2026年病历书写规范试题及参考答案

2026年病历书写规范试题及参考答案一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分）1.依据2022年国家卫生健康委发布的《医疗机构病历管理规定（2022年版）》及2025年更新的《病历书写基本规范》配套实施细则，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成，最长完成时限不得超过（）A.接诊结束后2小时B.接诊结束后4小时C.接诊结束后6小时D.接诊结束后8小时答案：C解析：2025版细则明确门急诊病历即时完成，最长不得超过接诊后6小时，与既往“接诊时及时完成”的模糊要求相比，明确了刚性时限约束，避免病历延后补记导致的信息失真。2.住院病历中入院记录的书写完成时限要求是（）A.患者入院后6小时内B.患者入院后8小时内C.患者入院后12小时内D.患者入院后24小时内答案：D解析：入院记录需在患者入院24小时内完成，内容需涵盖患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等核心模块。3.下列关于抢救记录的书写要求，表述错误的是（）A.抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记B.记录内容需包含病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救人员姓名及专业技术职称C.若抢救过程中未能及时书写记录，补记时无需标注“补记”字样，直接按照抢救时序书写即可D.抢救时间的记录需精确到分钟答案：C解析：抢救记录补记时必须在记录开头明确标注“补记”字样，注明补记时间，记录抢救启动、关键操作、用药节点、抢救结局的时间需精确到分钟，补记内容需与护理记录、麻醉记录、监护设备数据保持一致。4.首次病程记录的完成时限是患者入院后（）A.4小时内B.8小时内C.12小时内D.24小时内答案：B解析：首次病程记录需在患者入院8小时内完成，必须包含病例特点、拟诊讨论（诊断依据、鉴别诊断）、初步诊疗计划三部分，其中鉴别诊断需至少涵盖3种与患者主诉相关的疑似疾病，不得仅罗列病名，需明确鉴别要点。5.病历书写中涉及数字使用时，下列写法正确的是（）A.患者发热叁天，体温最高38.9℃B.患者既往高血压病史十余年，规律服用氨氯地平5mgqdC.患者切口长度约7cm，引流出淡黄色液体约30mlD.患者住院天数为壹拾肆天，未发生院内感染答案：C解析：按照GB/T15835-2011《出版物上数字用法》及病历书写规范，公历世纪、年代、年、月、日、时刻、计量长度、容量、压力、温度等数值需使用阿拉伯数字；定型的词组、成语、惯用语及约数紧邻的表述（如“十余年”“三四天”）需使用汉字数字。6.患者有明确的药物过敏史，病历中应使用什么颜色的笔进行标识，并在过敏史栏详细注明（）A.蓝色B.黑色C.红色D.蓝黑色答案：C解析：按照2025版规范要求，患者药物、食物及接触物过敏史需使用红色笔在体温单、入院记录、床头卡、腕带、首次病程记录中醒目标识，明确标注过敏原名称、过敏反应表现，严禁使用“有过敏史”等模糊表述。7.下列关于知情同意书签署的要求，表述正确的是（）A.患者本人具备完全民事行为能力时，必须由患者本人签署知情同意书，不得授权他人代签B.患者因病无法签字时，可由其近亲属签字，无需签署授权委托书C.为抢救急危重症患者，在法定代理人或近亲属无法及时到场签署知情同意书的情况下，可由医疗机构负责人或授权负责人签字后实施救治D.知情同意书仅需医师签字确认即可生效，无需患者方签署时间答案：C解析：选项A错误，患者具备完全民事行为能力时，可自主签署知情同意书，也可出具授权委托书委托符合条件的人员代签；选项B错误，患者因病无法签字时，需由其授权的近亲属签字，无授权的紧急情况除外；选项D错误，知情同意书需患者方、医师共同签署姓名及时间，签署时间需精确到分钟。