2026年病历书写培训考核试题（附答案）

2026年病历书写培训考核试题（附答案）一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分）1.根据2025年国家卫生健康委修订印发的《医疗机构病历管理规定》，门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于多少年？A.10年B.15年C.20年D.30年答案：B解析：2025版规定明确，医疗机构保管的门急诊病历保存期限自最后一次就诊日起不少于15年，住院病历保存期不少于30年，较旧规分别延长5年。2.住院病历入院记录的完成时限要求是？A.患者入院后6小时内B.患者入院后8小时内C.患者入院后12小时内D.患者入院后24小时内答案：D解析：入院记录需在患者入院后24小时内由经治执业医师完成，实习医师、试用期医师书写的入院记录需经上级执业医师审核签字确认。3.首次病程记录的完成时限是患者入院后多长时间内？A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时答案：C解析：首次病程记录需在患者入院8小时内完成，必须包含病例特点、拟诊讨论（诊断依据、鉴别诊断）、诊疗计划三部分核心内容。4.下列关于抢救记录书写要求的表述，错误的是？A.抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记B.需详细记录抢救时间（精确到分钟）、抢救措施、病情变化、参加抢救人员信息C.补记的抢救记录无需标注“补记”字样D.因抢救未能及时记录的，应当在抢救结束后第一时间完成补记答案：C解析：补记的抢救记录必须在记录开头明确标注“补记”字样，注明补记时间，补记内容需与抢救过程客观事实一致。5.手术记录的完成时限要求是？A.术后6小时内B.术后12小时内C.术后24小时内D.术后48小时内答案：C解析：手术记录由手术者或第一助手在术后24小时内完成，需详细记录手术步骤、术中发现、处理措施、标本送检情况等内容，手术者审核签字。6.病历书写中出现错字时，正确的处理方式是？A.采用刮、粘、涂等方法掩盖原字迹B.用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨C.用黑色墨团完全覆盖错字D.直接在原错字上修改书写正确内容答案：B解析：病历书写出现错字时，需用双线划在错字上，不得刮、粘、涂掩盖或去除原有字迹，修改人需在修改处签署姓名及修改日期。7.根据《电子病历应用管理规范（2025版）》，电子病历归档后原则上不得修改，确需修改的应当如何处理？A.直接由经治医师修改后重新归档B.经科室主任批准后修改，无需留存痕迹C.经医疗机构医务管理部门批准后修改，保留修改痕迹并记录修改人、修改时间、修改原因D.任何情况下均不得修改答案：C解析：归档电子病历确需修改的，需履行医务部门审批流程，修改全程留痕，原记录内容保留可追溯，禁止未审批擅自修改归档病历。8.日常病程记录中，对病危患者的记录频率要求是？A.每天至少1次，病情变化随时记录B.每2天至少1次C.每3天至少1次D.每周至少1次答案：A解析：病危患者每日至少记录1次病程，病情变化随时记录；病重患者至少每2天1次；病情稳定的慢性病患者至少每3天1次。9.出院记录的完成时限要求是？A.患者出院后12小时内B.患者出院后24小时内C.患者出院后48小时内D.患者出院后72小时内答案：B解析：出院记录需在患者出院后24小时内完成，内容包含入院情况、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱、随访要求等核心信息。10.下列哪项属于病历书写中的“不规范记录”？A.诊断明确书写在入院记录诊断栏B.对患者症状描述使用“一般情况可”等无明确依据的模糊表述C.所有医嘱均由医师本人电子签名确认D.过敏史明确记录过敏原及发生过敏时的表现答案：B解析：病历书写需使用规范医学术语，表述客观准确，禁止使用“一般情况可”“大致正常”等无客观评估依据的模糊表述。11.有创诊疗操作记录的完成时限是？A.操作结束后即刻完成B.操作结束后6小时内C.操作结束后8小时内D.操作结束后24小时内答案：A解析：有创操作（如胸穿、腰穿、骨穿、中心静脉置管等）需在操作结束后即刻完成记录，记录操作过程、患者反应、标本送检情况等。12.上级医师首次查房记录的完成时限是患者入院后多长时间内？