2026年病历书写基本规范试题及答案

2026年病历书写基本规范试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分）1.根据2010年原卫生部印发、现行有效（截至2026年）的《病历书写基本规范》，住院病历的完成人资质要求是（）A.实习医师B.试用期医师C.经注册的执业医师D.规培医师答案：C。解析：《病历书写基本规范》明确规定，入院记录需由经注册的执业医师书写，实习、试用期、规培医师书写的记录需经本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签字确认后方可生效。2.入院记录、再次或多次入院记录的书写时限要求是患者入院后多少小时内完成（）A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。解析：入院记录需在患者入院24小时内完成，首次病程记录需在入院8小时内完成，二者时限要求不得混淆。3.患者首次入院记录中“现病史”的核心书写要求，以下表述错误的是（）A.需围绕主诉详细记录疾病发生、发展、诊疗经过B.需记录与本次疾病无紧密关联但仍需治疗的其他疾病情况C.需记录发病以来的一般情况（饮食、睡眠、二便、体重变化等）D.需避免以诊断结果代替症状描述答案：B。解析：与本次疾病无紧密关联但仍需治疗的其他疾病情况，应当在既往史中记录，不得纳入现病史范畴，避免病史逻辑混乱。4.急诊留观记录的留观时间超过多少小时时，需按住院病历管理要求归档（）A.24小时B.48小时C.72小时D.12小时答案：B。解析：急诊留观时间≥48小时的留观记录，需参照住院病历管理规范归档，记录内容需包含留观期间的病情变化、诊疗措施、转归方向，出观时需记录出观医嘱及注意事项。5.手术记录的完成时限要求是术后多少小时内（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。解析：手术记录应当由手术者或第一助手书写（需经手术者签字确认），在术后24小时内完成，内容需涵盖一般项目、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术经过、术中出血/输血情况、术中特殊处理、标本送检情况等。6.日常病程记录中，对病危患者的记录频次要求是（）A.至少每天1次，病情变化随时记录B.至少每2天1次C.至少每3天1次D.至少每6小时1次答案：A。解析：病危患者需每日至少记录1次病程，病情变化时随时记录；病重患者至少每2天1次；病情稳定的慢性病患者至少每3天1次；恢复期病情稳定患者至少每5天1次。7.以下关于病历修改规范的表述，正确的是（）A.电子病历修改时可直接覆盖原记录内容B.纸质病历书写错误需用小刀刮除原字迹后填写正确内容C.病历修改需保留原记录清晰可辨，注明修改时间并由修改人签名D.归档后的病历经科主任同意后可私自修改答案：C。解析：无论是纸质还是电子病历，修改时均需保留原记录清晰可辨：纸质病历采用双横线划除错字，在旁填写正确内容，注明修改时间、修改人签名；电子病历需保留修改痕迹、修改时间、修改人标识，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，归档后原则上不得修改，确需补记的需按医疗机构病历管理流程提交申请，留存审批记录。8.死亡记录的完成时限是患者死亡后多少小时内（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。解析：死亡记录需在患者死亡后24小时内完成，死亡病例讨论记录需在患者死亡后1周内完成。9.病历中“初步诊断”的书写位置是（）A.入院记录末页中线左侧B.入院记录末页中线右侧C.首次病程记录末页左侧D.首次病程记录末页右侧答案：B。解析：初步诊断书写在入院记录末页中线右侧；入院时的修正诊断、补充诊断需用红笔书写在初步诊断下方，注明诊断时间并签名；首次病程记录中需明确写出初步诊断、诊断依据及鉴别诊断。10.医嘱内容的起始、停止时间，书写精度要求是（）A.精确到小时B.精确到分钟C.精确到日D.无明确要求答案：B。解析：医嘱需由经注册的执业医师开具，内容准确、完整，起始、停止时间需精确到分钟，临时医嘱需记录执行时间及执行人签名。11.以下哪类记录不需要患者或其法定代理人签字确认（）A.手术同意书B.麻醉同意书C.首次病程记录D.特殊检查/治疗知情同意书答案：C。解析：涉及侵入性操作、特殊治疗、手术、麻醉、高风险诊疗行为、自动出院、放弃抢救等医疗决策的知情同意类文书，需由患者本人或具备法定资质的代理人签字确认；病程记录为医务人员诊疗行为的客观记录，无需患方签字。