2026年危重患者护理考题附答案

2026年危重患者护理考题附答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.患者男性，65岁，因“急性广泛前壁心肌梗死”收入CCU，入院2小时后突发意识丧失，心电监护显示室颤。此时护士应立即采取的首要措施是：A.静脉推注胺碘酮150mgB.实施非同步电除颤（200J）C.胸外心脏按压（100-120次/分）D.开放气道并给予人工呼吸答案：B解析：室颤是心脏骤停的常见类型，非同步电除颤是终止室颤的最有效方法，应在识别后立即进行（2025年AHA心肺复苏指南强调“尽早除颤”原则）。2.某ARDS患者行机械通气治疗，设置模式为容量控制通气（VCV），潮气量6ml/kg，呼吸频率20次/分，PEEP10cmH₂O。监测血气示pH7.30，PaCO₂50mmHg，PaO₂65mmHg（FiO₂0.6）。此时最合理的调整措施是：A.增加潮气量至8ml/kg以降低PaCO₂B.提高FiO₂至0.7并观察氧合变化C.维持当前参数，加用碳酸氢钠纠正酸中毒D.改为压力控制通气（PCV）并优化PEEP滴定答案：D解析：ARDS患者需严格限制潮气量（4-8ml/kg），当前pH7.30为允许性高碳酸血症范围（pH≥7.25可暂不纠酸）。PaO₂/FiO₂=108mmHg（中重度ARDS），需通过PEEP滴定（如静态压力-容积曲线或床旁超声）寻找最佳PEEP，改善氧合同时避免肺泡过度膨胀。3.重症胰腺炎患者出现腹腔间隔室综合征（ACS），腹腔内压（IAP）持续≥20mmHg（伴器官功能障碍）。此时优先的护理干预是：A.快速静脉补液维持MAP≥65mmHgB.放置鼻空肠管行肠内营养支持C.协助医生行腹腔减压手术准备D.每2小时监测膀胱压并记录答案：C解析：ACS确诊后（IAP≥20mmHg伴器官功能障碍），需立即准备腹腔减压术（如开腹或穿刺引流），否则持续高腹压会导致多器官功能衰竭（2025年国际腹腔高压与ACS共识）。4.患者女性，40岁，因“脑出血破入脑室”行脑室引流术后3天，体温39.5℃，脑脊液白细胞计数1200×10⁶/L（多核85%），糖1.8mmol/L（同期血糖6.2mmol/L）。最可能的诊断是：A.中枢性高热B.细菌性脑室炎C.病毒性脑膜炎D.吸收热答案：B解析：脑室引流术后发热，脑脊液白细胞显著升高（以多核为主），糖含量降低（＜2.2mmol/L或低于血糖的50%），符合细菌性脑室炎诊断标准（2025年神经外科感染指南）。5.脓毒症休克患者经初始液体复苏（30ml/kg晶体液）后，MAP60mmHg，CVP12mmHg，乳酸4.2mmol/L，尿量0.3ml/(kg·h)。此时应优先使用的血管活性药物是：A.去甲肾上腺素（目标MAP65-70mmHg）B.多巴胺（小剂量改善肾灌注）C.肾上腺素（增加心输出量）D.血管加压素（0.03U/min联合去甲肾上腺素）答案：A解析：脓毒症休克液体复苏后仍低血压（MAP＜65mmHg），首选去甲肾上腺素（2025年SSC指南）。CVP12mmHg提示容量已足够，无需继续大量补液；多巴胺因增加心律失常风险已不推荐作为首选。6.机械通气患者行气囊上滞留物吸引时，错误的操作是：A.吸引前将气囊压力调至25-30cmH₂OB.使用可冲洗式气管导管C.吸引时保持患者头高位（30-45°）D.每4小时常规吸引1次答案：A解析：气囊上滞留物吸引时，应先将气囊充分充气（压力≥25cmH₂O），防止吸引过程中分泌物漏入下呼吸道；吸引后可调整至理想压力（20-25cmH₂O）。7.患者因“有机磷农药中毒”急诊入院，胆碱酯酶活性15%，昏迷，瞳孔针尖样，口吐白沫，双肺满布湿啰音。首要的急救措施是：A.静脉注射阿托品2mgB.清水彻底洗胃（经口或鼻胃管）C.气管插管行机械通气D.静脉滴注解磷定1.0g答案：C解析：有机磷中毒患者出现昏迷、呼吸抑制（双肺湿啰音提示肺水肿），首要任务是确保气道通畅和有效通气，需立即气管插管（2025年急性中毒救治指南强调“先救命后解毒”）。8.颅内压（ICP）监测患者出现ICP28mmHg，脑灌注压（CPP）55mmHg（MAP83mmHg）。此时应优先采取的措施是：A.静脉快速输注20%甘露醇125mlB.