2026年病历书写基本规范试题（附答案）

2026年病历书写基本规范试题（附答案）一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分）1.现行《病历书写基本规范》的核心执行依据为原卫生部2010年印发版本，2026年临床适用的补充要求明确，门（急）诊病历记录的完成时限为接诊时，入院记录的完成时限为患者入院后：A.6小时内B.8小时内C.12小时内D.24小时内2.依据2026年病历管理专项要求，以下关于病历书写人员资质的表述错误的是：A.实习医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名B.试用期医务人员可独立书写入院记录，无需上级医师审核签名C.进修医务人员由接收医疗机构认定资质后可独立书写对应病历D.病历书写人员需具备对应岗位的执业资质或经医疗机构正式授权3.患者入院8小时后突发意识丧失、大动脉搏动消失，经抢救无效死亡，抢救记录的补记时限要求为：A.抢救结束后2小时内B.抢救结束后6小时内C.抢救结束后12小时内D.抢救结束后24小时内4.下列关于病历书写日期与时间记录规范的表述，正确的是：A.可使用农历日期记录入院时间B.时间记录精确到分钟，采用24小时制C.抢救记录可仅记录日期，无需精确到分钟D.出院日期可模糊记录为“2026年5月中旬”5.入院记录中现病史的核心内容不包括：A.本次疾病的起病诱因、主要症状特点及持续时间B.发病后诊疗经过及效果C.患者家族遗传性疾病史D.伴随症状、与鉴别诊断相关的阳性/阴性症状6.首次病程记录的完成时限要求为患者入院后：A.4小时内B.8小时内C.12小时内D.24小时内7.以下关于上级医师查房记录的表述，符合2026年病历质控核心标准的是：A.主治医师首次查房记录需于患者入院24小时内完成B.副主任医师以上职称医师查房记录每周至少1次C.查房记录仅需记录诊断意见，无需记录对诊疗计划的调整依据D.上级医师修改下级医师书写的病历，无需注明修改日期及签名8.患者行手术治疗，术前小结的记录内容要求不包括：A.患者术前病情、诊断依据、手术指征B.手术方案、拟施麻醉方式、注意事项C.手术者术前查看患者的相关情况D.手术中使用的所有耗材的出厂编号9.手术记录的完成时限及书写主体要求为：A.手术结束后12小时内由手术者书写，特殊情况下第一助手书写时需手术者签名确认B.手术结束后24小时内由麻醉医师书写C.手术结束后6小时内由巡回护士书写D.手术结束后48小时内由管床实习医师书写10.下列关于医嘱书写规范的表述，错误的是：A.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容B.临时医嘱需注明下达时间，精确到分钟C.医嘱不得涂改，需要取消时应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名D.一般情况下，医师可下达口头医嘱，护士无需复诵即可执行11.患者住院期间出现严重药物不良反应，以下处理及记录要求不符合规范的是：A.立即停止可疑药物使用，采取对应救治措施B.记录不良反应发生时间、具体表现、处理措施及转归C.因患者家属情绪激动，暂不记录不良反应相关情况，避免纠纷D.按要求上报药品不良反应事件，留存相关记录12.出院记录的出具时限为患者出院后：A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内13.下列关于知情同意书签署规范的表述，正确的是：A.患者本人具备完全民事行为能力时，优先由其本人签署知情同意书B.为节省时间，可由管床护士代替患者签署手术知情同意书C.抢救生命垂危患者无法取得患者或近亲属意见时，医疗机构负责人签字后即可实施对应医疗措施，但无需记录在病历中D.知情同意书仅需签署姓名，无需签署签署时间14.死亡记录的完成时限为患者死亡后：A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内15.病历中出现错别字时的正确修改方式为：A.用涂黑方式完全覆盖原有错误字迹，避免他人识别B.