A.24小时B.48小时C.72小时D.7天答案：B解析：上级医师（副主任医师及以上）首次查房需在患者入院后48小时内完成，内容包含对诊断、鉴别诊断的分析、诊疗方案的指导意见。13.下列关于知情同意书签署的要求，表述错误的是？A.需由患者本人签署，患者不具备完全民事行为能力时由法定代理人签署B.患者因病无法签字时，可由其授权的近亲属签署，注明与患者关系C.紧急情况下无法取得患者或近亲属意见的，经医疗机构负责人或授权负责人批准后可实施相应医疗措施D.为节约时间，可由实习医师代替患者签署知情同意书答案：D解析：知情同意书签署需符合法定要求，严禁医务人员代替患方签字，实习医师无独立签署医疗文书的权限。14.转入记录的完成时限是患者转入科室后多长时间内？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：D解析：转入记录由转入科室经治医师在患者转入后24小时内完成，需重点记录转入原因、转入时病情、转入后诊疗计划。15.死亡记录的完成时限是患者死亡后多长时间内？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：死亡记录需在患者死亡后24小时内完成，详细记录死亡时间、死亡原因、死亡诊断、诊疗及抢救经过。16.死亡病例讨论记录的完成时限是患者死亡后多长时间内？A.3天内B.1周内C.2周内D.1个月内答案：B解析：死亡病例讨论需在患者死亡1周内完成，由科主任主持，记录讨论意见、总结结论，尸检病例可待病理报告出具后1周内完成。17.下列关于检验检查结果记录的要求，表述正确的是？A.异常结果无需分析，直接粘贴报告即可B.重要异常结果需记录处理措施及复查情况C.外院检验结果直接引用无需注明来源D.检验结果遗漏记录不影响病历质量答案：B解析：病历中记录的检验检查异常结果需有分析、处理及随访记录，外院结果需注明机构名称、检查时间，严禁遗漏重要异常结果处置记录。18.医嘱单中“即刻医嘱（ST）”的执行时限要求是？A.医嘱开具后15分钟内执行B.医嘱开具后30分钟内执行C.医嘱开具后1小时内执行D.医嘱开具后2小时内执行答案：A解析：即刻医嘱需在开具后15分钟内执行并记录执行时间、执行人，临时医嘱需按时执行并记录。19.下列哪类患者的病历需标注“高危跌倒”“高危压疮”等风险评估标识，并记录对应干预措施？A.所有新入院患者，评估存在相关风险者B.仅老年患者C.仅手术后患者D.仅重症监护室患者答案：A解析：所有新入院患者需完成入院风险评估，存在跌倒、压疮、VTE、自杀等高危风险的，需在病历中明确标识，记录干预措施并定期复评。20.病历借阅过程中，下列哪项行为是合规的？A.借阅人将病历转借其他科室人员查阅B.患者本人凭有效身份证件申请复印本人病历中的客观资料部分C.科研借阅病历可直接带走原件D.未经批准擅自复印病历主观资料部分答案：B解析：病历需严格按照规定借阅，严禁转借、擅自泄露患者隐私，患者本人或授权代理人可按规定申请复印病历客观资料，主观资料按照规定流程审批后方可查阅。二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于住院病历必须包含的核心内容模块的有？A.入院记录B.病程记录（含首次病程、日常病程、上级查房记录等）C.知情同意书D.医嘱单、检验检查报告E.体温单、护理记录答案：ABCDE解析：完整住院病历需包含体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、知情同意资料、检验检查报告、护理记录、出院（死亡）记录等核心模块，不得缺项。2.首次病程记录必须包含的核心内容有？A.病例特点提炼B.拟诊讨论（诊断依据、鉴别诊断）C.具体诊疗计划D.3年以上的既往详细患病史E.患者家庭所有成员的健康信息答案：ABC解析：首次病程记录核心三要素为病例特点、拟诊讨论、诊疗计划，既往史、家族史详细内容记录在入院记录既往史、家族史部分，无需在首次病程中冗余记录。3.下列关于病历书写人员资质的表述，正确的有？A.经治执业医师可独立书写对应诊疗范围内的病历B.实习医师、试用期医务人员书写的病历，需经本医疗机构注册的执业医师审核、修改并签字后方可生效C.进修医师由接收医疗机构认定资质后，可独立书写对应诊疗范围内的病历D.未取得执业医师资质的规培医师可独立签署手术知情同意书E.