痔中西医结合诊疗指南（2025版）

痔中西医结合诊疗指南（2025版）一、范围本指南规定了痔的诊断、辨证、治疗、随访与预防的中西医结合诊疗规范，适用于各级医疗机构肛肠科、普外科、中医科等相关科室临床医师对痔的诊断与治疗，可为临床决策提供循证依据，同时可供相关临床路径制定、医学教育培训参考。本指南涵盖成人痔的所有临床分型，儿童痔诊疗可参照本指南结合儿科特点调整。二、规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件；凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。《中国痔病诊疗指南（2020）》《中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.1-94）》《肛肠疾病中医诊疗指南（2023版）》WHO《肛肠疾病诊疗规范（2022）》中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组《痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）操作规范》国家中医药管理局《中医适宜技术操作规范（肛肠科分册）》三、术语和定义3.1痔是直肠末端黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛发生扩大、曲张所形成的柔软静脉团，或肛管皮下血栓形成或增生的结缔组织，临床以便血、脱出、肿痛、肛门坠胀为主要表现，可分为内痔、外痔、混合痔。3.2肛垫是位于肛管和直肠的一种组织垫，由静脉（或称静脉窦）、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成，起闭合肛管、节制排便作用，肛垫病理性肥大、移位即为内痔。3.3中西医结合诊疗是在疾病诊疗过程中，将中医理论与现代医学理论、检查技术、治疗手段有机结合，实现疾病诊断精准化、治疗方案个体化、预后康复系统化的诊疗模式。四、流行病学痔是临床最常见的肛肠良性疾病，我国18岁以上人群痔的患病率达51.14%，其中45~65岁人群患病率最高，为72.36%，农村人群患病率（54.28%）略高于城市人群（48.79%）。痔的发病与多种危险因素相关：长期便秘或腹泻者患病率为68.2%，长期久坐久站者患病率为62.9%，妊娠女性患病率为73.6%，嗜好辛辣刺激性饮食、饮酒人群患病率较普通人群高32%。约10%~15%的痔患者因症状反复发作、保守治疗无效需要手术干预，术后10年复发率为8%~12%，其中未坚持生活方式干预者复发率可达21.5%。五、病因病理5.1现代医学病因病理5.1.1病因痔的发病是多因素共同作用的结果，核心机制包括：①肛垫下移学说：正常肛垫附着于肛管肌壁，排便时受向下压力被推下，排便后借自身收缩回到肛管内，若肛垫的弹性回缩能力减弱，即可发生充血、下移形成痔；②静脉曲张学说：直肠静脉无静脉瓣，静脉丛管壁薄、位置浅，末端直肠黏膜下组织松弛，长期腹压增高（便秘、妊娠、前列腺增生等）、盆腔占位等因素导致静脉回流障碍，出现曲张静脉团；③炎症刺激：长期便秘、腹泻、粪便刺激、肛管感染等导致静脉丛周围炎症，静脉壁弹性纤维化、脆性增加，易发生出血、脱垂。5.1.2病理痔组织病理表现为：痔核内静脉丛扩张、淤血，可伴血栓形成，血管周围组织水肿、慢性炎症细胞浸润，结缔组织增生，黏膜上皮可出现糜烂、溃疡，反复脱出者可见上皮角化、纤维化。