12.既往史的书写内容不包含以下哪项（）A.既往健康状况、疾病史B.手术外伤史、输血史C.食物药物过敏史、预防接种史D.本次疾病的起病诱因答案：D。解析：本次疾病的起病诱因属于现病史范畴，其余内容均为既往史书写要素。13.抢救急危患者未能及时书写病历的，医务人员需在抢救结束后多少小时内据实补记，并注明补记时间（）A.6小时B.12小时C.24小时D.8小时答案：A。解析：因抢救急危患者无法即时书写病历的，需在抢救结束后6小时内据实补记，补记内容需客观反映抢救过程中采取的措施、患者生命体征变化、用药情况、参与抢救人员等，不得篡改、虚构抢救经过。14.出院记录的送达对象是（）A.仅由医疗机构病案室留存B.交予患者或其近亲属，同时归入病案留存C.仅交予患者本人D.仅交予随访科室答案：B。解析：出院记录需在患者出院后24小时内完成，一式两份，一份归入住院病案归档，一份交予患者或其指定人员，作为后续复诊、转诊、医保报销的诊疗依据。15.下列关于电子病历签名的表述，符合规范的是（）A.医师可委托实习医师使用本人电子签名账号书写并签名病历B.电子签名需符合《中华人民共和国电子签名法》要求，与手写签名具备同等法律效力C.电子病历打印后无需手写签名确认D.护士录入的体温单不需要电子签名答案：B。解析：医务人员电子签名账号需专人专用，严禁转借他人；电子病历打印后需由书写人员手写签名确认；体温单作为法定病历资料，录入护士需签署有效电子签名。16.主诉的书写要求，以下表述错误的是（）A.需简明扼要，一般不超过20个字B.需包含主要症状/体征及持续时间C.可直接使用诊断名称代替症状描述，如“确诊糖尿病2年”D.需能够导出第一诊断答案：C。解析：主诉原则上需以症状、体征为核心，避免直接使用诊断名称，除非患者因明确诊断的疾病规律复诊，如“白血病定期化疗入院”，常规就诊主诉需表述症状及持续时间，如“多饮、多尿、消瘦2年”。17.阶段小结的书写频次要求是患者住院时间满多少天时需书写（）A.15天B.30天C.60天D.10天答案：B。解析：患者住院满30天需书写阶段小结，内容包含入院时间、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、后续诊疗计划，交、接班记录、转科记录可替代阶段小结。18.麻醉记录的书写责任人是（）A.手术医师B.麻醉医师C.手术室护士D.巡回护士答案：B。解析：麻醉记录由参与麻醉的执业麻醉医师书写，内容包含麻醉方式、麻醉用药、术中生命体征监测、麻醉期间特殊情况处理、麻醉效果等，术后即刻完成书写并签字。19.下列病历资料中，不属于住院病历客观部分的是（）A.检验报告单B.手术记录C.体温单D.上级医师查房记录中的病情分析意见答案：D。解析：按照《医疗纠纷预防和处理条例》规定，病历客观部分包含检验检查结果、体温单、医嘱单、手术及麻醉记录、护理记录等可复印提供给患方的资料；病程记录中的诊疗分析、讨论意见属于主观病历部分，可在医疗争议处理时按法定程序封存，不直接提供给患方复印。20.对于长期医嘱“青霉素80万单位肌注bid”，以下解释正确的是（）A.每日1次B.每日2次C.每8小时1次D.每晚1次答案：B。解析：医嘱中bid指每日2次，qd为每日1次，q8h为每8小时1次，qn为每晚1次，频次书写需规范使用标准缩写，避免歧义。二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分，多选、少选、错选均不得分）1.首次病程记录的核心内容需包含以下哪些部分（）A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据、鉴别诊断）C.诊疗计划D.患者家庭经济状况答案：ABC。解析：首次病程记录需在患者入院8小时内完成，核心内容为病例特点、拟诊讨论、诊疗计划，患者经济状况如需记录可在入院记录一般项目或病程备注中说明，不属于首次病程记录法定核心内容。2.以下属于侵犯患者知情同意权的病历书写/诊疗行为有（）A.未签署手术同意书即开展急诊救命手术B.手术同意书中未列明手术相关核心风险直接由患者签字C.对昏迷患者无法联系家属的情况下，报医疗机构负责人批准后实施手术D.替代诊疗方案仅在口头告知后未记录在知情同意书中答案：BD。解析：急诊抢救生命垂危患者无法取得患者或家属意见的，经医疗机构负责人或授权负责人批准可立即实施抢救，符合规范要求；知情同意书需明确列明诊疗方案、风险、获益、替代方案及各自风险，由患方充分知晓后签字，未列明核心内容、未记录替代方案的行为侵犯患者知情同意权。