2026年病历书写规范考试题及答案

2026年病历书写规范考试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分）1.根据2026年修订版《医疗机构病历管理规定》，门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（）年A.15B.20C.30D.永久答案：C解析：2026版规范将门急诊机构保管病历保存年限从原15年调整为30年，住院病历保存期仍为永久。2.入院记录需在患者入院后（）小时内完成，其中首次病程记录需在入院后（）小时内完成A.24；8B.12；8C.24；6D.12；6答案：A3.患者因“突发胸痛3小时”入院，既往有高血压病史10年，2型糖尿病病史5年，入院诊断中首要诊断应排列为（）A.原发性高血压3级（很高危）B.2型糖尿病C.急性ST段抬高型心肌梗死D.胸痛待查答案：C解析：首要诊断需选择对患者健康危害最大、本次住院主要治疗的疾病，急性心梗为本次就诊核心病因。4.手术记录需由术者在术后（）小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，必须有（）签名确认A.12；术者B.24；术者C.12；科主任D.24；科主任答案：B5.下列关于知情同意书签署的要求，错误的是（）A.患者具备完全民事行为能力时，应当由患者本人签署B.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签署C.因抢救生命垂危患者无法取得患者或近亲属意见的，经医疗机构负责人或授权负责人批准后可立即实施医疗措施，无需记录相关情况D.近亲属签署知情同意书时，需同时标注近亲属与患者的关系及联系电话答案：C解析：该类抢救场景需在病历中详细记录救治过程、医疗机构负责人审批意见、近亲属联系过程等内容，留存可溯源证据。6.病程记录中对病危患者应当根据病情变化随时书写，至少每天（）次；对病重患者至少（）天记录1次病程A.1；1B.2；2C.1；2D.2；1答案：C7.下列哪项不属于2026版规范明确要求纳入电子病历必填项的内容（）A.患者有效身份证件号码B.患者医保类型及参保地C.患者直系亲属所有病史D.患者过敏史及药物不良反应史答案：C解析：直系亲属病史仅需记录与患者疾病相关的遗传、家族聚集性病史，无需所有病史内容。8.出院记录需在患者出院后（）小时内完成，死亡记录需在患者死亡后（）小时内完成A.24；24B.24；12C.12；24D.12；12答案：A9.患者住院期间的辅助检查结果回报后，需在（）小时内粘贴或系统关联至病历中，并由经治医师在（）小时内完成结果判读记录A.12；24B.24；24C.12；12D.24；48答案：B10.关于病历修改的要求，下列说法正确的是（）A.电子病历修改时可直接覆盖原记录，无需留存修改痕迹B.纸质病历书写错误时可采用刮、粘、涂等方式掩盖原有字迹C.上级医师修改下级医师书写的病历时，需注明修改日期并签名D.病历完成归档后，任何人员不得对病历内容进行任何补充答案：C11.死亡病例讨论记录需在患者死亡后（）内完成，其中存在医疗纠纷风险的病例需在（）内完成讨论A.1周；72小时B.2周；72小时C.1周；48小时D.2周；48小时答案：A12.医嘱下达“即刻执行（st）”的临时医嘱，需在医嘱开出后（）分钟内执行并记录执行时间、执行者签名A.15B.30C.45D.60答案：B13.下列关于会诊记录的要求，错误的是（）A.常规会诊需在会诊申请发出后48小时内完成B.急会诊需在会诊申请发出后10分钟内到位C.会诊记录内容需包含会诊医师所在科室、职称、会诊意见D.邀请院外专家会诊时，无需将会诊邀请函、专家资质证明存入病历答案：D解析：院外会诊需将邀请函、专家资质、会诊意见、费用告知书等材料完整归入病历。14.有创诊疗操作记录需在操作完成后（）小时内即时书写，内容不包含以下哪项（）A.操作目的、操作过程B.患者术中生命体征、操作后注意事项C.操作者及配合者姓名D.患者本次住院的总费用预估答案：D15.患者对自身病情、诊疗方案存在异议拒绝配合治疗时，病历记录中哪项内容不是必须记录的（）A.医师已向患者充分告知拒绝治疗的风险及替代方案B.患者明确表示拒绝的具体内容C.患者拒绝时的在场见证人（非医务人员）的身份证复印件D.经治医师与患者的沟通时间、沟通内容要点答案：C解析：需记录在场见证人姓名及联系方式，无强制要求留存身份证复印件。16.2026版规范明确，产科病历中新生儿出生记录需在新生儿出生后（）小时内完成，需留存新生儿（）相关标识记录A.24；脚印及母亲指印B.12；脚印C.24；父亲指印D.12；母亲指印答案：A17.