2026年病历书写基本规范测试题(题库)附答案

2026年病历书写基本规范测试题(题库)附答案一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分）1.2026版《病历书写基本规范》明确规定，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，抢救急危患者的抢救记录需在抢救结束后多长时间内据实补记？A.2小时B.6小时C.8小时D.12小时答案：B解析：规范明确抢救急危患者时可先开展救治，抢救结束后6小时内按时间顺序据实补记抢救全过程、用药、生命体征变化等内容，并注明补记时间。2.住院病历中入院记录的书写完成时限是患者入院后多长时间内？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：入院记录是患者入院后首次系统疾病情况记录，由经治医师在24小时内完成，包含一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断等核心内容。3.下列关于病历书写使用文字的要求，说法错误的是？A.应当使用中文，通用的外文缩写可正常使用B.无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可使用外文C.民族自治地区可同时使用本民族通用文字D.医师可自行创制疾病缩写简化书写流程答案：D解析：规范要求病历书写需使用规范医学术语，禁止自行创制未经行业通用认可的缩写、简称，避免歧义。4.首次病程记录的书写完成时限是患者入院后多长时间内？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：B解析：首次病程记录是患者入院后经治医师的首次病情分析记录，需在8小时内完成，包含病例特点、拟诊讨论、诊疗计划三部分核心内容。5.日常病程记录中，对病危患者应当根据病情变化随时书写，至少多长时间记录1次？A.每天B.每2天C.每3天D.每周答案：A解析：规范要求病危患者每日至少1次病程记录，病情变化随时记录；病重患者至少每2天1次；病情稳定的慢性病患者至少每3天1次；恢复期病情稳定患者至少每周1次。6.手术记录应当在术后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：手术记录由手术者或第一助手书写（需手术者审核签名），在术后24小时内完成，需详细记录手术步骤、术中出血、输血、术中诊断、麻醉效果、标本处理等内容。7.出院记录的书写完成时限是患者出院后多长时间内？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：出院记录是患者住院诊疗经过的总结，在患者出院后24小时内完成，交予患者或家属的副本需清晰易懂，住院病历留存版本需与副本内容一致。8.死亡记录应当在患者死亡后多长时间内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：B解析：死亡记录需在患者死亡后24小时内完成，重点记录死亡时间、死亡原因、死亡诊断、抢救经过等内容。9.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成？A.3天内B.1周内C.10天内D.2周内答案：B解析：规范要求死亡病例讨论需在患者死亡1周内由科主任主持开展，对诊疗过程、死亡原因、经验教训进行总结，讨论记录需完整记录所有参会人员发言要点。10.病历书写过程中出现错字时，正确的修改方式是？A.用小刀刮除错字后重新书写B.用胶带粘贴覆盖错字后书写C.用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间，修改人签名D.使用涂改液覆盖错字后书写答案：C解析：严禁刮、粘、涂等方式掩盖或去除原字迹，修改需保持原记录可辨认，上级医师修改下级医师病历时需在修改处签名并注明修改时间。