支气管扩张症诊疗指南2023

支气管扩张症诊疗指南2023一、定义与流行病学支气管扩张症（简称支扩）是由多种病因引起的支气管树病理性、永久性扩张，导致反复发生化脓性感染的气道慢性炎症性疾病，临床表现主要为慢性咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血。近年来随着高分辨率CT（HRCT）的普及，我国支扩的检出率逐年升高，最新全国多中心流行病学调查显示，我国40岁及以上人群支扩患病率为1.2%，预计患病人数超过1000万。支扩患者急性加重年发生率为2.1次/人，约30%患者每年急性加重≥2次，频繁急性加重会加速肺功能下降，增加死亡风险，我国支扩患者5年全因死亡率约为11.4%。二、病因与发病机制支扩按照病因可分为继发性和先天性/遗传性两大类，我国以继发性支扩最为常见，占比约80%以上。（一）常见病因1.感染：儿童时期下呼吸道感染（麻疹、百日咳、肺炎）是我国支扩最常见的前驱病因，占比约45%；结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌（NTM）感染也是重要病因，我国肺结核高发地区结核后支扩占比可达20%~30%，NTM感染所致支扩近年来占比升高至8%~12%。2.气道阻塞与异物吸入：肿瘤、异物吸入、外源性压迫导致气道阻塞后，远端支气管分泌物引流不畅，易继发感染引起支扩，占比约10%~15%。3.免疫功能异常：原发性免疫缺陷病（如低丙种球蛋白血症，占先天性病因的40%以上）、继发性免疫缺陷（如长期使用免疫抑制剂、人类免疫缺陷病毒感染）、自身免疫性疾病（如类风湿关节炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮）均可导致反复感染诱发支扩，占比约10%。4.先天性与遗传性疾病：囊性纤维化是欧美国家支扩最常见的遗传病因，我国仅占支扩病因的1%~3%；其他包括纤毛运动障碍（Kartagener综合征占支扩的1%~2%，表现为内脏转位、鼻窦炎、支扩三联征）、α1-抗胰蛋白酶缺乏、巨大气管-支气管症、马方综合征等。5.其他病因：变应性支气管肺曲霉病（ABPA）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、特发性肺纤维化（IPF）、胃食管反流误吸等，约15%~20%支扩患者经全面检查仍无法明确病因，归类为特发性支扩。（二）发病机制支扩的核心病理生理过程为「感染-炎症-气道结构破坏」的恶性循环：气道阻塞或清除功能障碍导致分泌物潴留，诱发病原菌定植，持续感染激活中性粒细胞为主的炎症反应，释放大量弹性蛋白酶、基质金属蛋白酶等炎症介质，破坏支气管壁平滑肌、弹性纤维和软骨，同时气道慢性炎症导致支气管壁血管增生、管腔重塑，最终形成永久性扩张。三、临床表现（一）典型症状慢性咳嗽、咳大量脓痰是最常见的症状，约70%~90%患者出现该表现，急性加重期痰量可明显增多，每日可达数百毫升，静置后可分为四层：上层为泡沫、中层为浑浊黏液、下层为脓性成分、最下层为坏死组织。约50%~70%患者可出现不同程度咯血，多为痰中带血或少量咯血，约10%~15%患者可发生大咯血（一次咯血量≥100ml或24小时咯血量≥300ml），咯血量与病变范围、病情严重程度不一定平行，部分干性支扩（病变局限于上叶引流好的支扩）可仅表现为反复咯血，无明显咳嗽咳痰。