关于护理记录的书写要求，下列说法错误的是（）A.护理记录需客观、真实，不得加入护士主观猜测内容B.危重患者护理记录需每小时记录生命体征及病情变化C.体温单上患者的出入量需与医嘱、病程记录保持一致D.患者外出未归时，护理记录可直接补写患者外出期间的生命体征为正常答案：D18.电子病历系统设置的归档时间为患者出院后（）个工作日，归档后的电子病历如需修改需提交（）审批A.3；科主任及医务管理部门B.7；科主任C.3；护士长D.7；医务管理部门答案：A19.下列主诉书写规范的是（）A.发现高血压3年，加重1周B.冠心病2年，胸痛发作C.咳嗽、咳痰伴发热，可能是肺炎D.浑身不舒服好几天答案：A解析：主诉需明确症状/体征、持续时间，简明扼要，不直接使用诊断名词或不确定表述。20.首次病程记录中必须包含的核心内容是（）A.病例特点、拟诊讨论、诊疗计划B.患者全部既往病史的详细回顾C.患者住院期间的费用预交情况D.科室所有医师的查房意见汇总答案：A二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分，多选、少选、错选均不得分）1.2026年病历书写应当遵循的基本原则包含（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整F.规范答案：ABCDEF2.下列哪些人员具备合法的病历书写资质（）A.经注册在本医疗机构的执业医师B.经注册在本医疗机构的执业护士C.试用期医学毕业生书写的病历，需经本医疗机构注册执业医师审阅签名后方可生效D.未取得执业资质的规培学员可独立书写入院记录无需审阅E.医疗机构聘用的保洁人员可协助记录患者病情变化答案：ABC3.下列属于病程记录范畴的内容有（）A.上级医师查房记录B.疑难病例讨论记录C.转科记录D.交接班记录E.抢救记录答案：ABCDE4.知情同意书签署时，需向患方明确告知的内容包含（）A.患者当前的病情诊断B.拟实施的诊疗方案、操作风险C.替代诊疗方案的优缺点及风险D.诊疗过程中可能产生的费用及医保报销比例提示E.不接受诊疗方案可能出现的不良后果答案：ABCDE5.抢救记录需准确记录的内容包含（）A.患者病情变化开始的时间、抢救启动时间B.抢救措施实施的具体时间点（如气管插管时间、除颤时间、给药时间）C.参加抢救的医务人员姓名、职称D.抢救过程中患者的生命体征变化E.抢救成功或终止抢救的时间、宣告死亡的时间答案：ABCDE6.下列关于电子病历管理的要求，符合2026版规范的有（）A.电子病历需设置操作权限，不同岗位医务人员对应不同病历查阅、修改权限B.电子病历需实时备份，备份数据保存时间与纸质病历保存要求一致C.电子病历的修改需全程留痕，记录修改人、修改时间、修改前后内容对照D.电子病历打印后需由相应医务人员手写签名确认，打印的纸质病历与电子病历内容必须完全一致E.患者或其代理人申请复印电子病历时，医疗机构可直接提供可编辑的电子版文档答案：ABCD解析：提供给患方的电子病历需为不可修改的PDF格式并加盖医疗机构病历证明专用章，不得提供可编辑版本。7.入院记录中既往史部分需要记录的内容包含（）A.既往一般健康状况、疾病史B.传染病史C.预防接种史D.手术外伤史、输血史E.食物、药物过敏史答案：ABCDE8.下列哪些情形属于病历书写严重违规行为，将按照《医疗纠纷预防和处理条例》对应条款给予行政处罚（）A.未在规定时限内完成病历书写，逾期超过24小时且无正当理由B.伪造、篡改、销毁病历资料C.病历记录内容存在多处错别字但不影响核心含义理解D.隐匿、拒绝提供病历资料E.未按规定签署知情同意书，造成患者损害后果答案：ABDE9.手术安全核查记录需在（）三个时间节点完成，由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核对签名A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.手术缝合皮肤后E.患者送入病房前答案：ABC10.出院记录中必须包含的内容有（）A.患者入院时间、出院时间、住院天数B.入院诊断、出院诊断、入院时主要症状体征C.住院期间的主要诊疗经过、重要辅助检查结果D.出院时患者的病情恢复情况、出院带药情况E.出院后注意事项、随访要求、复诊时间答案：ABCDE三、判断题（共10题，每题1分，总计10分，正确填“√”，错误填“×”）1.病历书写过程中出现错字时，电子病历可通过痕迹保留功能标注错字后修改，纸质病历应用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹。（√）2.患者入院不足24小时即出院或死亡的，可以仅书写24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录，无需书写完整入院记录。（√）3.医嘱内容下达应当准确、清楚，每项医嘱需包含一个或多个诊疗项目，注明下达时间具体到分钟。（×）解析：每项医嘱只能包含一个诊疗项目，避免执行歧义。4.患者住院期间进行的所有辅助检查报告，都需标注患者姓名、住院号、检查日期，无标识的检查报告不得归入病历。（√）5.实习医师、试用期医师书写的病程记录，无需上级医师审核签名即可生效。（×）6.对需取得患者书面同意方可开展的医疗活动，患者因病无法签字时，可由其授权的人员签字；为抢救患者在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。（√）7.日常病程记录只能由经治医师书写，上级医师不得代为书写或修改。（×）解析：上级医师可修改下级医师书写的病历并签名确认，也可直接书写查房记录等病程内容。8.转科记录需由转出科室经治医师书写，接收科室无需书写接收记录，直接接续诊疗即可。（×）解析：接收科室需在患者转入后24小时内书写转入记录。9.病历中涉及患者隐私的内容，医疗机构及医务人员有保密义务，不得擅自泄露。（√）10.患者出院后，经治医师发现患者住院期间某份检查结果未归入病历，可直接打开归档病历补充插入该报告，无需审批。（×）解析：归档后病历补充内容需提交申请，经医务部门审批后按规范补充，记录补充时间及补充人信息。四、填空题（共10空，每空1分，总计10分）1.2026版《病历书写基本规范》明确，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和______。答案：住院病历2.主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及______，一般不超过20个字。答案：持续时间3.三级医师查房记录中，主任医师（副主任医师）查房记录需每周至少记录______次，主治医师查房记录需每日至少记录1次（新入院患者3日内需有主治医师查房意见）。答案：14.术前小结需在患者手术前完成，内容包含术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、______、术前准备情况、术中注意事项等。答案：麻醉方式5.麻醉记录需由麻醉医师在术后即时完成，准确记录麻醉期间患者的生命体征、麻醉用药、______、术中出血量、输液输血量等核心信息。答案：麻醉深度6.死亡原因是指导致患者死亡的______疾病或损伤，需明确直接死因、根本死因、辅助死因等内容。答案：根本7.医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁______、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。答案：伪造8.患者申请复印或者复制病历资料时，需提供______等有效身份证明，委托代理人办理的还需提供代理人身份证明及授权委托书。答案：本人9.病历书写中使用的疾病诊断名称、手术操作名称应当符合______发布的疾病分类与代码、手术操作分类与代码规范。答案：国家卫生健康委10.疑难病例讨论记录需由______医师主持，相关医护人员参加，明确讨论意见及后续诊疗方案。答案：科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的五、简答题（共3题，每题6分，总计18分）1.请简述2026版规范中对首次病程记录的内容要求。答案：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，需在入院8小时内完成，核心内容包含三部分：（1）病例特点：应当在对患者病史、体格检查、辅助检查结果进行全面梳理归纳的基础上，提炼与本次疾病相关的阳性症状、体征及辅助检查结果，突出核心临床特点，避免照搬入院记录内容；（2）拟诊讨论：结合患者病例特点，明确初步诊断及诊断依据，对诊断不明确的需列出鉴别诊断要点，逐一分析支持点与不支持点，提出需进一步完善的检查方向；对合并的基础疾病、并发症需同步进行诊断分析；（3）诊疗计划：根据初步诊断结果，提出针对性的检查项目、治疗方案（包括药物治疗、手术治疗、护理级别、饮食要求、病情监测方案等），同时明确需要请相关科室会诊的计划、患者健康教育内容。2.请简述电子病历系统需满足的核心安全管理要求。