11.下列关于医嘱书写要求的说法，正确的是？A.医嘱内容可由实习医师直接下达B.临时医嘱需注明执行时间并由执行护士签名C.医嘱需隔天核对一次D.取消医嘱时可直接用黑笔涂掉答案：B解析：医嘱由经治医师书写签名，实习医师书写的医嘱需经带教医师审核签名后方可生效；医嘱需每班、每日核对，每周总查对；取消医嘱时需用红色墨水标注“取消”字样并签名。12.辅助检查报告单出具后，医疗机构需在多长时间内将报告归入病历？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：B解析：患者住院期间的各类检验、检查报告，需在出具结果后24小时内由经治医师或指定人员粘贴归入住院病历，门急诊报告需在就诊结束时归入门急诊病历。13.主诉的书写要求是？A.详细描述疾病全过程，字数不少于50字B.简明扼要，重点突出，不超过20字（特殊情况除外），注明主要症状及持续时间C.直接写疾病诊断名称D.罗列患者所有不适症状答案：B解析：主诉是促使患者就诊的最主要原因，需精准概括主要症状/体征及持续时间，一般不超过20字，能导出第一诊断，避免用诊断术语代替症状。14.下列不属于入院记录中既往史内容的是？A.既往健康状况、疾病史B.手术外伤史、输血史C.药物过敏史、预防接种史D.本次疾病的起病诱因、主要症状特点答案：D解析：D选项属于现病史内容，既往史是患者本次发病前的健康和疾病情况。15.2026版规范新增的电子病历管理要求中，电子病历完成提交后，修改需留存操作痕迹，以下不属于必须留存的痕迹信息是？A.修改人身份信息B.修改时间C.修改前的原内容D.修改人当时的工作场所IP地址答案：D解析：电子病历修改需全程留痕，记录修改人、修改时间、修改前后内容，确保可追溯，但无需强制留存工作场所IP地址，在授权终端登录操作即可。16.有创诊疗操作记录应当在操作完成后多长时间内书写？A.即刻B.2小时C.6小时D.24小时答案：A解析：各类穿刺、活检、内镜下治疗等有创操作，需在操作完成后即刻书写操作记录，记录操作过程、患者反应、标本送检情况、术后注意事项等，由操作医师签名。17.转入科室的医师书写转入记录的时限是患者转入后多长时间内？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：患者转科时，转出科室需书写转出记录，转入科室经治医师需在患者转入后24小时内完成转入记录，重点记录转入原因、转入时病情、转入后诊疗计划。18.下列人员中，不具备入院记录书写签名资质的是？A.经注册的执业医师B.经注册的执业助理医师（在乡镇医疗机构独立执业时）C.未取得执业医师资格的规培医师独立书写签名D.上级医师授权的进修医师（经考核合格后）答案：C解析：未取得执业资格的实习、规培医师书写的病历内容，需经有资质的带教医师审核、修改并签名后方可生效，不得独立签名出具正式病历内容。19.患者知情同意书签署时，若患者本人具备完全民事行为能力且意识清醒，下列哪类人员签署不具备法律效力？A.患者本人B.患者授权的委托代理人C.患者的邻居（无患者书面授权）D.患者法定代理人（患者丧失民事行为能力时）答案：C解析：知情同意书需由具备完全民事行为能力的患者本人签署，本人无法签署时需由其书面授权的委托人或法定代理人签署，无授权的无关人员签署无效。20.病历的法定保管期限，自患者最后一次诊疗活动结束之日起计算，住院病历不得少于多少年？A.15年B.20年C.30年D.永久答案：C解析：2026版规范衔接《医疗机构病历管理规定》要求，住院病历保管期限不少于30年，门急诊病历由医疗机构保管的不少于15年。二、多项选择题（共15题，每题2分，总计30分，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于病历书写基本原则的有？