5.2中医学病因病机痔的中医学病名为“痔病”，病因分为内外两端：外因包括外感六淫（尤以湿、热、风、燥邪为主）、饮食不节（嗜食辛辣肥甘、酗酒）、久坐久站、负重远行、妇女妊娠；内因包括情志失调、劳倦内伤、禀赋不足、久病体虚。基本病机为脏腑功能失调，湿热下注，气血瘀滞，经络阻滞，筋脉横解，发为痔病。病位在大肠，与肺、脾、肾关系密切。临床常见证型包括：1.风伤肠络证：风邪夹热，灼伤肠络，迫血妄行，以便血鲜红、滴血或喷射状出血为主要表现；2.湿热下注证：湿热蕴结下焦，迫血妄行，气血瘀滞，见便血鲜红、量多，痔核脱出嵌顿、肿胀疼痛、糜烂坏死；3.气滞血瘀证：气机不畅，瘀血阻滞经脉，见痔核脱出、坠胀疼痛、触痛明显，血栓形成时可见暗紫色硬结；4.脾虚气陷证：脾气亏虚，升举无力，肛垫下移，见痔核反复脱出、需手法复位，便血色淡，伴神疲乏力、少气懒言。六、诊断6.1临床表现6.1.1症状1.便血：内痔最常见的早期症状，特点为无痛性、间歇性便后鲜血，轻者为便纸染血或滴血，重者为喷射状出血，饮酒、便秘、进食辛辣食物后症状加重，长期便血可继发缺铁性贫血，发生率约为1.8%。2.脱出：Ⅱ度及以上内痔的典型表现，排便时痔核脱出肛门外，轻者便后可自行回纳，重者需用手辅助复位，严重者咳嗽、行走、久站时即可脱出，若脱出未及时复位可发生嵌顿、水肿、坏死。3.疼痛：单纯内痔无疼痛，当内痔合并血栓形成、嵌顿、感染时出现疼痛；外痔发生血栓、炎症时局部疼痛明显，排便、活动时加重。4.肛周不适：包括肛门坠胀、潮湿、瘙痒，痔核脱出时分泌物刺激肛周皮肤，可引起肛周湿疹、瘙痒。6.1.2体征1.肛门视诊：可观察外痔的形态、部位，有无血栓、水肿、溃疡，内痔脱出时可见痔核大小、数量、黏膜情况，蹲位排便后视诊可明确脱出程度。2.直肠指诊：可排除直肠癌、直肠息肉、肛管癌等疾病，内痔未纤维化时指诊不易触及，反复脱出纤维化者可触及柔软隆起，指套染血提示存在出血。3.肛门镜检查：是诊断痔的核心检查，可直视下观察内痔的部位、大小、数目、黏膜色泽，有无充血、糜烂、溃疡，同时可观察直肠黏膜有无其他病变。6.2辅助检查1.实验室检查：便常规+潜血试验排查便血原因；长期便血者行血常规检查明确贫血程度；术前常规行凝血功能、感染性疾病筛查。2.结肠镜检查：以下情况需行结肠镜检查：①便血原因不明，不能排除结直肠病变者；②有结直肠癌家族史、年龄≥40岁的痔病患者；③伴随腹痛、腹泻、便秘、排便习惯改变、黏液脓血便等报警症状者；④近期体重不明原因下降、贫血者。3.直肠超声检查：怀疑合并肛周脓肿、肛瘘，或需要排除直肠黏膜下占位时可行直肠腔内超声检查。4.排便造影：合并排便困难、怀疑合并直肠黏膜内脱垂、直肠前突等盆底疾病时可行排便造影检查。6.3临床分型与分度6.3.1内痔位于齿状线以上，表面覆以直肠黏膜，根据病情严重程度分为4度：Ⅰ度：便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止，无痔核脱出；Ⅱ度：常有便血，排便时有痔核脱出，便后可自行回纳；Ⅲ度：偶有便血，排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔核脱出，需用手回纳；Ⅳ度：偶有便血，痔核持续脱出不能回纳，或回纳后立即脱出，可伴嵌顿、绞窄。6.3.2外痔位于齿状线以下，表面覆以肛管皮肤，分为4类：1.结缔组织性外痔：肛周皮肤皱襞增大、结缔组织增生，质软，无明显血管曲张，多无明显症状，偶有肛门异物感；2.静脉曲张性外痔：肛周静脉丛曲张形成的柔软团块，排便时增大，平卧后缩小，无明显疼痛，可有肛门坠胀感；3.血栓性外痔：肛周静脉破裂出血，血液淤积于皮下形成血栓，表现为肛周暗紫色硬结，疼痛剧烈，触痛明显；4.