支气管哮喘基层诊疗指南（实践版2018）

支气管哮喘基层诊疗指南（实践版・2018）一、概述支气管哮喘（以下简称哮喘）是最常见的慢性气道疾病之一，我国20岁及以上人群哮喘患病率为4.2%，患病人数约4570万，其中约70%的患者在基层医疗卫生机构首诊和长期管理。本指南基于我国基层医疗的实际条件，结合最新循证医学证据，对2018版指南进行实践优化，旨在帮助基层医师规范哮喘的诊断、治疗和长期管理，提升哮喘控制水平。（一）定义哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，主要表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，夜间及凌晨发作或加重，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解，长期控制不佳可导致气道重塑，诱发慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺心病等严重并发症。（二）发病机制哮喘发病与免疫炎症、神经调节异常、气道重构密切相关，主要涉及IgE介导的I型变态反应，嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等多种炎症细胞和细胞因子参与气道炎症过程。遗传和环境是哮喘发病的两大核心因素：遗传因素表现为多基因遗传，哮喘患者亲属患病率高于群体患病率，血缘关系越近患病率越高；环境因素包括变应原性因素（室内变应原如尘螨、家养宠物，室外变应原如花粉、草粉，职业性变应原如油漆、活性染料，食物如鱼虾、蛋奶，药物如阿司匹林、抗生素）和非变应原性因素（大气污染、吸烟、肥胖、运动、妊娠、呼吸道感染）。二、诊断（一）临床表现1.典型症状：反复发作喘息、气急，伴或不伴胸闷、咳嗽，发作多与接触变应原、冷空气、物理/化学刺激、呼吸道感染、运动等有关；夜间及凌晨症状发作或加重是哮喘的重要临床特征，多数患者发作时可闻及双肺弥漫性呼气相哮鸣音，症状可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。2.不典型表现：无典型喘息症状，仅表现为反复咳嗽（咳嗽变异性哮喘），或仅表现为胸闷（胸闷变异性哮喘），容易漏诊误诊。3.体征：哮喘发作时典型体征为双肺可闻及广泛的呼气相哮鸣音，呼气相延长；轻度发作或缓解期可无哮鸣音；危重哮喘发作时，呼吸肌疲劳，哮鸣音反而减弱甚至消失，表现为沉默肺，是病情危重的提示，需高度警惕。（二）辅助检查基层医疗卫生机构可开展以下检查，满足哮喘诊断需求：1.肺功能检查：肺功能检查是诊断哮喘的核心手段，基层只要具备峰流速仪、简易肺量计即可开展相关检查：支气管舒张试验：用于检测气流受限的可逆性，吸入短效β₂受体激动剂（SABA）后第1秒用力呼气容积（FEV₁）较用药前增加≥12%，且绝对值增加≥200ml，判断为阳性，支持哮喘诊断。支气管激发试验：用于肺功能基本正常、无明显气流受限的可疑哮喘患者，吸入激发剂（如乙酰甲胆碱）后FEV₁下降≥20%，判断为阳性，提示气道高反应性，支持哮喘诊断；需注意该检查禁用于FEV₁占预计值百分比<70%的患者，检查时需备齐急救药品，防范严重气道痉挛风险。呼气峰流速（PEF）监测：是基层简易可行的监测手段，PEF日变异率≥20%，或周变异率≥10%，提示气道气流受限可逆，支持哮喘诊断；建议患者使用峰流速仪居家监测，方便长期评估病情。2.呼出气一氧化氮（FeNO）检测：FeNO水平升高（成人>25ppb，儿童>20ppb）提示气道嗜酸性粒细胞炎症，可辅助哮喘诊断，也用于评估吸入糖皮质激素（ICS）的治疗反应，适合基层推广。3.胸部影像学检查：多数哮喘患者胸部X线无明显异常，部分急性发作患者可出现肺过度充气，主要用于排除肺炎、肺结核、肺癌、气管支气管异物等可引起喘息症状的其他疾病，基层常规X线胸片即可满足需求。4.