中国成人膳食营养诊疗指南2024

中国成人膳食营养诊疗指南2024一、膳食营养诊疗总则膳食营养诊疗是对个体或群体进行膳食营养评价、膳食营养干预和效果追踪的系统化临床实践，是慢病防控、疾病治疗和术后康复的核心环节。本指南基于《中国居民膳食指南（2022）》核心推荐，结合近3年国内外循证医学研究成果、中国成人营养与慢性病监测数据制定，适用于18岁及以上中国成人，为临床医师、注册营养师、公共卫生从业人员开展膳食营养诊疗提供规范依据，核心目标为纠正营养失衡、降低慢病发病风险、辅助疾病治疗、改善生存质量。本指南采纳的核心循证依据包括：中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）、全球疾病负担研究中国数据（2021年）、中国心血管病预防与康复指南（2023版）、中国2型糖尿病防治指南（2020版）、《新英格兰医学杂志》《柳叶刀》刊发的中国人群营养干预研究数据，所有推荐意见强度均符合GRADE分级标准，其中强推荐占比78%，中等推荐占比22%。二、营养风险筛查与评估规范营养风险筛查是膳食营养诊疗的第一步，建议对所有首次就诊的成人、住院患者、65岁以上社区老年人群常规开展营养风险筛查，筛查工具优先推荐NRS2002（营养风险筛查2002），该工具灵敏度为82%、特异度为76%，适合中国人群应用。（一）筛查判定标准总评分≥3分判定为存在营养风险，需进一步进行全面营养评估；总评分<3分者，建议每周重复筛查1次，住院患者若住院时间超过1周需动态评估。对于老年住院患者，可结合简易营养评估量表（MNA-SF）补充筛查，MNA-SF评分≤11分判定为营养不良风险。（二）全面营养评估内容1.膳食摄入评估：采用3日24小时回顾法结合食物频率法调查，计算每日总能量、宏量营养素、微量营养素摄入水平，与中国居民膳食营养素参考摄入量（DRIs2023）对比，判定摄入不足或过剩比例。调查需包含烹调油、添加糖、隐形盐的摄入情况，避免高估蔬菜水果摄入、低估动物性食物和烹调油摄入。2.人体测量评估：体重指数（BMI）：中国成人判定标准为BMI<18.5kg/m²为体重过低，18.5~23.9kg/m²为正常体重，24.0~27.9kg/m²为超重，≥28.0kg/m²为肥胖；腰围：男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm判定为中心性肥胖，中心性肥胖是心血管病、2型糖尿病的独立危险因素；上臂围：上臂围<23cm（男性）、<22cm（女性）提示肌肉量不足；体成分分析：条件允许时采用生物电阻抗法检测体脂率、骨骼肌量，男性体脂率≥25%、女性≥30%判定为体脂过剩，男性骨骼肌指数<7.0kg/m²、女性<5.7kg/m²判定为肌少症。3.生化指标评估：常规检测血红蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、C反应蛋白、血糖、血脂、肝肾功能。血清白蛋白<35g/L提示蛋白质摄入不足或肝功能异常，前白蛋白<200mg/L提示近期急性营养缺乏，血红蛋白<120g/L（男性）、<110g/L（女性）判定为贫血。4.临床状况评估：结合病史、用药史、疾病诊断、活动能力，评估营养代谢紊乱风险，例如糖尿病患者需评估血糖波动情况，慢性肾病患者需评估肾小球滤过率分期。三、一般健康成人膳食营养推荐对于无基础疾病、营养状况正常的18~64岁成人，按照总能量摄入匹配活动水平，具体推荐如下：（一）总能量与宏量营养素每日总能量推荐：轻体力活动（如办公室工作）男性2250kcal/d、女性1800kcal/d；中体力活动（如快递配送、教师授课）男性2600kcal/d、女性2100kcal/d；重体力活动（如建筑施工、搬运）男性3000kcal/d、女性2400kcal/d。65岁以上老年人群总能量适当减少10%~15%，避免能量过剩。