抬高床头至30°并保持颈部中立位C.给予丙泊酚镇静（目标RASS-2~-3分）D.过度通气（维持PaCO₂30-35mmHg）答案：B解析：ICP增高时，首先应优化体位（头高位30°，避免颈部扭曲）以促进静脉回流；甘露醇适用于ICP≥20mmHg且CPP≥60mmHg时（当前CPP55mmHg偏低，需先提升MAP再降ICP）；过度通气仅用于急性脑疝等紧急情况（可导致脑缺血）。9.糖尿病酮症酸中毒（DKA）患者经补液、胰岛素治疗后，血钾由入院时3.0mmol/L升至5.5mmol/L。最可能的原因是：A.胰岛素剂量不足B.补钾过多C.酸中毒纠正后钾离子向细胞内转移D.肾功能恶化导致排钾减少答案：D解析：DKA治疗初期因脱水、酸中毒，血钾可能正常或升高，但体内总钾缺失。若治疗后血钾反升，需警惕肾功能不全（尿量＜0.5ml/(kg·h)时补钾需谨慎）。10.患者行CRRT治疗（持续静脉-静脉血液滤过），血流量200ml/min，置换液流量3000ml/h（前稀释）。治疗2小时后，护士发现滤器颜色变深，跨膜压（TMP）由初始25mmHg升至50mmHg。最可能的原因是：A.置换液温度过低（35℃）B.抗凝剂剂量不足C.血流量不足（实际180ml/min）D.滤器膜生物相容性差答案：B解析：滤器颜色变深、TMP进行性升高提示凝血，常见原因为抗凝不足（如普通肝素剂量过低或枸橼酸抗凝时钙浓度未调整）。11.患者因“张力性气胸”急诊行胸腔闭式引流，术后3小时引流瓶中出现大量鲜红色血液（＞200ml/h），血压85/50mmHg，心率125次/分。此时护士应立即：A.加快静脉补液速度（晶体+胶体）B.通知医生并准备剖胸探查C.夹闭引流管观察是否继续出血D.静脉注射止血药物（如氨甲环酸）答案：B解析：胸腔闭式引流后持续出血＞200ml/h（或4小时＞800ml）提示进行性血胸，需紧急手术止血（2025年创伤救治指南）。12.昏迷患者经口气管插管后，口腔护理时错误的操作是：A.使用软毛牙刷清洁牙齿及牙龈B.棉球湿度以不滴水为宜（拧至半干）C.操作前后评估气管插管深度（距门齿22-24cm）D.每12小时更换牙垫位置答案：D解析：气管插管患者应每2小时检查并更换牙垫位置（避免单侧压迫导致口腔黏膜损伤），而非12小时。13.患者行ECMO支持（V-A模式），监测ACT（活化凝血时间）200秒（目标180-220秒），股动脉置管处渗血明显。此时应：A.增加普通肝素输注剂量B.静脉注射鱼精蛋白中和部分肝素C.局部加压包扎并观察D.降低血流量至3L/min答案：C解析：ACT在目标范围内（200秒），渗血多为局部因素（如穿刺点未完全闭合），应先局部加压；鱼精蛋白会增加血栓风险，仅在ACT过高（＞250秒）或严重出血时使用。14.重症患者肠内营养（EN）支持时，预防误吸的关键措施是：A.每4小时检查胃残余量（GRV）B.使用促胃肠动力药（如红霉素）C.保持床头抬高≥30°D.选择鼻空肠管替代鼻胃管答案：C解析：多项研究证实，床头抬高≥30°是预防EN相关误吸的最有效措施（2025年ASPEN肠内营养指南）；GRV监测（＞500ml提示胃潴留）为辅助手段，并非关键。15.患者因“心跳骤停复苏后”收入ICU，体温35.5℃，GCS评分5分（E1V1M3）。此时亚低温治疗的目标体温及持续时间应为：A.32-34℃，维持24小时B.34-36℃，维持48小时C.30-32℃，维持12小时D.36-37℃，维持72小时答案：A解析：复苏后昏迷患者（GCS≤8分）推荐目标温度管理（TTM）32-34℃，维持24小时（2025年AHA复苏后护理指南）。二、案例分析题（共70分）案例1（25分）患者男性，48岁，体重70kg，因“车祸致多发伤”急诊入院。查体：BP75/40mmHg，HR135次/分，R30次/分（浅快），SpO₂88%（面罩吸氧10L/min），神志模糊，左季肋部皮肤挫伤，腹部膨隆，压痛（+），左大腿畸形肿胀。辅助检查：Hb85g/L，乳酸6.2mmol/L，腹穿抽出不凝血。问题1：该患者的初步诊断是什么？（5分）答案：多发伤（腹部闭合性损伤伴腹腔内出血、左股骨骨折）、创伤性休克（失血性休克）、低氧血症。问题2：护士在急救阶段应优先实施的护理措施有哪些？