变应原检测：皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测可明确患者的变应原，帮助患者规避诱发因素，也为变应原特异性免疫治疗提供依据，适合有条件的基层机构开展。5.血常规：部分患者外周血嗜酸性粒细胞升高，提示嗜酸性粒细胞炎症，辅助临床判断。（三）诊断标准1.典型哮喘的诊断：存在反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、感染、运动等因素有关；发作时双肺可闻及散在或弥漫性呼气相哮鸣音，呼气相延长；上述症状可经治疗缓解或自行缓解；除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽；临床表现不典型者，满足以下1项即可诊断：①支气管舒张试验阳性；②支气管激发试验阳性；③PEF日变异率≥20%。2.不典型哮喘的诊断：咳嗽变异性哮喘：咳嗽作为唯一或主要症状，无喘息、气急等典型哮喘症状，气道激发试验阳性或PEF变异率达标，按哮喘治疗有效即可诊断，是慢性咳嗽最常见的病因之一。胸闷变异性哮喘：胸闷作为唯一或主要症状，无喘息、咳嗽，气道高反应性检测阳性，按哮喘治疗有效可诊断，容易误诊为心脏神经官能症或冠心病。（四）分期与分级1.分期：分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。急性发作期指突然发生喘息、咳嗽、胸闷等症状，或原有症状急剧加重，常伴有呼吸困难，多因接触变应原或治疗不当诱发；慢性持续期指患者每周均不同频度和（或）不同程度出现症状；临床缓解期指经过治疗或未经治疗，症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。2.分级：慢性持续期病情严重程度分级：分为间歇状态、轻度持续、中度持续、重度持续4级，主要根据白天、夜间症状出现频率，对活动的影响，以及PEF或FEV₁占预计值百分比、PEF变异率判断，用于初始治疗方案的选择（见表1）。分级症状频率夜间症状对活动影响FEV₁占预计值百分比PEF日变异率间歇状态<每周2次<每月2次活动不受限≥80%<20%轻度持续>每周2次，但不是每日有症状>每月2次活动轻度受限≥80%20%~30%中度持续每日有症状>每周1次活动明显受限60%~79%>30%重度持续每日持续有症状频繁出现休息时也有症状，不能活动<60%>30%临床特点轻度中度重度危重度呼吸频率轻度增快，<30次/分增快，30~40次/分>30次/分减慢或不规则体位可平卧喜坐位端坐呼吸不能讲话，嗜睡或意识模糊讲话方式连续成句常有中断单字不能发音哮鸣音散在，呼气相末期广泛，响亮广泛，响亮减弱或消失（沉默肺）脉搏<100次/分100~120次/分>120次/分脉率变慢或不规则血氧饱和度（吸空气）≥95%91%~94%≤90%<90%低血压无无可有常有基层需注意与以下疾病鉴别：1.慢性阻塞性肺疾病：多见于长期吸烟史的中老年人群，症状为持续性咳嗽、咳痰，气流受限不可逆，肺功能检查FEV₁/FVC<70%可鉴别；部分患者可同时存在哮喘和COPD，称为哮喘-COPD重叠综合征（ACO）。2.左心衰竭引起的呼吸困难：既往有高血压、冠心病病史，发作时端坐呼吸，咳粉红色泡沫痰，双肺闻及湿啰音，心脏扩大，心电图、脑钠肽（BNP）检测可辅助鉴别，需注意不要误诊为哮喘急性发作。3.上气道阻塞：喉部或气管异物、肿瘤、喉水肿可引起喘息，多表现为吸气性呼吸困难，肺部可闻及局限性哮鸣音，胸部CT或支气管镜检查可明确诊断。4.变应性支气管肺曲霉病：多发生于支气管扩张或哮喘基础上，表现为反复发热、咳嗽、咳脓痰，血清IgE升高，胸部影像学可见黏液嵌塞，需注意鉴别。三、治疗（一）治疗目标哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘临床控制，即：①无（或≤2次/周）日间症状；②无日常活动受限；③无夜间哮喘症状；④无需（或≤2次/周）缓解药物治疗；⑤肺功能正常或接近正常；⑥减少急性发作、住院和死亡风险。