炎性外痔：外痔合并感染，局部红肿、疼痛，渗出增多，可伴瘙痒。6.3.3混合痔内痔和外痔静脉丛相互融合，齿状线沟消失，兼有内痔和外痔的症状，混合痔逐渐加重呈环状脱出肛门外，脱出的痔核在肛周呈梅花状或环状，称为环状混合痔；脱出痔核被痉挛的括约肌嵌顿，导致水肿、淤血甚至坏死，称为嵌顿性痔。6.4鉴别诊断1.直肠癌：可有便血、排便习惯改变，直肠指诊可触及质硬、凹凸不平的肿块，指套常染暗红色血，结肠镜+病理活检可明确诊断，临床约1.2%的直肠癌患者初诊被误诊为痔，需高度警惕。2.直肠息肉：多见于儿童，低位息肉可脱出肛门外，为圆形、实质性、带蒂肿物，活动度好，可有便血，无内痔的静脉曲张表现，病理活检可鉴别。3.直肠脱垂：脱出物为直肠黏膜或直肠全层，呈环形，表面光滑，括约肌松弛，而痔脱出多为分颗状痔核，括约肌不松弛。4.肛裂：便鲜血伴排便时肛门周期性疼痛，肛管可见纵行裂口，前哨痔多位于肛管前后正中位，可与痔鉴别。5.肛周尖锐湿疣：肛周可见菜花状、乳头状赘生物，表面粗糙，可融合，多有不洁接触史，病理活检可见挖空细胞。七、辨证分型7.1风伤肠络证主症：便血鲜红，滴血或喷射状出血，无痔核脱出或仅Ⅰ度脱出。次症：大便干结，口干咽燥，舌红，苔薄黄，脉浮数。7.2湿热下注证主症：便血鲜红、量多，痔核脱出、可自行回纳，肛周潮湿、瘙痒，局部灼热疼痛。次症：大便黏滞不爽，口苦口黏，舌红，苔黄腻，脉滑数。7.3气滞血瘀证主症：痔核脱出、嵌顿，坠胀疼痛，触痛明显，血栓形成时可见暗紫色硬结，便血暗红或无便血。次症：排便不畅，胸胁胀满，舌暗红或有瘀斑，脉弦涩。7.4脾虚气陷证主症：痔核反复脱出、需手法复位，便血色淡或量少，肛门坠胀，神疲乏力。次症：纳少便溏，少气懒言，面色萎黄，舌淡，苔薄白，脉细弱。八、治疗8.1治疗原则痔的治疗遵循“无症状痔无需治疗，有症状痔以缓解症状、消除病灶为目标，优先选择非手术治疗，保守治疗无效时选择手术治疗”的原则，中西医结合治疗可显著提高疗效、缩短疗程、降低复发率。8.2一般治疗所有痔病患者均需接受基础生活方式干预，是预防和治疗痔的基础：1.饮食调整：增加膳食纤维摄入，每日摄入膳食纤维25~30g（相当于500g蔬菜、250g水果、50g杂粮），每日饮水1500~2000ml，避免或减少辛辣刺激性食物、酒精摄入，避免暴饮暴食。2.排便习惯管理：养成规律排便习惯，每日晨起或餐后1小时内尝试排便，排便时间控制在5分钟以内，避免排便时看手机、看书等不良习惯，避免久忍大便、用力排便。3.肛周护理：便后用温水清洗肛周，保持肛周清洁干燥，避免使用刺激性清洁剂，穿宽松透气的棉质内裤。4.生活方式调整：避免久坐久站，每1~2小时起身活动5分钟，每日可进行30分钟中等强度运动（快走、慢跑、太极拳等）；妊娠期女性可适当侧卧位休息，减轻盆腔静脉压力。8.3中医辨证论治8.3.1风伤肠络证治法：清热凉血，祛风止血推荐方药：凉血地黄汤加减（生地黄15g，当归10g，地榆12g，槐角12g，黄连6g，黄芩10g，升麻6g，荆芥炭10g，防风10g，赤芍10g，枳壳10g，甘草6g）。每日1剂，水煎分早晚2次温服。加减：大便干结者加火麻仁15g、郁李仁15g；出血量大者加白茅根20g、藕节炭15g。中成药推荐：槐角丸，每次9g，每日2次，疗程1~2周，有效率约85.2%。8.3.2湿热下注证治法：清热利湿，消肿止痛推荐方药：龙胆泻肝汤合脏连丸加减（龙胆草6g，黄芩10g，栀子10g，泽泻12g，车前子15g，当归10g，生地黄15g，柴胡6g，地榆12g，槐角12g，黄连6g，甘草6g）。每日1剂，水煎分早晚2次温服。加减：痔核肿胀明显者加金银花15g、蒲公英15g；肛周潮湿瘙痒者加苦参12g、地肤子12g。