护理人员可独立书写护理相关记录，护士长审核签字答案：ABCE解析：未取得执业医师资质的人员无独立签署医疗知情同意书、出具医疗记录的权限，所有非执业医师书写的医疗记录必须经上级执业医师审核签字确认。4.下列属于病历书写中严禁出现的行为有？A.伪造、篡改病历内容B.隐匿、销毁、抢夺病历资料C.术后补记手术记录并注明时间D.采用刮、涂等方式修改病历错字E.非医嘱执行人员代签医嘱执行签字答案：ABDE解析：按规定时限补记抢救记录、手术记录是合规行为，严禁伪造、篡改、涂改、代签、销毁病历。5.手术安全核查记录需在哪些时间节点完成核查并记录签字？A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.患者术后返回病房后E.患者出院前答案：ABC解析：手术安全核查需在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个节点，由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核查并签字确认。6.下列知情同意书需在操作/手术前必须签署的有？A.手术知情同意书B.麻醉知情同意书C.输血/血液制品知情同意书D.特殊检查（治疗）知情同意书（如增强CT、介入操作等）E.入院须知答案：ABCD解析：入院须知在入院时签署，手术、麻醉、输血、有创特殊检查/治疗前必须签署对应专项知情同意书，告知风险、替代方案等内容。7.日常病程记录中，需要及时记录的内容包括？A.患者病情变化B.重要医嘱更改及理由C.异常检验检查结果的分析及处置D.家属及患者的意见诉求E.特殊诊疗操作的过程及患者反应答案：ABCDE解析：日常病程记录需动态记录患者病情变化、诊疗调整、异常结果处置、患方沟通情况、操作过程等核心诊疗信息。8.下列关于电子病历签名的要求，表述正确的有？A.电子病历需符合《电子签名法》要求，使用可靠的电子签名，与手写签名具有同等法律效力B.严禁盗用、借用他人电子账号书写、签署病历C.电子签名需由本人操作，账号妥善保管，定期更换密码D.电子病历打印后无需手写签字，电子签名即有效E.归档后的电子病历电子签名需具备防篡改功能答案：ABCE解析：按照部分医疗机构管理要求，打印的纸质电子病历需对应医务人员手写签字确认，电子账号专人专用，严禁转借，电子签名需可靠、可追溯。9.出院医嘱必须明确的内容有？A.出院后用药要求（药名、剂量、用法、疗程）B.饮食、活动、康复指导C.随访时间、随访内容、就诊提示D.出院后伤口护理、管路护理注意事项E.无需告知患者异常症状的应急处理方式答案：ABCD解析：出院医嘱需明确用药、康复、护理、随访要求，明确告知需紧急就诊的异常情况，保障患者出院后安全。10.病历质量考核中，属于“单项否决”直接判定为不合格病历的情形有？A.缺入院记录或缺首次病程记录B.未按规定签署知情同意书造成不良后果C.伪造、篡改病历内容D.手术记录缺主刀医师签字E.病程记录中存在2处以下不影响核心诊疗内容的错别字答案：ABCD解析：核心医疗文书缺项、伪造篡改病历、关键签字缺失、知情同意缺失造成后果属于病历质量单项否决情形，个别不影响核心内容的错别字属于一般缺陷，不直接判定为不合格病历。三、判断题（共10题，每题1分，总计10分，正确打√，错误打×）1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用中文和通用的医学术语，通用的外文缩写、无正式中文译名的症状体征、疾病名称可使用外文。（√）2.患者入院时的初步诊断可直接书写为“待查”，无需记录诊断依据。（×）解析：初步诊断为“待查”时，需在首次病程中写明待查方向及主要鉴别诊断依据。3.交接班记录需在交班前由交班医师完成，接班记录需在接班后24小时内完成。（√）4.输血记录需记录输血开始时间、输血结束时间、输血量、血型、有无输血反应，无需记录输血前核对情况。（×）解析：输血记录需包含输血前双人核对信息、输注过程观察、输血反应及处置情况。5.患者拒绝接受诊疗措施时，需在病历中记录告知内容、患者拒绝的理由，必要时由患者签署拒绝医疗知情同意书。（√）6.病历中所有时间记录统一采用12小时制，无需使用24小时制。（×）解析：病历中时间记录采用24小时制，精确到分钟，时间记录需与实际诊疗行为发生时间一致。7.会诊记录需在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊需在会诊申请发出后10分钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录。