用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间、修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方式掩盖原字迹C.直接使用修正液覆盖错字后书写正确内容D.撕掉存在错字的病历页面，重新书写16.辅助检查结果回报后，相关结果单需归入病历的时限为：A.结果出具后24小时内B.结果出具后48小时内C.患者出院时统一归入D.患者出院后3日内归入17.下列关于会诊记录的表述，错误的是：A.常规会诊意见记录需由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成B.急会诊时会诊医师需在会诊申请发出后10分钟内到场，会诊记录于会诊结束后即刻完成C.会诊记录仅需记录会诊医师的诊疗建议，无需记录会诊医师的职称及所在科室D.申请会诊医师需在病程记录中记录会诊意见的执行情况18.转入记录的完成时限为患者转入科室后：A.2小时内B.8小时内C.12小时内D.24小时内19.以下哪类病历不属于住院病历的强制性归档内容：A.入院记录、病程记录、手术相关记录B.医嘱单、护理记录、辅助检查报告单C.知情同意书、出院/死亡记录D.患者住院期间家属与医护人员的私人聊天记录20.依据2026年医疗质量安全核心制度考核要求，病历书写出现以下哪种情况属于重度质控缺陷，需直接判定为病历不合格：A.现病史描写存在个别标点符号错误B.漏记抢救记录、手术记录，或非患者本人签署知情同意书且无合法授权依据C.上级医师查房记录未记录医师职称D.辅助检查单粘贴顺序存在轻微错乱二、多项选择题（共15题，每题2分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于病历书写应当遵循的基本原则的有：A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整F.规范2.入院记录中的既往史内容应当包括：A.患者既往的健康状况、疾病史B.手术史、外伤史、输血史C.食物、药物过敏史D.预防接种史E.患者职业及工作环境3.首次病程记录的强制性内容包括：A.病例特点，即对患者病史、症状、体征、辅助检查结果的归纳总结B.拟诊讨论，包括诊断依据及鉴别诊断分析C.诊疗计划，即根据患者病情制定的具体检查、治疗方案D.患者家庭所有成员的健康状况4.以下关于日常病程记录的书写频率要求，符合规范的有：A.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间具体到分钟B.对病重患者，至少2天记录1次病程记录C.对病情稳定的慢性病患者、康复期患者，至少5天记录1次病程记录D.对病情稳定的术后患者，住院前3天可无需记录病程记录5.手术安全核查记录需由以下哪些人员共同核对后签字确认：A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.患者家属6.麻醉记录应当包含的内容有：A.患者一般情况、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作时间B.麻醉期间用药情况、患者生命体征监测数据C.术中出血量、输液输血量、尿量等参数D.麻醉效果评估、术中异常情况处理措施7.下列关于病历中签名规范的表述，正确的有：A.所有签名需由对应资质人员亲笔签署，不得模仿或代签B.电子病历系统的电子签名需符合《电子签名法》要求，具备身份认证、不可篡改属性C.实习医师书写的病历，签名格式为“实习医师/进修医师签名+上级医师审核签名”D.护理记录仅需签姓，无需签全名8.下列哪些情况需要在病程记录中专门记录，并有患方知情告知的相关签字佐证：A.患者病情出现重大变化，如出现严重并发症、病情恶化B.调整重要诊疗方案，如更换核心治疗药物、调整手术方案C.患者住院期间自行离院、拒绝接受合规诊疗措施D.患者因疾病导致情绪波动，经沟通后情绪平稳9.死亡病例讨论记录的要求包括：A.需在患者死亡后1周内完成，特殊尸检病例可待病理报告出具后1周内补充讨论记录B.讨论需由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持C.记录内容需包括讨论时间、地点、参与人员姓名及职称、讨论意见、最终总结结论D.讨论中出现的不同意见无需记录，仅记录最终统一意见即可10.