（二）治疗原则1.长期规范化治疗：哮喘是慢性炎症疾病，需长期坚持治疗，不可因症状缓解自行停药；2.分层分级治疗：根据病情严重程度选择初始方案，根据治疗反应定期评估调整，升级或降级治疗；3.以控制气道炎症为核心：ICS是哮喘控制的一线抗炎药物，急性发作时以快速缓解症状为主，优先使用SABA。（三）常用治疗药物基层可及的哮喘治疗药物分为控制药物和缓解药物两大类：1.控制药物：需要长期每日使用，主要通过抗炎作用维持哮喘临床控制，常用药物包括：吸入糖皮质激素（ICS）：是哮喘长期控制的首选药物，局部抗炎作用强，全身不良反应少，常用药物有布地奈德、丙酸氟替卡松，常用剂型包括气雾剂、干粉吸入剂和雾化溶液。常见不良反应为口咽念珠菌感染、声音嘶哑，吸药后清水漱口可明显减少不良反应。ICS+长效β₂受体激动剂（LABA）：LABA兼具舒张支气管和抗炎作用，与ICS联用具有协同抗炎平喘作用，是中重度哮喘首选的控制用药，常用复方制剂有布地奈德福莫特罗粉吸入剂、氟替卡松沙美特罗粉吸入剂；布地奈德福莫特罗同时可作为急性发作的缓解用药，适合可变哮喘的按需使用。白三烯调节剂：包括孟鲁司特、扎鲁司特，通过拮抗白三烯受体发挥抗炎作用，尤其适用于伴有过敏性鼻炎、运动性哮喘、阿司匹林哮喘的患者，可单独用于轻度持续哮喘，也可与ICS联用用于中重度哮喘，不良反应轻微，主要为轻度嗜睡、胃肠道不适。茶碱：具有舒张支气管和轻度抗炎作用，常用缓释茶碱用于长期控制哮喘，价格低廉适合基层使用，治疗窗窄，不良反应包括恶心、心律失常、血压下降，有条件可监测血药浓度，避免中毒。抗IgE单克隆抗体：用于重度过敏性哮喘，血清总IgE升高的患者，因价格较高，基层多为上级医院处方后带回使用，需指导注射方法和不良反应观察。2.缓解药物：用于哮喘急性发作时快速缓解症状，按需使用：短效β₂受体激动剂（SABA）：是缓解哮喘急性发作症状的首选药物，通过快速舒张支气管缓解症状，常用沙丁胺醇气雾剂，按需吸入，一般10~15分钟起效，维持4~6小时，不良反应为心动过速、手抖，过量使用可诱发心律失常，需告知患者不可长期规律使用，每日使用不宜超过4~8喷。短效茶碱：可舒张支气管，用于急性发作的辅助治疗，常用氨茶碱静脉滴注，需注意速度和剂量，避免中毒。全身糖皮质激素：用于中重度急性发作，可快速抑制炎症，常用泼尼松口服（每日30~50mg，疗程5~7天），或甲泼尼龙静脉给药，不建议长期全身使用，避免骨质疏松、血糖升高等不良反应。抗胆碱能药物：短效抗胆碱能药物（SAMA）如异丙托溴铵，舒张支气管作用比SABA弱，起效较慢，可与SABA联用用于急性发作，雾化吸入给药。3.药物吸入装置选择及使用指导：基层医师必须掌握常见吸入装置的使用方法，并规范培训患者：压力定量气雾剂（pMDI）：使用步骤：开盖摇匀→深呼气至不能再呼→含住喷嘴，嘴唇包紧→深慢吸气同时按压喷药→屏气10秒后缓慢呼气；吸气和喷药不同步是最常见的错误，可加用储雾罐提升给药效率，尤其适合老年人和儿童。干粉吸入剂（DPI）：如布地奈德福莫特罗、沙美特罗氟替卡松，不同装置操作步骤略有差异，核心要点是：打开装置到位→呼气时不要对着装置吸嘴→快速用力深长吸气→吸药后屏气10秒，吸药后漱口；基层医师需面对面演示，让患者回示操作，纠正错误。雾化吸入：适合急性发作时、年老体弱不能配合吸药的患者，常用压缩雾化器，给药方便，无需患者配合呼吸动作。（四）慢性持续期的治疗1.初始治疗方案选择：根据慢性持续期病情严重程度分级选择：间歇状态：不需要长期规律控制药物，按需吸入SABA缓解症状；若按需使用SABA频率超过2次/周，提示需要升级为规律抗炎治疗。轻度持续：首选低剂量ICS长期维持治疗，也可选择白三烯调节剂或缓释茶碱；低剂量ICS指成人每日布地奈德200~400μg，或等效剂量的其他ICS。中度持续：首选低剂量ICS+LABA联合治疗，也可选择中等剂量ICS（布地奈德每日400~800μg），或低剂量ICS联合白三烯调节剂或缓释茶碱。