8.日常病程记录中，对病危患者的记录频率要求是（）A.每天至少记录1次，病情变化随时记录B.每2天至少记录1次C.每3天至少记录1次D.每周至少记录2次答案：A解析：病危患者需每日至少书写1次病程记录，病情波动、重要操作、用药调整时随时记录；病重患者每2天至少记录1次；病情稳定的慢性病患者每3天至少记录1次；恢复期患者每周至少记录2次。9.上级医师首次查房记录应当在患者入院后多少小时内完成（）A.12小时内B.24小时内C.48小时内D.72小时内答案：C解析：患者入院48小时内必须有主治医师及以上职称医师的首次查房记录，内容需包含对病例特点的补充、诊断的修正意见、鉴别诊断的补充分析、诊疗方案的调整指导等，不得仅记录“同意目前诊断治疗”等无实质内容的表述。10.手术记录应当在术后多长时间内完成（）A.术后6小时内B.术后12小时内C.术后24小时内D.术后48小时内答案：C解析：手术记录由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时必须有手术者签名确认，记录需在术后24小时内完成，内容需包含术前诊断、术中诊断、手术名称、手术方式、麻醉方式、手术简要经过、术中出现的情况及处理、标本送检情况等。11.出院记录的完成时限要求是（）A.患者出院后12小时内B.患者出院后24小时内C.患者出院后48小时内D.患者出院后72小时内答案：B解析：出院记录需在患者出院后24小时内完成，内容需包含入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、随访要求，其中出院医嘱需明确用药方案、复诊时间、饮食及活动指导。12.死亡记录的完成时限要求是患者死亡后（）A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内答案：C解析：死亡记录需在患者死亡后24小时内完成，内容需包含入院时间、死亡时间、入院情况、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断，死亡时间需精确到分钟。13.死亡病例讨论记录需在患者死亡后多长时间内完成（）A.3天内B.7天内C.10天内D.14天内答案：B解析：死亡病例讨论需在患者死亡后1周内完成，由科主任或副主任医师及以上职称人员主持，记录需包含讨论时间、地点、参加人员姓名及职称、发言人核心观点、讨论总结意见，重点梳理诊疗不足、改进措施。14.下列关于病历修改的要求，表述错误的是（）A.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨B.可采用刮、粘、涂等方法抹去原来的字迹，保证页面整洁C.修改时需注明修改时间、修改人签名D.不得采用刀刮、胶贴、化学试剂消褪等方式掩盖或去除原有字迹答案：B解析：病历修改严禁采用刮、粘、涂、消褪等方式破坏原有记录，需保持原始记录可追溯，双线划改后在错字旁标注正确内容，签署修改人姓名及修改时间，电子病历修改需保留历次修改痕迹、操作人及操作时间日志。15.门（急）诊病历的保管期限，自患者最后一次就诊之日起不少于（）A.5年B.10年C.15年D.30年答案：C解析：依据《医疗机构病历管理规定（2022年版）》，门（急）诊病历保管期限自最后一次就诊之日起不少于15年，住院病历保管期限自患者出院之日起不少于30年。16.电子病历系统设置的归档时间要求是患者出院后（）A.24小时内B.3个工作日内C.7个工作日内D.10个工作日内答案：B解析：电子病历需在患者出院后3个工作日内完成归档，归档后的电子病历不得随意修改，确需补记更正的需提交科室主任、医务部门审批，留存修改审批记录。17.下列哪项内容不需要在病程记录中即时记录（）A.患者新出现的胸痛、呼吸困难等症状变化B.调整抗菌药物使用方案C.患者家属提出的诊疗异议及沟通内容D.