3.纸质病历书写的基本要求包含（）A.使用蓝黑墨水、碳素墨水书写B.文字工整、字迹清晰、表述准确C.使用中文通用医学术语，通用外文缩写可规范使用D.通用无中文译名的症状、体征、疾病名称可使用外文答案：ABCD。解析：纸质病历不得使用红色墨水、纯蓝墨水、铅笔书写，需使用规范医学术语，外文缩写需符合行业通用标准，无统一中文译名的医学专有名词可使用外文表述。4.以下关于知情同意书签署主体的表述，符合规范的有（）A.患者本人具备完全民事行为能力且意识清楚时，由本人签署B.患者无法签字时，可由其授权的委托代理人签署C.患者为未成年人时，由其法定监护人签署D.紧急情况下无法联系家属时，无需签署同意书即可开展抢救，但需在病历中详细记录原因、医疗机构负责人审批意见答案：ABCD。解析：知情同意签署主体需符合民事行为能力相关法律规定，紧急抢救情形下的审批流程需完整记录在病历中，留存可追溯依据。5.出院记录的内容需包含以下哪些部分（）A.入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断B.入院情况、住院期间诊疗经过C.出院时病情、出院医嘱（用药指导、复诊要求、注意事项）D.住院期间医护人员内部讨论的未实施诊疗方案答案：ABC。解析：未实施的诊疗方案属于内部讨论内容，无需写入出院记录，出院记录需为患者后续康复、复诊提供明确依据，内容需客观、准确、具备指导性。6.下列关于上级医师查房记录的要求，表述正确的有（）A.主治医师首次查房记录需在患者入院48小时内完成B.主任医师/副主任医师查房记录内容需包含对诊断、鉴别诊断的分析，诊疗计划调整指导意见C.查房记录需如实记录上级医师的意见，不得擅自篡改上级医师意见D.实习医师可代替上级医师签署查房记录答案：ABC。解析：上级医师需在查房后24小时内审核、修改下级医师书写的查房记录并本人签名，严禁无资质人员代签。7.体温单记录的内容包含（）A.入院、出院、手术、分娩、死亡时间点B.体温、脉搏、呼吸、血压C.出入量、体重、身高D.特殊治疗用药的皮试结果答案：ABCD。解析：体温单为病历排序第一页的法定文书，需准确记录患者生命体征、关键时间节点、特殊标记等信息，绘制需规范，点线清晰、无涂改。8.病历书写过程中需使用红笔标注或书写的内容有（）A.对药物的过敏试验阳性结果B.入院后的修正诊断、补充诊断C.取消的医嘱D.患者出院时间答案：ABC。解析：患者出院时间需在体温单用蓝黑/碳素笔标注，过敏阳性标识、修正/补充诊断、医嘱取消标记需用红笔书写/标注，起到警示作用。9.以下哪些情形属于不符合病历书写规范的行为（）A.凭记忆补记3天前的病程记录，未核对实际诊疗数据B.提前书写次日的病程记录，预估患者病情变化C.死亡记录中未记录死亡原因及死亡时间D.转科记录中未记录转科时患者的病情、转科原因及注意事项答案：ABCD。解析：病历书写需客观、真实、准确、及时、完整、规范，严禁臆造、提前写、补记时不核对诊疗数据、遗漏核心要素等行为。10.护理记录的书写要求包含（）A.由经注册的护士书写B.记录内容需客观反映患者病情变化、护理措施、护理效果C.记录时间需精确到分钟D.实习护士书写的护理记录需经注册护士审阅签字后生效答案：ABCD。解析：护理记录是病历的重要组成部分，需符合及时性、客观性、准确性要求，无资质护理人员书写的记录需经执业护士审核签字。三、判断题（共10题，每题1分，总计10分）1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（√）2.患者的婚育史、月经史属于个人史范畴，无需写入既往史。（√）3.辅助检查报告单需按报告出具时间顺序粘贴，异常结果不需要单独标识。（×）解析：辅助检查异常结果需用红笔标识，便于临床医师快速识别异常信息。4.病危（重）通知书需一式两份，一份交予患方，一份归入病历留存。（√）5.电子病历系统的修改痕迹可以由系统管理员根据医师需求后台清除。（×）解析：电子病历系统需永久保留修改痕迹，任何人不得擅自清除操作日志、修改轨迹。6.会诊记录需由申请科室医师在会诊结束后24小时内完成整理，归入病历。（√）7.病历中涉及患者隐私的内容，医务人员可根据需要告知无关人员。（×）解析：医务人员需严格保护患者隐私，不得擅自泄露病历中涉及的患者个人信息、病情隐私。8.转入记录由转入科室医师在患者转入后24小时内完成。（√）9.书写病历时可以使用“血压正常”“呼吸平稳”等模糊描述，无需记录具体数值。（×）解析：生命体征记录需标注具体测量数值，不得使用模糊性表述，无法准确测量的需注明原因。10.