（√）8.住院期间患者的所有门诊检查资料可由患者自行保管，无需存入住院病历。（×）解析：住院期间产生的所有诊疗资料，包括外院检查资料需经医师审核后存入住院病历归档保管。9.术前小结需在手术前完成，内容包含术前诊断、手术指征、拟行手术名称及方式、麻醉方式、术前准备、术中注意事项等。（√）10.病历书写中涉及患者隐私的内容，医务人员不得擅自泄露，需严格遵守患者隐私保护相关规定。（√）四、简答题（共4题，每题5分，总计20分）1.请简述入院记录中“现病史”的核心书写要点。答案：现病史需围绕患者本次疾病的发生、发展、诊疗过程详细记录，核心要点包括：（1）起病时间、起病诱因、主要症状特点（部位、性质、程度、持续时间、缓解/加重因素）；（2）病情发展演变过程，伴随症状的出现及变化；（3）发病后到入院前的诊疗经过，包括曾就诊的机构、检查结果、诊断、用药及治疗效果；（4）发病以来的一般情况（饮食、睡眠、二便、体重变化、精神状态等）；（5）与本次疾病相关的鉴别诊断相关阴性症状也需记录，避免遗漏关键病史。2.请简述阶段小结的书写要求及核心内容。答案：患者住院时间超过30天的，需每月书写1次阶段小结，由经治医师完成。核心内容包括：（1）患者入院时间、阶段小结时间、住院天数；（2）本阶段内患者的病情变化、重要检验检查结果调整、诊疗措施调整及效果评估；（3）目前存在的主要问题、诊断变更情况；（4）下一阶段的诊疗计划、需要多科室协作的问题；（5）患方沟通情况及特殊诉求。阶段小结也可在交接班、转科记录中替代，但需满足内容覆盖要求。3.请列举病历书写中常见的一般质量缺陷（至少5项）。答案：常见一般缺陷包括：（1）非核心内容处存在不影响理解的错别字，未按要求修改；（2）病程记录频次未完全达到规范要求，超出规定时限12小时内完成且未影响诊疗；（3）检验检查结果粘贴不规范、排序混乱，但无结果遗漏；（4）医嘱开具后执行签字不及时，未影响实际诊疗执行；（5）出院医嘱内容简单但无核心信息缺失，未造成患者理解偏差；（6）风险评估记录不及时，但评估后已采取对应干预措施；（7）医学术语使用不够规范，但表述含义清晰无歧义。4.请简述VTE（静脉血栓栓塞症）风险评估记录的书写要求。答案：VTE风险评估为所有住院患者必评项目，要求：（1）入院24小时内完成首次评估，使用统一的Caprini或Padua评估量表，准确评分并记录风险等级；（2）中高危患者需在病历中记录对应预防措施（基础预防、物理预防、药物预防），签署VTE预防知情同意书；（3）患者病情变化、手术后、出院前需复评VTE风险，调整预防措施并记录；（4）发生VTE相关不良事件时需记录处置过程、会诊意见、治疗方案调整及预后情况。五、病案分析题（共2题，每题15分，总计30分）1.某普外科主治医师为一名急性阑尾炎术后3天的患者书写病程记录，记录内容为“患者术后第3天，一般情况可，未诉特殊不适，继续目前治疗”，请指出该段病程记录存在的问题，并结合规范写出符合要求的病程记录示例。答案：存在的问题（7分）：（1）表述模糊，使用“一般情况可、未诉特殊不适”等无客观依据的表述，未体现对患者具体情况的评估；（2）未记录患者核心的生命体征、手术切口情况、胃肠道功能恢复情况（排气排便、进食情况）、活动情况等术后评估内容；（3）未记录术后相关检验结果的复查情况；（4）未明确说明下一步具体治疗措施、护理及康复指导内容，诊疗计划不具体；（5）缺少上级医师查房指导意见的记录（术后3天应有上级医师查房记录）。规范记录示例（8分）：“2026-XX-XX09:30副主任医师查房记录患者今日为腹腔镜阑尾切除术后第3天，主诉切口无明显疼痛，已自主排气排便，无发热、腹痛、腹胀，无恶心呕吐，已进流质饮食无不适。查体：T36.6℃，P78次/分，R18次/分，BP122/76mmHg，腹部平软，全腹无压痛反跳痛，麦氏点切口敷料干燥无渗血渗液，切口周围无红肿，肠鸣音正常，4次/分。术后复查血常规：白细胞7.2×10^9/L，中性粒细胞占比63%，C反应蛋白8.5mg/L，均降至正常范围。XX副主任医师查房指出：患者术后恢复顺利，无感染、出血等并发症表现，今日可停用抗生素，改为半流质饮食，鼓励患者下床活动，切口换药观察愈合情况，待患者排便正常、无不适后可安排明日出院，出院前告知出院后注意事项。已遵嘱执行，向患者及家属交代病情，患者及家属表示理解。医师签名：XXX”2.某急诊科医师接诊一名68岁突发胸痛2小时的患者，患者既往有冠