门（急）诊病历记录应当包含的内容有：A.就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史B.阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果C.诊断及治疗意见、医师签名D.患者家属的收入情况11.以下属于住院病历首页填写规范要求的有：A.患者基本信息需与身份证件一致，身份证号、联系方式等字段填写完整无空缺B.疾病诊断编码、手术操作编码需符合国家医保局2026年更新的ICD-10、ICD-9-CM-3编码规则C.出院疗效判定需与病程记录、出院记录中的转归描述完全一致D.医疗费用分类填写准确，与实际住院费用清单数据匹配12.患者存在以下哪些情形时，病程记录中需明确记录患方知情同意的过程及签字情况：A.实施手术、有创检查、有创治疗B.使用存在较高风险的特殊治疗药物、特殊检查项目C.患者需自费承担的高值耗材、非医保目录内诊疗项目D.为患者测量血压、体温等常规护理操作13.关于电子病历的书写与管理，2026年质控要求明确的规则包括：A.电子病历系统需设置操作日志，记录所有病历修改、查阅、归档的操作人、操作时间及操作内容B.电子病历归档后不得随意修改，确需修改的需通过医疗机构质控部门审批，留存修改痕迹及修改理由C.打印的电子病历纸质版本需由书写人员亲笔签名确认后方可归档D.实习医师可直接使用带教医师的账号登录系统书写并审核病历14.有创诊疗操作记录（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺等）应当包含的内容有：A.操作名称、操作时间、操作适应症、禁忌症告知情况及患方签字B.操作步骤、过程中患者的生命体征及反应、操作结果C.操作过程中出现的异常情况及处理措施D.术后注意事项及观察要求15.病历保存的相关要求，符合现行规定的有：A.门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年B.住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年C.患者住院期间的监控视频不属于病历范畴，无需与病历同期保存D.患者出院后借阅或复制病历，需按照医疗机构病历管理规定办理相关手续，医疗机构不得无故拒绝三、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.病历书写过程中，对患者的诊断暂时无法明确的，可以不填写初步诊断，待确诊后再补充。（）2.患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录，无需书写完整入院记录。（）3.为提高记录效率，病程记录中可以使用“医嘱同前”“病情稳定”等简略表述，无需具体记录患者病情变化及措施调整依据。（）4.交接班记录需由交、接班医师分别签名，记录内容涵盖患者当前病情、诊疗注意事项等核心信息。（）5.输血治疗知情同意书只需在首次输血时签署，患者同一住院周期内多次输血无需再次告知签署。（）6.病危（重）通知书需一式两份，一份交患方保存，一份归入病历留存，签署时间精确到分钟。（）7.辅助检查报告单需明确标注患者姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、检查项目、检查结果、报告时间、报告人员签名，无标识的报告单不得归入病历。（）8.患者自动要求出院的，需在出院记录中记录患者自动出院的原因，同时留存患方签署的自动出院告知书，明确医方已告知出院风险及注意事项。（）9.护理记录不属于病历归档范畴，患者出院后可由护理部门自行销毁。（）10.医疗机构的病案管理部门负责病历的归档、质控、保存工作，临床科室需在患者出院后3个工作日内将完整病历移交至病案管理部门。（）四、简答题（共3题，每题8分，共24分）1.请简述2026年病历书写质控核心要求中，入院记录主诉的书写规范及常见不合格情形。2.请列出病历书写中需要在规定时限内完成的7类核心医疗文书，并分别对应写出其法定完成时限。3.请简述病程记录中对患者拒绝诊疗情形的记录规范要求。