答案：2026版规范针对电子病历安全提出6项核心要求：（1）身份认证要求：所有登录电子病历系统的医务人员需采用实名认证+双因素认证方式登录，严禁共享账号密码；（2）权限管控要求：按照医务人员岗位、职称设置分级权限，明确不同人员的病历查阅、书写、修改、打印权限，严禁越权操作；（3）痕迹留存要求：所有对电子病历的创建、修改、删除、查阅操作都需留存操作日志，记录操作人、操作时间、操作内容、IP地址等信息，日志保存时间与病历保存期限一致；（4）数据备份要求：采用本地备份+异地容灾备份方式，实现电子病历数据实时备份，定期开展备份数据恢复演练，确保数据不丢失；（5）内容一致性要求：电子病历打印的纸质版本需与系统内电子版本内容完全一致，纸质病历需由医务人员手写签名后归入病案室留存，归档后电子病历不得随意修改；（6）隐私保护要求：电子病历系统需对患者隐私信息进行加密存储，严禁违规导出、传输患者病历信息，对涉及传染病、精神疾病等特殊患者的病历设置额外查阅审批程序。3.请简述手术记录的核心书写内容要求。答案：手术记录是手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理情况的特殊记录，需在术后24小时内完成，核心内容包括：（1）一般项目：患者姓名、性别、年龄、住院号、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、麻醉医师姓名；（2）手术经过：明确患者术中体位、皮肤消毒方式、手术切口位置及长度、逐层进路的解剖结构，术中探查发现的病理改变情况，手术操作的核心步骤，术中出血量、输血量、输液量，术中使用的植入物名称、型号、植入位置，术中切除的标本名称、是否送病理检查；（3）术中特殊情况处理：如术中出现大出血、邻近组织损伤、患者生命体征波动等意外情况，需详细记录发生时间、处理措施、处理后患者转归情况；（4）术后处理：记录手术结束时患者的生命体征、留置引流管的位置及数量、伤口缝合情况、术后返回病房的注意事项。六、案例分析题（共2题，每题11分，总计22分）1.患者张某，男，68岁，因“突发意识障碍2小时”于2026年3月15日10:00急诊入院，入院诊断为急性脑出血、脑疝形成，入院时患者深昏迷，双侧瞳孔不等大，生命体征不稳定，需立即行开颅血肿清除术。患者家属赶到医院后因对手术风险存在顾虑，迟迟未签署手术知情同意书，经医师反复沟通后，家属最终于12:30签署同意书，手术于12:45开始，15:30手术结束返回ICU。术后第3天患者因多器官功能衰竭抢救无效死亡，家属提出病历异议：一是入院记录书写完成时间为3月16日08:30，距患者入院已超过22小时；二是手术记录由第一助手书写，术者未签名；三是抢救过程中医师未及时告知家属患者病情变化，病历中无沟通记录；四是入院时患者急诊头部CT结果未归入病历。请结合2026年病历书写规范，逐一分析该案例中存在的病历书写违规问题及整改要求。答案：该案例存在4项明确违规问题：（1）入院记录完成时限违规：规范要求入院记录需在患者入院后24小时内完成，该患者3月15日10:00入院，3月16日08:30完成记录距入院已22.5小时，未超过24小时法定时限，但结合患者急诊危重情况，入院记录完成时间存在延迟风险，需严格在24小时时限内尽早完成，对急诊危重患者需优先完成核心病历记录；（2）手术记录管理违规：规范明确手术记录原则上由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时必须经术者审核签名确认，该案例中手术记录仅由第一助手书写、术者未签名，不符合规范要求，需立即由术者对手术记录内容进行审核，确认内容无误后补签名，留存审核时间记录；（3）医患沟通记录缺失违规：规范要求对危重患者需及时向家属告知病情变化、诊疗风险、抢救措施等内容，每次沟通都需记录沟通时间、沟通对象、沟通内容、家属意见，并由沟通医师和家属签名确认，该案例中术后抢救阶段的医患沟通无记录，需由经治医师如实还原沟通过程，补记沟通记录并注明补记原因，同时取得家属对沟通内容的确认签名；（4）辅助检查结果归档违规：规范要求辅助检查结果回报后24小时内必须归入病历，患者入院时急诊CT为核心诊断依据，未及时归入属于病历不完整问题，需立即将CT报告关联归档至电子病历，由经治医师完成结果判读记录。2.某医疗机构在2026年第二季度病历质控检查中发现以下问题：①电子病历存在复制粘贴雷同现象，多名同病种患者的现病史、病程记录内容重合度达90%以上，甚至存在男性患者病历中出现“月经史正常”的错误记录；②部分病程记录仅开具检查医嘱，未记录开具检查的原因及检查结果回报后的判读分析；③3份归档病历存在医护