患者日常饮食情况，无特殊不适答案：D解析：日常病程记录需重点记录病情变化、诊疗操作、方案调整、医患沟通、辅助检查结果异常值的处理等内容，患者饮食、二便等一般情况无异常时可简要提及，无需专项即时记录。18.有创操作记录的完成时限是（）A.操作开始前B.操作结束后即刻C.操作结束后6小时内D.操作结束后24小时内答案：B解析：胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、中心静脉置管等有创操作，需在操作结束后即刻完成操作记录，内容包含操作指征、操作过程、患者耐受情况、标本送检情况、操作后注意事项。19.主治医师日常查房记录的频率要求是（）A.病危患者每日至少1次，病重患者每2日至少1次，病情稳定患者每周至少2次B.所有住院患者每周至少1次C.所有患者每3天至少1次D.仅在患者出现病情变化时查房记录答案：A解析：主治医师日常查房需覆盖所有管床患者，病危患者每日查房并记录，病重患者每2日至少1次，病情稳定患者每周至少2次查房记录，不得由住院医师代签查房意见。20.下列病历资料属于客观病历范畴的是（）A.上级医师查房记录B.病例讨论记录C.会诊记录D.手术及麻醉记录单答案：D解析：客观病历指记录患者症状、体征、辅助检查结果、诊疗操作过程等客观信息的资料，包括门诊病历、入院记录、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等；病程记录、查房记录、病例讨论记录、会诊意见等属于主观病历范畴。二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于入院记录必须包含的内容模块有（）A.主诉B.现病史C.既往史D.婚育史、月经史（女性患者）E.家族史答案：ABCDE解析：入院记录为完整住院病历的核心文书，需涵盖所有上述模块，其中现病史需围绕主诉详细描述疾病起病情况、主要症状特点、伴随症状、诊治经过、一般情况，内容需与主诉时间线一致，不得出现时间逻辑矛盾。2.下列关于医嘱书写的要求，表述正确的有（）A.医嘱内容需准确、清楚，每项医嘱需包含执行时间、具体内容、医师签名B.医嘱不得涂改，需要取消时应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名C.一般情况下医师不得下达口头医嘱，抢救急危重症患者时下达的口头医嘱，护士需复诵一遍，抢救结束后医师即刻据实补记D.医嘱需写明药物通用名称、剂量、用法、给药途径，不得使用自创缩写E.临时医嘱需注明执行时间，有效时限为24小时以上答案：ABCD解析：选项E错误，临时医嘱有效时限为24小时以内，需在短时间内执行，部分临时医嘱需立即执行；长期医嘱有效时限为24小时以上，在医师下达停止医嘱前持续有效。3.下列情形中，需要患者或法定代理人签署知情同意书的有（）A.手术治疗B.特殊检查、特殊治疗（存在较高风险的有创操作、临床试验性诊疗等）C.输血治疗D.病危（重）告知E.常规静脉输液、口服药物治疗答案：ABCD解析：常规口服药物、静脉输液等低风险常规诊疗无需单独签署知情同意书，需在门诊或入院时履行常规告知义务；手术、输血、特殊检查/治疗、高危操作、临床试验、病危告知等需单独签署专项知情同意书，告知内容需包含诊疗目的、风险、替代方案、不接受诊疗的可能后果。4.关于会诊记录的书写要求，表述正确的有（）A.常规会诊申请由主管医师提出，主治医师及以上职称医师签字同意B.常规会诊需在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊需在申请发出后10分钟内到场C.会诊医师需具备主治医师及以上职称D.会诊记录需包含会诊意见、会诊医师签字、会诊时间E.申请会诊医师需在会诊结束后6小时内记录会诊意见执行情况答案：ABCDE解析：2025版规范进一步明确急会诊到场时限为10分钟，较既往“10分钟内到场”的要求纳入绩效考核指标，会诊记录不得仅记录“同意贵科处理”等无实质内容的意见，需针对患者病情提出具体诊疗建议。