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整、规范答案：ABCDE解析：病历书写必须坚持客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则，严禁虚构、篡改、隐匿、销毁病历资料。2.首次病程记录的核心内容包含下列哪些部分？A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据、鉴别诊断）C.诊疗计划D.患者家族遗传病史详细溯源E.患者近5年的所有诊疗经过答案：ABC解析：首次病程记录重点突出病例核心特点、诊断分析和初步诊疗安排，无需重复堆砌既往无关诊疗细节。3.下列关于上级医师查房记录的要求，说法正确的有？A.主治医师首次查房记录需在患者入院48小时内完成B.查房记录需记录查房医师对病情的分析、诊疗意见C.副主任医师以上职称医师查房记录需记录其指导意见D.上级医师查房记录可由经治医师整理后无需上级医师审核E.节假日上级医师未查房时可虚构查房记录答案：ABC解析：上级医师查房记录需如实记录，整理后需经查房医师审核确认，严禁虚构诊疗活动内容。4.手术同意书需载明的内容包括？A.术前诊断、手术名称B.手术指征、禁忌症C.术中术后可能出现的风险、并发症D.手术替代治疗方案E.患者及家属意见、签名，经治医师、术者签名答案：ABCDE解析：手术同意书需充分履行告知义务，将手术相关获益、风险、替代方案完整告知，由患方知情选择后签署。5.下列属于现病史内容的有？A.本次疾病的起病时间、诱因B.主要症状特点、伴随症状C.发病后诊疗经过及效果D.与本次疾病相关的既往疾病发作情况E.睡眠、饮食、二便等一般情况变化答案：ABCDE解析：现病史围绕本次疾病发生、发展、演变、诊疗全过程书写，包含发病以来的一般情况变化。6.下列关于电子病历的管理要求，说法正确的有？A.电子病历需设置医务人员权限，专人专用账号登录B.电子病历需定期备份，防止数据丢失C.电子病历打印后需由相应医务人员手写签名确认D.电子病历可随意拷贝同病种患者病历内容，无需个性化修改E.电子病历归档后原则上不得修改，确需修改的需按审批流程留存修改痕迹答案：ABCE解析：电子病历书写需体现患者病情个体化差异，严禁直接拷贝模板内容不做修改，导致病历内容与患者实际情况不符。7.下列哪些情况需要书写知情同意书并由患方签字确认？A.手术、麻醉B.特殊检查、特殊治疗C.输注血液及血液制品D.常规口服降压药给药E.临床试验性诊疗活动答案：ABCE解析：常规口服给药属于常规诊疗活动，在告知患者用药注意事项后无需签署特殊知情同意书；有创、高风险、试验性、输血类诊疗操作必须签署知情同意书。8.日常病程记录需记录的内容包括？A.患者症状、体征变化，心理状态变化B.各项辅助检查结果回报及分析、处理意见C.诊疗操作实施情况，患者反应及效果D.医嘱变更情况及理由E.家属及患者的诉求、沟通情况答案：ABCDE解析：日常病程记录需动态反映患者病情变化和诊疗全过程，包含医患沟通的关键内容。9.死亡记录的核心内容包含？A.患者入院时间、死亡时间（具体到分钟）B.入院时主要症状、体征、诊疗经过C.抢救经过、死亡原因D.死亡诊断E.家属对死亡的异议情况答案：ABCD解析：若家属对死亡存在异议需另行记录沟通及处理情况，但死亡记录核心为疾病诊疗和死亡相关医学内容。10.下列关于病历签名的要求，说法正确的有？A.签名需由医务人员本人签署，严禁代签B.签名需清晰可辨，不得使用难以识别的艺术签名C.实习医师书写的病历可直接签名归档D.签名位置对应相应记录栏，不得跨栏、空白签名E.电子签名需符合《电子签名法》要求，与手写签名具备同等法律效力答案：ABDE解析：无执业资质的实习、规培人员书写的病历，必须经有资质的带教医师审核签名后方可归档。11.疑难病例讨论记录需包含的内容有？A.讨论时间、地点、主持人、参会人员名单及职称B.经治医师汇报的病例摘要C.参会人员的分析讨论意见D.