中成药推荐：地榆槐角丸，每次9g，每日2次，疗程2周，有效率约82.7%。8.3.3气滞血瘀证治法：行气活血，散瘀止痛推荐方药：血府逐瘀汤加减（桃仁10g，红花10g，当归10g，生地黄15g，川芎10g，赤芍12g，牛膝12g，柴胡6g，枳壳10g，延胡索12g，乳香6g，没药6g，甘草6g）。每日1剂，水煎分早晚2次温服。加减：血栓形成明显者加皂角刺10g、穿山甲3g（冲服）；疼痛剧烈者加白芷10g、细辛3g。中成药推荐：痔速宁片，每次4片，每日3次，疗程2周，有效率约87.1%。8.3.4脾虚气陷证治法：补中益气，升阳举陷推荐方药：补中益气汤加减（黄芪20g，党参15g，白术12g，当归10g，陈皮10g，升麻6g，柴胡6g，地榆炭12g，槐角炭12g，枳壳12g，炙甘草6g）。每日1剂，水煎分早晚2次温服。加减：便血明显者加阿胶10g（烊化）、仙鹤草15g；纳少便溏者加茯苓15g、炒扁豆15g。中成药推荐：补中益气丸，每次9g，每日2次，疗程2~4周，有效率约81.9%。8.4中医外治8.4.1中药熏洗坐浴适用于各型痔，尤其是外痔肿痛、内痔脱出嵌顿者。推荐处方：苦参30g，黄柏20g，花椒15g，芒硝30g，艾叶20g，五倍子20g，侧柏叶20g。加水2000ml，煎至1500ml，待温度降至40~43℃时熏洗坐浴10~15分钟，每日1~2次，疗程5~7天，可有效缓解疼痛、水肿，总有效率约92.3%。注意事项：妊娠期女性禁用麝香、冰片等刺激性药物；坐浴温度不宜过高，避免烫伤；经期女性可改为外阴擦洗，避免坐浴。8.4.2中药外敷适用于外痔肿痛、内痔脱出嵌顿者。推荐药物：马应龙麝香痔疮膏、肛泰软膏，取适量药膏涂于患处，每日2~3次，疗程7天，消肿止痛有效率约89.7%；合并黏膜糜烂者可使用龙珠软膏，促进创面愈合。8.4.3栓剂纳肛适用于各期内痔、混合痔内痔部分。推荐药物：普济痔疮栓、太宁栓、马应龙麝香痔疮栓，每次1粒，纳肛，每日1~2次，疗程7~14天，止血有效率约86.5%，可有效改善痔黏膜充血、糜烂。8.4.4中医适宜技术1.针灸治疗：主穴取长强、承山、二白、足三里，配穴根据辨证加减：风伤肠络加曲池、血海；湿热下注加阴陵泉、丰隆；气滞血瘀加太冲、膈俞；脾虚气陷加脾俞、气海。毫针常规刺法，实证用泻法，虚证用补法，留针30分钟，每日1次，疗程5~7天，可有效缓解疼痛、坠胀症状，有效率约83.4%。2.穴位贴敷：取神阙穴，用消痔贴或吴茱萸、五倍子等研末醋调外敷，每日1次，疗程7天，可改善便血、坠胀症状。3.耳穴压豆：取肛门、直肠、大肠、神门、交感等穴位，用王不留行籽贴压，每日按压3~5次，每次2分钟，3天更换1次，可缓解疼痛、改善排便习惯。8.5西医药物治疗8.5.1局部药物1.糖皮质激素乳膏：如氢化可的松乳膏，适用于肛周瘙痒、炎症明显者，短期使用（不超过7天）可缓解局部炎症、瘙痒，避免长期使用导致皮肤萎缩。2.局部麻醉剂：如利多卡因凝胶，适用于痔急性发作疼痛明显者，按需使用，可快速缓解疼痛，连续使用不超过3天。3.黏膜保护剂：如复方角菜酸酯栓，纳肛，每日1~2次，可在直肠黏膜表面形成保护膜，减轻炎症、促进黏膜修复，止血效果确切，适用于各期内痔出血。8.5.2全身药物1.静脉活性药物：如地奥司明片，每次0.5g，每日2次，疗程1~2周，可改善静脉张力、减轻局部水肿，缓解痔急性发作的疼痛、出血、坠胀症状，有效率约88.2%；羟苯磺酸钙、迈之灵等也可选择使用。2.止痛药物：疼痛明显者可口服非甾体类抗炎药，如布洛芬缓释胶囊0.3g，每日2次，疗程不超过3天，避免消化道不良反应。3.