5.下列电子病历书写要求，符合规范的有（）A.电子病历需设置操作者身份认证机制，使用专属账号登录，严禁盗用、混用账号书写病历B.电子病历修改需保留完整修改痕迹，记录修改人、修改时间、修改前内容C.电子病历打印后需由相应医务人员手写签名，打印病历不得随意修改D.已归档的电子病历确需修改的，需履行审批流程，留存审批记录E.可使用模板生成病历，但需结合患者实际情况调整，严禁整段复制粘贴导致内容矛盾答案：ABCDE解析：电子病历严禁“模板套用”“张冠李戴”，对复制粘贴导致的男性患者出现月经史记录、左下肢病变记录为右下肢等逻辑错误，按照病历质量不合格予以考核。6.现病史书写需要涵盖的内容有（）A.起病诱因、起病时间、前驱症状B.主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素C.伴随症状的特点，以及与主要症状的关联D.发病后到入院前的诊治经过、用药情况、疗效E.发病以来的精神状态、饮食、睡眠、二便、体重变化情况答案：ABCDE解析：现病史需严格围绕主诉展开，时间线需连贯，不得遗漏重要阴性症状（如胸痛患者需记录有无咯血、呼吸困难、晕厥等鉴别相关的阴性表现）。7.下列关于护理记录的书写要求，表述正确的有（）A.护理记录需客观、准确、及时、完整，使用医学术语B.体温单需准确记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、体重、手术/分娩时间等信息C.病危患者需每班记录护理情况，至少每4小时评估1次生命体征D.护理记录需由执行护士签名，实习期护士书写的护理记录需由带教护士审核签名E.患者出现病情变化时，护理记录需与医师记录保持时间、内容一致，不得出现矛盾答案：ABCDE解析：护理记录是病历的重要组成部分，与医疗记录具有同等法律效力，出现时间、处置措施等记录矛盾时，需及时核实修正，不得擅自篡改。8.下列病历书写规范的法律意义，表述正确的有（）A.病历是医疗损害责任纠纷案件中的核心证据B.病历是医疗质量控制、医院管理、医学教育与研究的基础资料C.病历是医保费用审核、商业保险理赔、司法鉴定的重要依据D.病历记录的完整性、规范性直接影响医疗行为的合法性认定E.只要患者诊疗结局良好，病历书写存在部分瑕疵不影响医疗责任判定答案：ABCD解析：选项E错误，即使诊疗结局良好，若病历存在伪造、篡改、关键内容缺失、记录矛盾等问题，仍可能在医疗纠纷中被推定存在过错，承担相应法律责任。9.下列关于转诊记录的书写要求，正确的有（）A.患者转科、转院时需书写转诊记录B.转科记录需包含入院情况、诊疗经过、目前诊断、转科理由、提请接收科室注意的事项C.转院记录需包含患者基本信息、诊疗经过、目前病情、转院原因、途中风险告知、转运途中的应急处置预案D.转科记录需在转科前完成，接收科室需在患者转入后24小时内完成转入记录E.转院需征得患者及近亲属同意，签署转院知情同意书答案：ABCDE解析：转诊记录需明确交接双方责任，对病情不稳定、转院途中存在生命风险的患者，需充分告知风险，必要时安排医务人员陪同转运。10.下列属于病历质量缺陷中重度缺陷的有（）A.入院记录未在24小时内完成，延迟超过12小时B.手术记录未在24小时内完成，或关键操作步骤、术中出血量等核心信息缺失C.抢救记录未在规定时间内补记，或抢救用药、抢救时间与监护记录矛盾D.病历中存在3处以上错别字，不影响核心内容理解E.知情同意书无患者或授权人签字，或签署时间晚于操作/手术时间答案：ABCE解析：选项D属于轻度缺陷，不影响病历整体真实性与法律效力的错别字、标点错误、格式不规范属于轻度缺陷，每例轻度缺陷扣0.5-1分；涉及核心内容缺失、记录失实、时限严重超时、知情同意缺失的属于重度缺陷，直接判定为丙级病历，与科室绩效考核、医师职称晋升挂钩。