主持人总结意见、最终诊疗方案E.讨论记录整理人签名答案：ABCDE解析：疑难病例讨论需完整记录讨论全过程，明确后续诊疗方向，所有参会人员的核心意见不得遗漏。12.下列关于急诊病历书写的要求，说法正确的有？A.急诊病历书写需突出“急”的特点，重点记录生命体征、初步诊断、处置措施B.急诊留观患者需书写留观记录，记录留观期间病情变化C.急诊抢救无效死亡的患者，无需记录抢救经过，直接注明死亡即可D.急诊患者就诊时意识不清的，需记录陪同人员信息及代述病史情况E.急诊处方、检查申请单需与病历记录内容保持一致答案：ABDE解析：急诊抢救患者无论结局如何，都需详细记录抢救时间、措施、用药、生命体征变化等内容，不得简化。13.出院记录中出院医嘱部分需包含的内容有？A.出院后饮食、休息、活动注意事项B.用药指导（药物名称、剂量、用法、疗程）C.复诊时间、复诊指征D.出院带药的费用明细E.针对患者基础疾病的健康指导答案：ABCE解析：出院带药费用明细属于收费清单内容，无需写入出院记录的出院医嘱部分。14.病历中日期、时间记录的要求正确的有？A.记录日期需使用公历，按年、月、日顺序填写B.急诊、抢救、死亡等记录时间需精确到分钟C.可使用“昨天”“前天”“上周”等模糊时间表述D.时间记录采用24小时制E.所有时间记录需与实际诊疗活动时间一致，不得倒记、虚构答案：ABDE解析：病历书写中需使用具体公历日期，禁止使用模糊时间表述，确保时间线准确。15.下列哪些行为属于违反《病历书写基本规范》的行为？A.术后3天补写手术记录，未注明补记原因B.为掩盖诊疗失误，涂改病历中的生命体征记录C.上级医师在患者入院后72小时才完成首次主治医师查房记录D.拷贝其他患者的手术记录，仅更换患者姓名后归档E.抢救结束后5小时据实补记抢救记录答案：ABCD解析：抢救记录在6小时内补记属于符合规范的行为，其余选项均违反时限、真实、准确的书写要求。三、判断题（共15题，每题1分，总计15分）1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。答案：正确2.门诊病历可以不用记录患者的药物过敏史信息。答案：错误解析：无论门急诊还是住院病历，都必须明确记录患者药物过敏史，无过敏史需标注“无药物过敏史”。3.阶段小结是患者住院时间满30天时必须书写的病情总结，可代替当月的日常病程记录。答案：正确解析：患者住院满1个月需书写阶段小结，总结入院以来诊疗情况、目前病情、下一步计划，书写当天可不再单独书写日常病程记录。4.麻醉记录只需由麻醉医师书写，无需手术者签名确认。答案：正确解析：麻醉记录由实施麻醉的医师书写签名，记录麻醉过程、术中生命体征变化、麻醉用药等内容。5.患者拒绝接受某项有创检查时，仅需在病程记录中简单提及“患者拒绝检查”即可，无需患者签字确认。答案：错误解析：患者拒绝高风险检查、治疗时，需详细告知拒绝诊疗的风险，由患者或其授权人在知情告知文书上签署拒绝意见并签名，病程中需记录沟通情况。6.会诊记录由会诊医师在会诊结束后即刻书写，申请会诊医师需记录会诊意见执行情况。答案：正确7.体温单上患者的出入量、血压、体重等信息，可以由实习护士测量后随意填写，无需核对。答案：错误解析：体温单所有数据需准确测量、核对后记录，实习人员测量的数据需经带教护士审核后记录。8.初步诊断由经治医师在患者入院8小时内作出，记录于首次病程记录中。答案：正确9.护理记录属于护理人员书写的资料，不属于病历的组成部分。答案：错误解析：体温单、护理记录、医嘱单等护理相关资料均属于法定病历的组成部分，需按规范保管。10.对于患者提出的病历异议，医疗机构可直接修改对应病历内容，无需留存记录。答案：错误解析：患者对病历真实性提出异议时，医疗机构需按病历封存、异议处理流程处置，不得在异议提出后违规修改病历内容。11.多次入院患者的入院记录中，既往史部分需详细记录历次住院诊疗情况。答案：正确12.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。