五、案例分析题（共1题，16分）患者王某，男，68岁，因“持续性胸痛3小时”于2026年4月12日14:20急诊就诊，14:35急诊完善心电图提示急性ST段抬高型心肌梗死，急诊医师评估无溶栓禁忌症，告知患者及家属溶栓风险后，家属签署知情同意书，14:50启动溶栓治疗，溶栓过程中患者突发心室颤动，经电除颤、心肺复苏等抢救措施后，15:30患者恢复窦性心律，生命体征平稳，16:00转入心内科CCU病房。管床医师小李为入职3个月的试用期医师，当日因收治患者较多，于4月13日16:00补写抢救记录，记录中仅描述“患者溶栓后出现室颤，经抢救后好转”，未记录具体抢救措施、用药剂量、生命体征变化过程，且未请上级医师审核签名。4月15日患者病情平稳，管床医师首次安排主治医师查房，查房记录仅复制前1天病程内容，未记录主治医师的诊断分析及诊疗调整意见。患者4月20日出院，出院记录于4月23日出具，未记录出院后用药及随访要求。请结合《病历书写基本规范》及2026年病历质控要求，逐一指出该案例中存在的病历书写不规范问题，并说明正确的记录要求。参考答案一、单项选择题1.D2.B3.B4.B5.C6.B7.B8.D9.A10.D11.C12.C13.A14.C15.B16.A17.C18.D19.D20.B二、多项选择题1.ABCDEF2.ABCD3.ABC4.ABC5.ABC6.ABCD7.ABC8.ABC9.ABC10.ABC11.ABCD12.ABC13.ABC14.ABCD15.ABD三、判断题1.×2.√3.×4.√5.×6.√7.√8.√9.×10.√四、简答题1.（1）书写规范：①主诉为患者就诊的最主要原因，需涵盖最主要的症状/体征、持续时间两个核心要素，字数原则上不超过20字；②表述需准确、精炼，能直接反映患者疾病的严重程度及急慢性属性，诊断明确的特殊患者可直接用疾病诊断加就诊目的表述，如“确诊肺癌3个月，本次入院行第3周期化疗”；③时间表述需与现病史完全一致，避免出现时间矛盾；④不得使用诊断术语代替症状描述（如直接写“心梗2小时”属于不规范表述，应描述为“持续性胸痛2小时”）；⑤需体现症状的部位、性质特征，避免模糊表述如“腹痛1天”需明确疼痛部位、性质。（2）常见不合格情形：①主诉与现病史时间、症状描述不一致；②字数过多，罗列过多伴随症状无核心重点；③使用诊断性术语直接替代症状描述；④持续时间记录模糊，仅写“腹痛多日”无明确时长；⑤主诉与最终诊断无明显关联性，无法体现就诊核心原因。2.核心医疗文书及时限如下：①首次病程记录：患者入院后8小时内完成；②入院记录：患者入院后24小时内完成；③主治医师首次查房记录：患者入院后48小时内完成；④抢救记录：抢救结束后6小时内据实补记；⑤手术记录：手术结束后24小时内完成；⑥出院记录：患者出院后24小时内完成；⑦死亡记录：患者死亡后24小时内完成；⑧常规会诊记录：会诊申请发出后24小时内完成；⑨急会诊记录：会诊结束后即刻完成（答出任意7类即可得分）。3.患者拒绝诊疗的记录规范：①需明确记录医方已向患者/法定授权人充分告知拒绝诊疗对应的风险、可能产生的不良后果，告知过程需有具体沟通内容描述，不得仅写“患者拒绝治疗”；②需记录患者/法定授权人拒绝诊疗的明确意思表示，记录其拒绝的具体诊疗项目名称；③若患者拒绝的诊疗项目可能危及生命或造成严重不良后果，需由患者/法定授权人签署拒绝医疗知情同意书，明确知晓风险，签字归入病历；④需记录医方针对患者拒绝诊疗的情况采取的替代诊疗措施、后续观察方案，以及再次告知的过程；⑤若患者/法定授权人拒绝签署知情告知文件，需由两名及以上在场医务人员签名证明，记录具体告知时间、在场人员、告知内容及患方拒绝签字的情况。五、案例分析题该案例存在的不规范问题及正确要求如下：1.抢救记录书写时限不符合规范：规范要求抢救记录需在抢救结束后6小时内补记，该患者15:30抢救结束，管床医师于次日16:00才补写，远超时限，且试用期医师书写的抢救记录需上级医师审核签名，该记录无上级医师签名。正确要求为：抢救结束后6小时内（即当日21:30前）完成抢救记录书写，内容需详细记录抢救开始及结束时间、患者病情变化节点、采取的具体抢救措施（如电除颤能量、心肺复苏按压参数、使用药物的名称/剂量/给药时间）、参与抢救的人员职称、患者生命体征变化及转归，试用期医师书写后需由上级医师审核签字确认。2.主治医师查房记录时限及