（8分）答案：①快速建立2条以上大静脉通路（如中心静脉或16G以上外周静脉），进行液体复苏（初始30ml/kg晶体液，约2100ml）；②紧急配血并输注红细胞（目标Hb≥70g/L）；③保持气道通畅，评估是否需要气管插管（SpO₂88%提示氧合不足，需行气管插管机械通气）；④监测生命体征（每5分钟记录BP、HR、R、SpO₂）及尿量（留置导尿，目标≥0.5ml/(kg·h)）；⑤制动左大腿（使用夹板固定）；⑥保暖（避免低体温加重凝血障碍）。问题3：液体复苏过程中，如何判断患者是否存在“创伤性凝血病”？（6分）答案：①临床表现：穿刺点、伤口渗血不止，无明显活动性出血但Hb持续下降；②实验室指标：PT/APTT延长（＞1.5倍正常上限），纤维蛋白原＜1.5g/L，血小板＜100×10⁹/L；③床旁检测：血栓弹力图（TEG）显示R时间延长（＞8分钟）、K时间延长、MA值降低。问题4：患者经补液、输血后BP90/60mmHg，HR110次/分，乳酸4.5mmol/L，此时是否需继续积极补液？为什么？（6分）答案：需限制补液（“延迟复苏”策略）。患者存在活动性腹腔出血（腹穿不凝血），大量补液会增加血压、稀释凝血因子，加重出血。应在控制出血（如急诊剖腹探查）前维持MAP60-70mmHg即可，避免过度复苏。案例2（25分）患者女性，60岁，COPD病史10年，因“发热、咳嗽、咳痰加重伴气促3天”入院。查体：T39.2℃，BP105/65mmHg，HR115次/分，R32次/分，SpO₂82%（鼻导管2L/min），神志恍惚，球结膜水肿，双肺可闻及大量湿啰音及哮鸣音。血气分析：pH7.28，PaCO₂75mmHg，PaO₂50mmHg，HCO₃⁻30mmol/L。问题1：该患者的血气分析提示何种类型的酸碱失衡？判断依据是什么？（5分）答案：Ⅱ型呼吸衰竭合并呼吸性酸中毒（失代偿）。依据：PaO₂＜60mmHg（Ⅰ型呼衰标准为PaO₂＜60mmHg且PaCO₂正常或降低，Ⅱ型为PaO₂＜60mmHg且PaCO₂＞50mmHg）；pH7.28＜7.35（失代偿），PaCO₂75mmHg＞45mmHg（呼吸性酸中毒）。问题2：患者出现神志恍惚的主要原因是什么？护理上应重点观察哪些指标？（8分）答案：主要原因是CO₂潴留导致的肺性脑病（高碳酸血症抑制中枢神经系统）。护理观察重点：①意识状态（GCS评分）；②呼吸频率、节律及深度（是否出现潮式呼吸、叹息样呼吸）；③血气分析动态变化（尤其PaCO₂、pH）；④球结膜水肿程度（反映颅内压变化）；⑤电解质（警惕低钾、低氯导致代谢性碱中毒）。问题3：医生决定行无创正压通气（NPPV），护士需做哪些准备及观察？（7分）答案：准备：①选择合适面罩（鼻罩或口鼻罩，确保密闭性）；②调节呼吸机参数（初始IPAP8-10cmH₂O，EPAP3-5cmH₂O，逐渐增加IPAP至12-16cmH₂O，目标SpO₂90-95%，PaCO₂下降≥10mmHg或pH≥7.35）；③检查呼吸机管路是否漏气；④解释操作目的，取得患者配合（神志恍惚者需家属知情同意）。观察：①呼吸频率是否下降（30次/分→25次/分以下）；②SpO₂是否提升（82%→90%以上）；③患者是否出现腹胀（避免吞气过多）；④面罩压迫处皮肤是否破损；⑤意识状态是否改善（若30分钟无好转，需转为有创通气）。问题4：患者治疗2小时后，出现烦躁不安、大汗、SpO₂85%（NPPV下），PaCO₂80mmHg，pH7.25。此时应采取的措施是什么？（5分）答案：立即转为有创机械通气（气管插管）。NPPV失败的指征包括：意识状态恶化、呼吸频率无下降（＞35次/分）、PaCO₂无改善或升高、SpO₂持续＜90%（2025年COPD急性加重指南）。案例3（20分）患者男性，75岁，因“突发意识障碍2小时”入院，诊断为“右侧基底节区脑出血（出血量约40ml）”，急诊行“钻孔引流术”，术后转入ICU。查体：GCS评分7分（E2V2M3），ICP25mmHg，CPP68mmHg（MAP93mmHg），双侧瞳孔不等大（左3mm，右4mm），对光反射迟钝，留置脑室引流管（引流袋高度距外耳道15cm），引流出淡红色脑脊液50ml/小时。问题1：患者ICP增高的可能原因有哪些？