2026年第一季度手卫生调查及持续改进记录

2026年第一季度手卫生调查及持续改进记录一、引言二、调查对象与方法（一）调查对象本次调查覆盖全院各临床科室、医技科室及部分行政后勤部门，包括医生、护士、实习生、进修人员、保洁人员及其他相关工作人员。（二）调查方法1.直接观察法：由经过统一培训的感控专职人员及科室感控小组骨干，采用不记名方式，在不同时段（包括工作日、周末及不同班次）对各区域工作人员的手卫生执行情况进行现场观察。观察依据为WHO推荐的“手卫生五个时刻”（即接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者血液/体液后、接触患者后、接触患者周围环境后）。2.问卷调查法：设计结构化问卷，内容涵盖手卫生知识认知、手卫生重要性认知、手卫生设施满意度、手卫生执行障碍等方面，在部分科室进行抽样发放与回收。3.手卫生产品消耗量回顾：调取第一季度各科室手消毒剂、肥皂等手卫生产品的领用记录，作为手卫生依从性的间接参考指标。（三）评价指标1.手卫生依从率：实际执行手卫生次数/应执行手卫生次数×100%。2.手卫生方法正确率：正确执行“六步洗手法”或规范使用速干手消毒剂的次数/实际执行手卫生次数×100%。3.手卫生知识知晓率：问卷中回答正确的题目数/总题目数×100%。三、调查结果与分析（一）总体手卫生依从率本季度共观察手卫生时机若干人次，实际执行手卫生若干人次，总体手卫生依从率为中等偏上水平，但距设定的目标值仍有一定差距。与上一季度相比，依从率略有波动，无显著提升。（二）不同科室/部门依从率比较1.临床科室：ICU、手术室等重点部门手卫生依从率相对较高，普通病房及门诊科室依从率相对偏低。2.医技科室：检验科、放射科等科室依从率表现不一，与患者直接接触频率较高的岗位依从性相对较好。3.行政后勤：保洁人员在接触患者环境后及处理医疗废物前后的手卫生依从率有待提高。（三）不同岗位人员依从率比较护士群体的手卫生依从率普遍高于医生群体，实习生及进修人员在带教老师监督下依从性较好，但独立工作时依从性有所下降。（四）不同手卫生指征依从率比较“接触患者血液/体液后”及“接触患者后”这两个指征的依从率相对较高；而“接触患者前”和“清洁/无菌操作前”的依从率则成为薄弱环节，存在较大改进空间。（五）手卫生方法正确性在实际执行手卫生的操作中，“六步洗手法”的完整执行率不足，部分人员存在步骤遗漏、揉搓时间不足等问题。速干手消毒剂的使用剂量和揉搓时间也有待规范。（六）手卫生知识与认知问卷调查显示，大部分工作人员对“手卫生能有效预防感染”这一重要性有较高认知，但对具体手卫生指征的记忆和理解仍有模糊之处，尤其在“接触患者周围环境后”这一指征的判断上准确率较低。（七）手卫生设施与产品满意度多数科室对现有手卫生设施（如洗手池、干手设施、手消毒剂放置位置）的便捷性表示基本满意，但部分区域存在手消毒剂配备不足、更换不及时或洗手池位置不便等问题。少数人员反映部分手消毒剂对皮肤有一定刺激性。四、主要存在问题与原因分析（一）认知与重视程度不足部分工作人员仍将手卫生视为“额外负担”，未能充分认识到其在感染防控中的核心地位，尤其在工作繁忙或紧急情况下，容易忽视手卫生操作。（二）工作流程繁忙与时间压力临床工作节奏快，患者周转量大，使得部分医护人员在连续操作中难以保证每次都严格执行手卫生。（三）手卫生设施与产品因素个别区域手卫生设施布局不够合理，或手消毒剂、肥皂等产品供应不及时，影响了手卫生的便捷性和依从性。部分产品的肤感问题也可能降低使用意愿。（四）监督与反馈机制虽然有日常监督，但持续性和力度仍有欠缺，反馈不够及时和个性化，未能形成有效的激励与约束机制。（五）个人习惯与皮肤因素部分人员已形成不良操作习惯，难以短期改变。长期频繁手卫生可能导致皮肤干燥、粗糙，甚至皮炎，也在一定程度上影响了依从性。五、持续改进措施与计划针对本次调查发现的问题，为进一步提升我院手卫生水平，特制定以下持续改进措施：（一）强化培训与教育，提升认知水平1.针对性培训：针对不同科室、不同岗位的薄弱环节，开展小范围、高频次的专项培训，重点强化“手卫生五个时刻”的识别与记忆。2.案例教育：收集院内或国内外手卫生相关的感染案例，进行警示教育，增强工作人员的紧迫感和责任感。3.新员工培训：将手卫生知识与技能操作作为新员工入职培训的必修内容，并进行考核，合格后方可上岗。（二）优化手卫生设施与产品供应1.设施布局调整：对现有手卫生设施进行评估，在工作量大、人员流动频繁的区域增设或调整洗手池、手消毒剂dispenser的位置，确保触手可及。2.产品选择与评估：定期收集员工对现有手卫生产品的反馈，试用并引进肤感更佳、刺激性更小的手消毒剂和肥皂，提高使用舒适度。确保产品持续供应，避免出现断供。（三）强化监督、反馈与激励机制1.常态化监督：感控科联合科室感控小组，加大日常巡查力度，采用定期与不定期、明察与暗访相结合的方式进行监督。2.即时反馈与指导：观察员在发现手卫生不规范行为时，应进行现场、非惩罚性的反馈与指导，帮助其纠正。3.数据公开与分析：定期在院内公示各科室手卫生依从率数据，进行横向比较和趋势分析，对表现优异的科室和个人予以表扬和适当奖励，对持续不达标的科室进行重点帮扶。（四）营造手卫生文化氛围1.领导带头示范：院领导及科室主任、护士长应率先垂范，带头执行手卫生，发挥榜样作用。2.多形式宣传：利用宣传栏、内部通讯、微信公众号等多种渠道，普及手卫生知识，宣传手卫生先进事迹，营造“人人重视手卫生，人人践行手卫生”的良好氛围。3.设立“手卫生促进员”：在各科室选拔热心、负责的医护人员担任手卫生促进员，协助开展手卫生宣传、监督和指导工作。（五）关注皮肤健康1.提供皮肤保护用品：为频繁进行手卫生的工作人员提供护手霜等皮肤保护用品，减轻皮肤损伤。2.健康教育：指导员工正确护理手部皮肤，减少因皮肤问题导致的手卫生依从性下降。六、总结与展望2026年第一季度的手卫生调查为我们清晰地呈现了当前工作的成效与不足。手卫生的持续改进是一项长期而艰巨的任务，不可能一蹴而就。我们将以本次调查为新的起