患者自动出院时，需在病程记录及出院记录中记录患者自动出院的意愿、医师告知的出院风险，由患者或家属签字确认。（√）四、简答题（共4题，每题8分，总计32分）1.请简述2026年执行的《病历书写基本规范》中规定的病历书写核心原则。答：病历书写核心原则共6项：（1）客观：记录内容需为诊疗活动中实际发生的、有客观依据的事实，不得加入主观臆断、虚构的内容；（2）真实：所有记录需与患者实际病情、诊疗措施完全一致，不得伪造、篡改病历内容；（3）准确：记录的数据、时间、诊断、医嘱、操作过程需精准无误，不得使用歧义性、模糊性表述，时间记录精确到分钟，数值记录符合医疗测量精度要求；（4）及时：所有病历资料需在规定时限内完成，包括入院记录24小时、首次病程8小时、抢救记录补记6小时、手术记录24小时等时限要求，严禁拖延记录、提前记录、事后凭记忆追记无依据内容；（5）完整：病历涵盖的所有文书要素需齐全，不得缺项、漏项，各类知情同意书、辅助检查报告、操作记录需完整归入病案，患者整个诊疗周期的信息需连贯；（6）规范：使用规范中文医学术语，通用外文缩写符合行业标准，字迹清晰、签名规范，修改流程符合要求，严禁涂改、刮擦、违规覆盖原记录。2.请简述现病史的核心书写要素。答：现病史需围绕主诉展开，包含以下要素：（1）起病情况与患病时间：明确起病的急缓、可能的诱因、起病的具体时间节点；（2）主要症状特点：详细描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、诱发及缓解因素、症状进展演变情况；（3）伴随症状：记录伴随症状的特点，明确与主要症状的关联，以及具有鉴别诊断意义的阴性症状；（4）诊疗经过：记录发病后到本次入院前的诊疗过程，包括就诊机构、检查结果、诊断情况、用药及治疗方案、治疗效果；（5）一般情况：记录发病以来的饮食、睡眠、大小便、体重变化、精神状态、体力情况；（6）与本次疾病相关的、在发病过程中出现的其他并发症或合并症情况，与本次疾病无关的其他慢性疾病情况需在既往史中记录。3.请简述手术同意书的法定书写及签署要求。答：手术同意书签署及书写要求如下：（1）内容完整性：需明确载明术前诊断、拟实施的手术名称、手术方式、手术相关的可预见医疗风险、手术可能带来的获益、替代治疗方案及不同方案的风险获益、手术相关的高风险事项（如大出血、器官损伤、麻醉意外、死亡等）、术后注意事项；（2）告知充分性：需由术者或经授权的医师向患者或其法定代理人、授权委托人充分告知内容，用通俗易懂的语言解释医学术语，确保患方充分知晓相关信息；（3）签署合规性：患者本人具备完全民事行为能力且意识清楚时优先由本人签署，本人无法签署的由其授权委托人或法定监护人签署，签署时需注明签署时间（精确到分钟）；（4）紧急情况处置：急诊抢救无法取得患方意见时，需报医疗机构负责人或授权负责人批准后实施手术，审批意见、无法取得患方意见的原因需详细记录在病历中；（5）文书归档：手术同意书签署后需一式两份，一份归入病历归档，一份可由患方留存。4.请简述电子病历书写与管理的特殊规范要求。答：电子病历管理需符合以下规范：（1）身份识别：医务人员需使用专属身份账号登录电子病历系统，账号密码专人专用，严禁转借他人使用，系统需建立操作日志，记录所有登录、书写、修改、查阅行为的时间、人员、操作内容，日志永久保存不得删除；（2）修改规范：电子病历修改需保留完整修改痕迹，清晰显示原记录内容、修改内容、修改人、修改时间，不得通过后台直接篡改、删除原记录内容；（3）签名效力：电子签名需符合《电子签名法》要求，与手写签名具备同等法律效力，电子病历打印后需由书写人员手写签名确认，归档后的电子病历不得随意修改，确需补正的需提交修改申请，说明修改原因，经科室主任及病案管理部门审批后方可修改，审批流程记录永久留存；（4）安全管理：电子病历系统需定期备份，建立数据安全防护机制，防止病历数据泄露、丢失、被篡改；（5）归档要求：电子病历归档时需确保内容完整、与纸质打印版内容一致，归档后的数据需设置只读权限，不得随意调取修改。五、案例分析题（共1题，总计18分）患者男性，62岁，因“持续胸痛2小时”于2026年3月10日14:32急诊入院，入院诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，急诊接诊医师评估后需立即行急诊PCI手术，患者当时意识清楚但胸痛剧烈，告知医师其家属1小时后才能赶到医院，患者本人签署手术同意书后于15:02启动导管室手术，手术于16:35结束，患者术后返回CCU监护；18:00患者突发心室颤动，经抢救30分钟后无效于18:30宣告死