（二）非特异性症状病变累及范围较大或反复急性加重者可出现活动后呼吸困难、胸闷，合并阻塞性通气功能障碍者呼吸困难可进行性加重，约1/3患者可出现胸痛、发热、乏力、盗汗等全身症状，晚期患者可出现肺心病、呼吸衰竭表现，如下肢水肿、发绀、端坐呼吸等。（三）体征早期轻症支扩可无明显阳性体征，病变明显或合并感染时，可在病变部位闻及固定性湿啰音，约1/3患者可闻及哮鸣音；晚期合并肺纤维化、肺心病者可出现发绀、杵状指（趾），杵状指发生率约为20%~30%。四、辅助检查（一）影像学检查1.胸部X线片：特异性低，敏感性仅约60%，轻症可无异常，典型表现为肺纹理增多、紊乱，可见卷发状或轨道状阴影，合并感染时可见斑片渗出影，仅作为初步筛查手段。2.胸部高分辨率CT（HRCT）：是目前诊断支扩的金标准，敏感性和特异性均可达90%以上，典型征象包括：①直接征象：支气管内径大于伴行肺动脉直径（印戒征），支气管远端逐渐变细特征消失（支气管截断），胸膜下1cm范围内可见支气管影；②间接征象：支气管壁增厚、黏液嵌塞、树芽征、肺不张、肺气肿、胸膜增厚。根据HRCT表现可将支扩分为柱状型、静脉曲张型、囊状型三类，其中囊状型病变程度最重，急性加重风险更高。3.支气管动脉造影：主要用于大咯血患者明确出血责任血管，同时可同期行栓塞治疗，不作为常规诊断手段。（二）病原学检查所有支扩患者稳定期均应至少每年进行1次痰病原学检查，急性加重期需立即送检，指导抗菌药物选择：1.痰涂片革兰染色：可快速初步区分革兰阳性菌与革兰阴性菌，指导初始经验性治疗。2.痰培养+药敏试验：最常用的病原学检测手段，我国稳定期支扩病原菌定植率约为60%，最常见的病原菌为流感嗜血杆菌（25%~35%）、铜绿假单胞菌（15%~25%）、肺炎链球菌（10%~15），其中铜绿假单胞菌定植是支扩预后不良的独立危险因素，会增加急性加重频率和死亡率。3.分枝杆菌与真菌检测：所有支扩患者均应常规进行至少1次痰抗酸染色和分枝杆菌培养，排查结核分枝杆菌和NTM感染；怀疑ABPA者需检测血清总IgE、曲霉特异性IgE和烟曲霉特异性IgG，行胸部CT检查了解有无中心性支气管扩张。4.宏基因组二代测序（mNGS）：对于常规病原学检测阴性、经验性治疗无效的急性加重患者，可推荐行mNGS检测提高病原体检出率，不推荐作为常规检查。（三）肺功能检查支扩患者建议每年至少进行1次肺功能检查，评估病情进展，约40%~50%支扩患者会出现气流受限，表现为第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%pred）下降，随着疾病进展，可出现限制性通气功能障碍和弥散功能下降，最终发展为呼吸衰竭。（四）病因学相关检查对于所有初诊支扩患者，建议常规完善病因学筛查：1.血清免疫球蛋白检测（IgG、IgA、IgM），排查低丙种球蛋白血症；2.血清总IgE、曲霉特异性IgE，排查ABPA；3.自身抗体检测（抗核抗体、抗SSA/SSB抗体、类风湿因子等），排查自身免疫性疾病；4.怀疑先天性疾病者，可行基因检测、纤毛功能检查；5.合并胃食管反流者可行24小时食管pH监测。五、诊断与病情评估（一）诊断标准1.存在慢性咳嗽、咳脓痰、反复咯血或呼吸困难等临床表现；2.胸部HRCT可见典型支气管扩张征象，符合上述两项即可确诊。确诊后需进一步完善病因学筛查，明确致病病因。（二）病情严重程度评估推荐采用客观评估工具对支扩患者进行分层管理：1.