答案：正确13.术前小结是手术前由经治医师书写的总结，内容包括术前诊断、手术指征、拟行手术方式、术前准备情况、手术风险预案等，需在手术前完成。答案：正确14.为提高书写效率，所有患者的病历都可以直接使用科室统一模板，不需要根据患者病情调整内容。答案：错误解析：病历模板仅作为书写参考，需根据每个患者的个体病情如实书写，严禁模板化、千篇一律的无效病历。15.患者出院时，有权要求医疗机构为其复印或复制本人的客观病历资料，医疗机构不得拒绝。答案：正确解析：患者本人或其授权代理人、死亡患者近亲属有权按规定申请复印客观病历资料，医疗机构需按规定提供复印服务并加盖证明印记。四、简答题（共3题，每题11分，总计33分，得分点回答完整即可得分）1.简述2026版《病历书写基本规范》中现病史的核心书写内容。答案：（1）发病情况：记录患者本次发病的具体时间、发病地点、起病缓急、前驱症状、可能的诱因或病因；（2）主要症状特点：按出现顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、加重或缓解因素、发展演变情况；（3）伴随症状：记录伴随症状的具体表现，描述伴随症状与主要症状之间的关联，同时记录与鉴别诊断相关的阴性症状；（4）诊疗经过：记录患者发病后到本次入院前，在院内、外接受的检查、治疗具体情况，需明确标注检查结果、用药名称剂量、治疗效果，不得使用“曾在外院治疗效果不佳”等模糊表述；（5）一般情况：记录患者发病以来精神状态、饮食、睡眠、大小便、体重、体力等变化情况；（6）与本次疾病虽无紧密关联但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段记录。2.简述电子病历书写与管理的核心规范要求。答案：（1）身份认证要求：电子病历系统需为每位使用人员设置唯一身份标识和操作权限，使用人员凭个人账号、密码或其他合规身份认证方式登录系统，严禁转借账号、冒名书写或修改病历；（2）痕迹保留要求：电子病历完成提交后，任何修改操作必须全程留痕，记录修改人身份、修改时间、修改前后的完整内容，不得隐匿修改痕迹，归档后的电子病历原则上不得修改，确需补正的需提交科室主任、病案管理部门审批后方可操作，审批记录同步留存；（3）备份与安全要求：医疗机构需建立电子病历三级备份机制，定期开展数据安全校验，防止病历数据丢失、篡改、泄露，电子病历的存储期限与纸质病历要求一致；（4）签名效力要求：符合《电子签名法》规定的可靠电子签名与手写签名具备同等法律效力，电子病历打印成纸质版本后，需由相应医务人员手写签名确认后归档，纸质版本与电子版本内容必须完全一致；（5）质量管控要求：电子病历系统需设置时限提醒、内容逻辑校验、必填项提示等功能，辅助医务人员按时完成病历书写，严禁直接拷贝同病种病历内容导致病历同质化、内容与患者实际病情不符。3.简述日常病程记录中需要在规定时限内重点记录的核心诊疗节点内容。答案：（1）患者病情发生明显变化时，需即刻记录变化的时间、具体表现、生命体征数据、原因分析、处理措施及处理后的效果；（2）实施特殊检查、有创操作、特殊治疗前后，需记录操作前评估、操作知情告知情况、操作过程、操作后患者反应、注意事项；（3）患者接受手术治疗后，需连续3天记录术后病程，重点记录术后生命体征、切口情况、引流情况、有无术后并发症、术后治疗方案调整情况；（4）接到危急值报告时，需即刻记录危急值结果、接报时间、报告人员，以及对危急值的分析、处理措施、处理后复查结果；（5）患者医嘱发生重大调整时，需记录调整的理由、调整后的治疗方案、预期效果及注意事项；（6）开展医患沟通时，需记录沟通时间、沟通对象、患者及家属的诉求、医师告知的病情及诊疗方案、沟通效果，涉及知情告知的重要内容需同步签署知情同意书；（7）请其他科室会诊后，需记录会诊意见的采纳情况及执行效果；（8）患者出现并发症、药物不良反应时，需详细记录发生时间、临床表现