缓泻剂：合并便秘者可使用渗透性泻剂，如乳果糖口服溶液15~30ml，每日1次，或聚乙二醇4000散10g，每日2次，软化大便，避免用力排便加重痔症状，避免长期使用刺激性泻剂。4.止血药物：严重出血者可短期使用止血药物，如氨甲环酸0.5g，每日3次，疗程2~3天，长期便血导致贫血者可补充铁剂，如琥珀酸亚铁0.2g，每日3次，联合维生素C0.2g，每日3次，纠正贫血。8.6非手术微创治疗适用于Ⅰ~Ⅲ度内痔，保守治疗无效者，具有创伤小、恢复快的优势。8.6.1注射疗法1.适应证：Ⅰ~Ⅲ度内痔，尤其是以出血为主要症状者，不宜用于外痔、合并感染的内痔、Ⅳ度内痔嵌顿期。2.操作方法：常用硬化剂为5%鱼肝油酸钠、1:1消痔灵注射液，肛门镜下暴露内痔，将硬化剂注射于痔核黏膜下层，每个痔核注射1~2ml，总量不超过10ml，注射后局部按压止血。3.疗效：止血有效率约95%，痔核萎缩率约87%，术后并发症少，常见并发症为局部疼痛、黏膜溃疡，发生率约3%。8.6.2胶圈套扎疗法（RBL）1.适应证：Ⅱ~Ⅲ度内痔，混合痔内痔部分。2.操作方法：肛门镜下暴露内痔，将特制胶圈套扎于痔核根部，阻断痔核血供，使痔核缺血坏死、脱落，每次套扎1~3个痔核，间隔2~4周可重复治疗。3.疗效：症状缓解率约89%，术后复发率约10%，常见并发症为术后出血、疼痛，发生率约5%。8.6.3物理治疗1.冷冻疗法：利用液氮低温使痔核坏死脱落，适用于Ⅰ~Ⅱ度内痔，出血少，但术后水肿、疼痛明显，愈合时间长，临床应用逐渐减少。2.红外凝固疗法：利用红外热效应使痔核组织蛋白凝固、萎缩，适用于Ⅰ~Ⅱ度内痔，操作简单，疼痛轻，有效率约85%。3.激光治疗：利用激光的热效应切除或凝固痔核，适用于较小的血栓性外痔、Ⅰ~Ⅱ度内痔，出血少，愈合快。8.7手术治疗8.7.1手术适应证1.Ⅲ~Ⅳ度内痔，保守治疗和微创治疗无效者；2.严重的外痔（血栓性外痔疼痛剧烈、结缔组织性外痔异物感明显、反复发炎的炎性外痔）；3.环状混合痔、嵌顿性痔，炎症控制后；4.痔反复大量出血，保守治疗无效者。8.7.2禁忌证1.合并严重心、肺、肝、肾功能不全，不能耐受手术者；2.合并严重凝血功能障碍者；3.肛周合并急性感染、脓肿、肛瘘活动期者；4.妊娠期女性；5.合并直肠肛管恶性肿瘤者。8.7.3常用术式1.外剥内扎术（Milligan-Morgan术）适应证：混合痔，尤其是孤立性混合痔。操作要点：外痔部分做V形切口剥离至齿状线，内痔部分用丝线结扎，切除多余痔组织，保留足够的肛管皮肤和黏膜桥，避免肛门狭窄。疗效：治愈率约95%，术后复发率约5%，是混合痔的经典术式，缺点是术后疼痛明显，愈合时间约2~3周。术后中西医结合干预：术后第1天开始口服麻仁软胶囊软化大便，每日中药熏洗坐浴，创面外敷生肌玉红膏促进愈合，可缩短愈合时间约3~5天，减轻术后疼痛。2.痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）适应证：Ⅱ~Ⅳ度内痔、环状混合痔，尤其是以内痔脱出为主要症状者。操作要点：环形切除齿状线上2~4cm的直肠黏膜及黏膜下层，同时进行吻合，将下移的肛垫向上悬吊固定，阻断痔上动脉的血供，使痔核萎缩。疗效：手术时间短，术后疼痛轻，恢复快，住院时间2~3天，治愈率约93%，术后复发率约7%，常见并发症为吻合口出血、肛门坠胀、直肠阴道瘘（少见）。3.选择性痔上黏膜切除钉合术（TST）适应证：Ⅱ~Ⅳ度内痔、非环状混合痔，可根据痔核分布选择性切除黏膜，保留正常黏膜桥，减少并发症。疗效：较PPH术式更精准，术后肛门坠胀、排便困难等并发症发生率降低约15%，患者满意度更高。4.血栓性外痔剥离术