英国胸科学会（BTS）支扩严重程度评分：包含FEV1%pred、病变范围（肺叶数量）、是否存在铜绿假单胞菌定植、每年急性加重次数4项指标，总分0~8分，0~3分为轻度，4~6分为中度，7~8分为重度，评分越高，急性加重风险越高，预后越差。该评分简单实用，临床推荐常规使用。2.FACED评分：包含FEV1%pred、年龄、铜绿假单胞菌定植、病变范围、呼吸困难程度5项指标，总分0~5分，0~2分为轻度，3分为中度，4~5分为重度，可较好预测患者远期死亡率。3.呼吸困难评估：采用改良英国医学研究委员会（mMRC）呼吸困难评分评估症状对生活质量的影响。4.生活质量评估：推荐采用圣乔治呼吸问卷（SGRQ）评估患者生活质量，用于疗效评价和病情监测。六、治疗支扩治疗的核心目标是去除病因、控制感染、促进排痰、减少急性加重、改善生活质量、延缓疾病进展，根据病情分层制定个体化治疗方案。（一）稳定期治疗稳定期治疗以维持治疗、减少急性加重为核心，适用于所有病情稳定的患者。1.气道廓清治疗：是所有支扩患者稳定期治疗的基础，通过促进气道分泌物排出，改善引流，减少病原菌定植：对于痰量多、排痰困难的患者，推荐常规进行体位引流，每日2~4次，每次10~15分钟，根据病变部位选择合适体位，原则上使病变部位处于高位，引流支气管开口向下。主动循环呼吸技术（ACBT）、胸部物理叩击、振动排痰仪可帮助分泌物松动排出，适合不能耐受体位引流的患者。药物祛痰：推荐黏液溶解剂乙酰半胱氨酸（600mg每日2次口服）或氨溴索（30mg每日3次口服），可降低痰液黏稠度，改善排痰，长期使用可减少急性加重频率；对于气道高反应性、排痰困难者，可联合吸入支气管舒张剂（如沙丁胺醇、噻托溴铵）改善气流受限，促进排痰。2.抗菌药物维持治疗：适用于每年急性加重≥2次，或每年急性加重≥1次但病情较重、FEV1%pred<50%、合并铜绿假单胞菌定植的患者：口服大环内酯类药物：是首选方案，推荐阿奇霉素250mg每日1次或500mg每周3次口服，或红霉素250mg每日1次口服，疗程至少6个月。研究显示，长期低剂量大环内酯类治疗可使急性加重频率降低40%~50%，用药期间需定期监测肝功能和心电图，警惕QT间期延长和肝功能损伤。吸入抗菌药物：对于合并铜绿假单胞菌定植、不能耐受口服大环内酯类药物的患者，推荐吸入妥布霉素（300mg每日2次，雾化吸入，每月用28天停28天）或吸入左氧氟沙星，可减少急性加重频率，且全身不良反应少，不增加耐药风险。3.抗炎治疗：除大环内酯类的抗炎作用外，对于合并ABPA、哮喘的支扩患者，推荐吸入糖皮质激素（ICS）治疗，控制气道炎症，改善症状；不推荐稳定期无合并症的支扩患者常规使用口服或吸入糖皮质激素。4.病因治疗：明确病因者需针对病因治疗：低丙种球蛋白血症患者定期补充丙种球蛋白，维持血清IgG在正常范围；NTM感染患者符合治疗指征时给予规范抗分枝杆菌治疗；ABPA患者予糖皮质激素联合抗真菌治疗；合并胃食管反流者予质子泵抑制剂和促胃动力药物，减少误吸。5.康复治疗：推荐存在呼吸困难、活动耐量下降的患者进行肺康复训练，包括呼吸肌训练、有氧运动，可改善活动耐量和生活质量，推荐每周训练3~5次，每次20~30分钟。6.戒烟与疫苗接种：所有吸烟患者必须戒烟，避免吸入有害粉尘和烟雾；推荐每年接种流感疫苗，每5年接种肺炎球菌疫苗，可降低呼吸道感染风险，减少急性加重。（二）急性加重期治疗急性加重定义为患者咳嗽、脓痰、呼吸困难、咯血等症状较前加重，痰量增加，超过日常变异范围，需要调整治疗方案。