三、判断题（共10题，每题1分，总计10分，正确打√，错误打×）1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名，进修医务人员由接收进修的医疗机构认定合格后可独立书写病历。（）答案：√2.主诉应当简洁明了，一般不超过20个字，能够导出第一诊断，原则上不用诊断名称。（）答案：√3.初步诊断应当在患者入院后8小时内由经治医师根据患者入院时的情况作出，诊断明确后可不再更新。（）答案：×解析：初步诊断需结合后续检查结果、治疗反应及时修正，入院后3日内需有诊断更新或明确诊断的记录，修正诊断需用红笔标注，注明修正时间及修正医师签名。4.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，患者具备完全民事行为能力且神志清楚时，应当由患者本人签署知情同意书。（）答案：√5.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（）答案：√6.阶段小结是患者住院时间较长时的记录要求，每1个月书写1次即可，内容可重复既往记录，无需更新诊疗进展。（）答案：×解析：患者住院满30天需书写阶段小结，内容需包含入院后诊疗经过、目前病情、存在的问题、下一步诊疗计划，需突出阶段进展，不得整段复制既往内容。7.医嘱单中“取消”的医嘱，需在医嘱旁用红笔注明“取消”，医师签名，护士不得自行取消医师下达的医嘱。（）答案：√8.患者出院时拒绝出院、拒绝签署出院知情同意书的，医师可直接将患者病历归档，无需记录沟通情况。（）答案：×解析：患者拒绝签署知情同意书或拒绝配合诊疗的，需在病程中详细记录沟通时间、沟通对象、告知内容、患者的态度，必要时请第三方（如医务部门人员、公安民警）在场见证签字，留存相关证据。9.术前小结是手术前对患者病情的总结记录，需在手术前完成，内容包含术前诊断、手术指征、拟行手术名称及方式、麻醉方式、术前准备情况、术中注意事项、手术风险预案。（）答案：√10.医疗机构可以为申请人复制病历中的主观病历部分，包括病程记录、查房记录、病例讨论记录。（）答案：×解析：依据《医疗纠纷预防和处理条例》，患者有权复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生主管部门规定的其他属于客观病历的资料，主观病历（病程记录、病例讨论记录等）可在医疗纠纷处理时按规定封存，暂不对患方开放复制。四、简答题（共3题，每题10分，总计30分）1.简述2025版病历书写基本规范中“及时性、真实性、准确性、完整性、规范性”五大原则的核心内涵。参考答案：（1）及时性：所有病历文书需严格按照规定的时限完成，不得拖延、事后补记（抢救记录除外，且补记需符合时限与标注要求），诊疗行为发生的时间、操作节点、病情变化需即时记录，保证时间线连贯，严禁提前预写病历或出院后集中补写全部病程记录。（2）真实性：病历记录需客观反映患者诊疗的实际过程，不得虚构、篡改、隐瞒诊疗信息，记录内容需与患者实际症状、体征、检查结果、处置措施一致，不得为规避责任修改关键记录，电子病历修改需留痕，严禁伪造签名、伪造检查结果。（3）准确性：病历表述需准确使用医学术语，药物名称、剂量、操作名称、诊断名称需符合统一规范，不得使用方言、自创缩写、模糊表述（如“大概”“可能”“差不多”），记录的时间、数值需精确，过敏史、手术史、既往病史等关键信息需反复核实，避免左右侧混淆、剂量单位错误、药名错误等低级错误。（4）完整性：病历需覆盖患者从就诊到出院（或死亡）的全部诊疗环节，不得遗漏关键诊疗记录、知情同意书、检查结果，所有签字项目需由相应资质人员签署，不得漏项；对患者提出的异议、诊疗方案的调整、病情的异常变化需完整记录，不得选择性记录有利内容、删除不利内容。（5）规范性：病历格式需符合统一要求，文字工整、字迹清晰、标点正确、语句通顺，修改病历需符合规范要求，不得刮擦、涂改；电子病历需符合国家电子病历系统功能规范要求，身份认证、修改痕迹、归档流程符合管理规定。