重度持续：首选中高剂量ICS+LABA联合治疗，若控制不佳可加用白三烯调节剂或缓释茶碱，仍控制不佳转诊上级医院评估加用生物靶向治疗。2.治疗方案的调整：初始治疗后每2~4周评估病情，根据控制情况调整方案：控制良好：维持当前治疗3个月后，可考虑降级治疗，逐步减少控制药物剂量，例如从联合用药降级为单药ICS，再降级为隔日一次使用ICS，最终以最低剂量ICS维持控制（每日布地奈德≤200μg），部分患者仅按需使用控制+缓解药物即可维持。禁忌突然停药，避免诱发急性发作。部分控制：考虑升级治疗，若当前使用低剂量单药ICS，升级为低剂量ICS+LABA；若部分控制仍不能改善，可升级为中剂量ICS+LABA。未控制：直接升级治疗，必要时转诊上级医院评估。3.降级治疗指征：哮喘控制维持至少3个月，可考虑降级，降级过程中需密切监测症状和PEF，若出现症状加重，恢复到降级前的剂量。对于季节相关的哮喘，可在好发季节过后降级，好发季节来临前提升剂量。（五）急性发作期的治疗哮喘急性发作病情变化快，需要基层医师快速评估病情，及时处理：1.处理原则：快速缓解气流受限，纠正缺氧，预防并发症，轻度发作可基层处理，中重度及以上发作需要紧急处理后转诊上级医院。2.基层治疗方案：轻度急性发作：初始吸入SABA2~4喷，每20分钟吸入1次，共1小时，观察反应。若症状缓解，PEF占预计值≥80%，可回家观察，继续规律使用控制药物，必要时可口服糖皮质激素（泼尼松每日30~40mg，连用3~5天），预约基层随访。中度急性发作：初始吸入SABA4~6喷，联合吸入异丙托溴铵，同时口服糖皮质激素，吸氧维持血氧饱和度93%~95%，经处理后症状缓解，PEF占预计值≥60%，可留观，若症状无改善，及时转诊上级医院。重度及危重度急性发作：立即给予氧疗，重复吸入SABA联合SAMA雾化吸入，静脉给予甲泼尼龙40~80mg，同时开放静脉通道，监测生命体征，做好气管插管准备，紧急转诊上级医院。3.转诊指征：基层医师遇到以下情况，初步处理后及时转诊：出现沉默肺、意识改变、血氧饱和度≤90%的危重度发作；经规范基层治疗后症状无缓解，病情持续加重；哮喘急性发作合并气胸、呼吸衰竭、心力衰竭等并发症；诊断不明确，需要进一步检查明确诊断；重度持续哮喘经3级治疗仍未控制，需要调整方案或评估生物治疗。四、基层长期管理哮喘是慢性疾病，长期管理是控制哮喘的核心，基层医疗卫生机构是哮喘长期管理的主体，需做好以下工作：（一）建立哮喘患者健康档案对辖区内确诊的哮喘患者，建立统一的健康档案，记录患者的诊断时间、病情分级、变应原、治疗方案、急性发作史、随访记录，纳入慢性病管理，定期随访。（二）患者健康教育是基层管理的核心内容，需教会患者：1.正确认识哮喘，明确哮喘是可控可治的慢性疾病，消除恐慌情绪，坚持长期规范治疗，避免轻信“根治哮喘”的偏方；2.学会识别诱发因素，掌握规避方法，如尘螨过敏者定期更换床上用品，保持室内干燥通风，花粉过敏者减少春秋季外出，佩戴口罩；3.掌握正确的吸入装置使用方法，首次处方和每次随访都要检查患者吸入技术，纠正错误操作，错误吸入是导致治疗失败的最常见原因；4.学会自我监测病情，指导患者记录哮喘日记，记录每日症状、用药情况、PEF数值，掌握哮喘急性发作的先兆（如咳嗽加重、胸闷、PEF下降），及时调整用药或就诊；5.了解控制药物和缓解药物的区别，明确控制药物需要长期规律使用，不可自行停药，缓解药物仅按需使用，不可长期规律使用。（三）定期随访评估对于初治患者，初始治疗后每2~4周随访1次，病情控制后每1~3个月随访1次，急性发作后1~2周随访；随访内容包括：评估症状控制水平、检查吸入技术、监测PEF、评估药物不良反应，调整治疗方案，更新健康档案。常用的哮喘控制测试（ACT）问卷适合基层快速评估，总分25分，20~24分为控制良好，16~19分为部分控制，≤15分为未控制，简单易行，基层医师可直接使用。（四）急性发作预防指导患者规避变应原和诱发因素，戒烟，避免吸二手烟，预防呼吸道感染，规范长期使用控制药物，避免自行减