能作为行政处罚唯一证据、也不是绩效考核和信用评级的直接依据，仅作为线索来源，因此本题选A。二、多项选择题参考答案1.ABCD解析：条例第十二条规定，定点医药机构应当执行实名就医购药规定，核验医保凭证，按照诊疗规范提供合理必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，四个选项全部正确。2.ABD解析：C选项属于合规行为，ABD三个选项均属于违法违规行为，因此选ABD。3.ABCD解析：医疗保障行政部门的监督检查工作，应当接受纪检监察、上级部门、社会公众和新闻媒体的监督，四个选项全部正确。4.ABCD解析：条例第十七条明确禁止参保人员实施上述四类行为，全部都属于违规行为，因此四个选项全选。5.ABC解析：对于违规情节不严重的不需要永久取消定点资格，只有情节特别严重才会取消，D选项表述错误，ABC正确。6.ABCD解析：条例第二十一条明确规定了医疗保障经办机构的上述四项职责，全部正确，四个选项全选。7.ABCD解析：条例第三十条规定，上述四类费用均不属于医疗保障基金支付范围，全部正确，四个选项全选。8.ABD解析：C选项属于DRG/DIP付费下的合规行为，其余三个选项都是违反监管规定的行为，因此选ABD。9.ABC解析：条例第四十一条规定，个人骗取医保基金的，责令退回，处二倍以上五倍以下罚款，情节严重的暂停三个月以上十二个月以下医疗保障待遇，没有停发养老金的规定，因此D错误，ABC正确。10.AB解析：CD属于被检查单位应当配合的合规行为，AB属于违规阻挠检查的行为，因此选AB。三、判断题参考答案1.（×）解析：条例第十二条明确规定，定点医药机构应当按照规定向参保人员提供医疗费用明细清单，因此本题说法错误。2.（√）解析：条例没有禁止急诊手工报销，符合规定的急诊费用可以报销，本题说法正确。3.（√）解析：条例第二十九条明确规定，医保行政部门工作人员应当对监督检查中知悉的商业秘密、个人隐私保密，本题说法正确。4.（×）解析：定点医药机构即使没有骗保，也可能存在其他违规行为，比如不合理收费、不核验凭证等，需要承担相应责任，本题说法错误。5.（√）解析：条例第三十四条明确规定，举报人的信息依法受到保护，本题说法正确。6.（√）解析：条例第二十四条规定，医疗保障经办机构可以根据服务协议或者工作需要，购买第三方服务，委托第三方机构开展相关工作，本题说法正确。7.（√）解析：条例第十三条规定，定点医药机构的收费系统应当和医保信息系统联网对接，按照要求传输数据，保证数据真实准确完整，本题说法正确。8.（×）解析：该行为属于诱导虚假住院，骗取医保基金，属于骗保行为，应当依法处罚，本题说法错误。9.（√）解析：条例第四十四条规定，违反本条例规定，骗保等违法行为记入信用记录，依照国家有关规定实施惩戒，本题说法正确。10.（√）解析：条例第七条明确规定，医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用，本题说法正确。四、案例分析题参考答案案例一：（1）该医院的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》中定点医药机构基金使用管理的多项禁止性规定，具体包括：一是违反了不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的规定，通过串换自费耗材套取基金；二是违反了不得诱导不符合住院指征的患者住院，不得挂床住院、分解住院的规定，通过虚假住院套取基金；三是违反了不得虚构医药服务项目、虚记费用、伪造医疗记录的规定，通过虚开检查骗取医保基金；四是违反了定点医药机构作为基金使用责任主体，应当建立健全内部管理制度、合规使用基金的法定义务。（2）根据条例第四十条的规定，结合本案从轻情节，医保行政部门应当作出如下处理：第一，责令该医院退回全部骗取