2.简述病程记录中需要重点记录的医患沟通内容及要求。参考答案：（1）沟通内容范围：①患者入院时的病情告知、初步诊断、初步诊疗方案、预期费用、住院注意事项；②特殊检查、特殊治疗、手术、输血、临床试验等高风险诊疗操作前的风险告知、替代方案告知；③患者病情出现加重、变化，检查结果出现危急值时的病情告知；④诊疗方案出现重大调整（如更换抗菌药物、调整抗肿瘤治疗方案、终止或放弃治疗）时的告知；⑤患者或家属对诊疗提出异议、存在疑问时的沟通解释内容；⑥患者出院时的出院后注意事项、随访要求告知；⑦患者拒绝配合检查、治疗、拒绝签字、拒绝出院等特殊情况的沟通内容。（2）记录要求：①沟通记录需包含沟通时间（精确到分钟）、沟通地点、参加沟通的医患双方人员姓名及身份、沟通的核心内容、患者方的意见及态度；②沟通记录需如实记录双方的表述，不得仅记录“已告知患者病情，患者表示理解”等模糊内容，对患方提出的诉求、疑问需明确记录；③重要沟通内容需请患方签字确认，患方拒绝签字的需记录在案，必要时请第三方见证；④沟通记录需在沟通结束后即时书写，不得延后多日补记，保证记录与实际沟通内容一致。3.简述手术安全核查记录的核心内容及三方核查责任人。参考答案：（1）核心核查内容：手术安全核查需分为三个时间节点实施：①麻醉实施前：核查患者身份（姓名、性别、年龄、住院号、腕带标识）、手术部位、手术方式、知情同意签署情况、麻醉知情同意签署情况、术前备血情况、药物过敏史、抗菌药物皮试结果、皮肤准备情况、影像学资料携带情况；②手术开始前：再次核查患者身份、手术部位、手术方式，核查手术风险预警内容（如术中大出血风险、脏器损伤风险、特殊感染情况）、手术器械及物品准备情况、植入物核查、患者术中特殊用药情况；③患者离开手术室前：核查患者身份、实际手术方式、术中用药及输血情况、手术标本留存及送检情况、术中出血量、出入量统计、术后引流管放置情况、术后注意事项、皮肤完整性情况。（2）三方核查责任人：手术安全核查由手术医师（主刀或第一助手）、麻醉医师、巡回护士三方共同完成，每一项核查内容需三方共同确认签字，核查记录归入病历留存，未完成核查不得实施麻醉、不得开始手术、不得将患者转出手术室。五、案例分析题（共1题，总计20分）患者王某，男，68岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月10日14:00到某三级医院急诊科就诊，接诊医师李某为试用期医师，初步考虑急性心肌梗死，立即启动胸痛中心绿色通道，经患者家属签署急诊PCI手术知情同意书后，于15:00开通闭塞冠脉，手术顺利，术后收入心内科CCU病房。术后次日（3月11日10:00）患者突发意识丧失、心跳骤停，经抢救30分钟无效于10:30宣布死亡。家属对诊疗过程提出异议，要求封存病历，医务部门核查病历时发现以下问题：①急诊科接诊记录由李某独立书写，未经过带教医师审核签名，接诊时间记录为2026年3月10日14:30，实际接诊时间为14:00，记录中未标注胸痛具体部位、持续时间、既往有无心绞痛病史；②急诊PCI手术记录由第一助手张医师于3月12日书写，未标注手术者签名，记录中未提及术中支架植入的具体型号、扩张压力；③患者10:00突发心跳骤停，抢救记录于当日17:00补记，记录中未标注“补记”字样，抢救用药肾上腺素的给药时间记录为10:10，与护理记录中记载的10:02首次给药时间存在矛盾；④死亡记录由管床医师于3月12日书写，未包含死亡原因分析内容，未标注死亡时间；⑤首次病程记录于3月10日23:00书写完成，距患者入院时间已超过11小时，主治医师首次查房记录于3月13日补写，距患者入院已超过72小时。请结合2025版病历书写规范，指出上述案例中存在的病历书写缺陷，并说明正确的规范要求。参考答案：本案例中存在的病历书写缺陷及对应规范要求如下：1.急诊科接诊