1.抗菌药物治疗：是急性加重期治疗的核心，应尽早启动经验性治疗，同时送检痰培养，根据药敏结果调整治疗方案：轻度急性加重、无铜绿假单胞菌感染危险因素（危险因素：近期住院、近1年抗菌药物使用史、FEV1%pred<30%、既往痰培养铜绿假单胞菌阳性）：可选择口服阿莫西林克拉维酸钾（0.457g每日2次），或左氧氟沙星（0.5g每日1次），或莫西沙星（0.4g每日1次），疗程一般为7~14天。中重度急性加重、存在铜绿假单胞菌感染危险因素：推荐静脉使用抗假单胞菌抗菌药物，如头孢他啶（2g每8小时1次）、哌拉西林他唑巴坦（4.5g每8小时1次）、美罗培南（1g每8小时1次），或环丙沙星（0.4g每12小时1次）；病情严重者可联合两种抗假单胞菌药物，病情好转后可改为口服序贯治疗，疗程一般为10~14天。合并NTM感染急性加重：根据菌种药敏结果选择1种大环内酯类+1种异烟肼+1种利福平+乙胺丁醇的四联方案，疗程至少12~18个月。2.气道廓清与对症治疗：急性加重期仍需维持气道廓清治疗，鼓励患者主动排痰，维持水电解质平衡，纠正缺氧；对于气喘患者可予支气管舒张剂雾化吸入改善通气。3.咯血的治疗：少量咯血：以对症治疗为主，推荐口服氨甲环酸（500mg每日3次）、卡巴克络等止血药物，卧床休息，保持大便通畅，避免情绪紧张。中等量及大咯血：需要紧急处理，绝对卧床，患侧卧位，保持气道通畅，避免窒息；予静脉输注垂体后叶素（高血压、冠心病、妊娠患者禁用，可换用酚妥拉明）、氨甲环酸、矛头蝮蛇血凝酶等止血药物；药物治疗无效者，首选支气管动脉栓塞术（BAE）止血，急诊止血成功率可达80%~90%，对于不能耐受介入治疗、病变局限者可考虑外科手术切除病变。大咯血出现窒息征象时，立即行体位引流，必要时气管插管保持气道通畅。（三）外科与介入治疗1.支气管动脉栓塞术：除用于急性大咯血止血外，对于反复咯血、经保守治疗效果不佳者，可择期行BAE治疗，预防再次大咯血，创伤小，安全性高，适合大多数患者。2.外科手术治疗：仅适用于病变局限于单侧肺叶/肺段、反复发生急性加重或大咯血、经内科和介入治疗无效、心肺功能能够耐受手术的患者，首选胸腔镜下肺叶/肺段切除术，围手术期死亡率<1%，术后长期随访可显著改善症状，减少急性加重。对于病变广泛、双肺受累、呼吸功能严重受损者，不推荐外科手术治疗，终末期患者可考虑肺移植。3.支气管镜介入治疗：对于气道内异物、肿瘤导致的局限性阻塞性支扩，可经支气管镜取出异物、切除肿瘤，解除气道阻塞；对于中央型气道内分泌物潴留、引流不畅者，可经支气管镜吸痰、冲洗，促进分泌物引流，控制感染。七、预后与随访支扩是慢性进展性疾病，预后与病因、病变范围、病情严重程度、急性加重频率、是否合并铜绿假单胞菌定植密切相关：轻度局限性支扩经规范治疗后预后良好，重度广泛支扩、合并铜绿假单胞菌定植、反复急性加重者预后差，最终可发展为呼吸衰竭、肺心病死亡。所有支扩患者均需要长期规律随访：稳定期每3~6个月随访1次，记录症状变化，复查肺功能、痰病原学，评估病情进展；急性加重后2~4周随访，评估治疗效果，调整后续维持治疗方案；对于症状加重、咯血复发的患者需随时就诊。随访过程中需要持续对患者进行健康宣教，指导戒烟、坚持气道廓清治疗、规范用药，提高患者治疗依从性。八、特殊人群处理1.儿童支扩：儿童支扩多继发于儿童时期下呼吸道感染，早期规范治疗可显著改善预后，避免病变进展，推荐尽