宏量营养素供能比推荐：蛋白质10%~20%，其中优质蛋白质占比不低于50%；碳水化合物50%~65%，添加糖供能比不超过10%，最好控制在5%以内；脂肪20%~30%，饱和脂肪酸供能比不超过10%，反式脂肪酸供能比不超过1%。具体摄入量：每日蛋白质推荐1.0~1.2g/kg体重，例如60kg体重成人每日摄入60~72g蛋白质；每日碳水化合物不少于150g，预防酮症发生；每日烹调用油25~30g，避免动物油、氢化植物油过量摄入。（二）食物种类与摄入量推荐平均每日摄入12种以上食物，每周25种以上，具体摄入分量：1.谷薯类：每日250~400g，其中全谷物和杂豆类占1/4~1/3，即每日50~150g；薯类每日50~100g。全谷物保留了谷物的麸皮、胚芽和胚乳，富含膳食纤维、B族维生素和植物化学物，研究显示每日摄入100g全谷物可降低25%的2型糖尿病发病风险、降低15%的心血管病发病风险。2.蔬菜水果类：每日蔬菜300~500g，其中深色蔬菜（深绿色、红色、紫红色、橙黄色蔬菜）占比不低于1/2，即每日至少150g；每日水果200~350g，不建议用果汁代替鲜果，果汁去除了膳食纤维，升糖速度远高于鲜果。研究显示每日摄入≥500g蔬菜水果可降低13%的全因死亡率。3.动物性食物：每日120~200g，其中鱼类每周至少2次，共300~500g，优先选择深海鱼类，补充n-3多不饱和脂肪酸；畜禽肉每日40~75g，优先选择瘦肉，减少肥肉、烟熏和腌制肉制品摄入；蛋类每日40~50g，即1个鸡蛋，吃鸡蛋不弃蛋黄，蛋黄富含卵磷脂和胆碱，对血脂正常人群不会升高心血管病风险。4.奶及奶制品、大豆及坚果类：每日奶及奶制品300~500g，中国居民膳食营养素参考摄入量推荐成人每日钙摄入800mg，300ml鲜牛奶可提供约300mg钙，额外补充100g豆制品即可达到推荐量；大豆及坚果类每日25~35g，其中大豆相当于100g北豆腐或200g南豆腐，坚果每日10g左右，约相当于2个核桃或10粒巴旦木，避免过量摄入导致能量过剩。5.食盐与添加糖：每日食盐不超过5g，包含酱油、酱菜、调味品中的隐形盐，WHO数据显示中国成人日均盐摄入量为10.5g，是推荐量的2倍以上，减盐可降低血压1~2mmHg，可减少14%的卒中发病风险；每日添加糖不超过50g，最好控制在25g以下，添加糖过量摄入会升高龋齿、肥胖、2型糖尿病的发病风险。（三）饮水与身体活动每日推荐饮水1500~1700ml，约7~8杯，优先选择白开水或淡茶水，不喝或少喝含糖饮料。少量多次饮水，不要等口渴再饮水，晨起空腹可喝1杯温水，补充夜间水分消耗。主动身体活动推荐每周至少150分钟中等强度有氧活动，每次活动不少于30分钟，每周5次；或每周75分钟高强度有氧活动，累计达到相同运动量。额外增加每周2~3次抗阻运动，锻炼肌肉力量，预防肌少症。每日主动身体活动步数不少于6000步，减少久坐时间，每小时起来活动1次。身体活动可改善胰岛素敏感性，降低慢病发病风险，研究显示每增加1000步/天的日常活动，可降低全因死亡率8%~10%。四、常见疾病膳食营养诊疗规范（一）超重与肥胖中国成人超重率为34.3%、肥胖率为16.4%，合计超过50%的成年人处于超重肥胖状态，超重肥胖是高血压、糖尿病、冠心病、部分恶性肿瘤的核心危险因素，膳食营养干预是体重管理的基础。1.总能量控制：每日总能量减少300~500kcal，能量摄入控制在1200~1500kcal/d（女性）、1500~1800kcal/d（男性），目标体重下降速度为每周0.5~1.0kg，避免快速减重导致肌肉流失、脱发、免疫力下降。2.宏量营养素分配：提高蛋白质供能比至20%~25%，每日蛋白质摄入量达到1.2~1.5g/kg体重，提高蛋白质摄入可增加饱腹感、减少瘦体重流失；碳水化合物供能比控制在40%~50%，选择低GI（血糖生成指数）全谷物，避免精制糖、精制谷物摄入；脂肪供能比控制在20%~30%，减少饱和脂肪摄入。3.膳食结构调整：保证每日蔬菜摄入量不少于500g，其中叶菜类占一半以上，适量摄入水果，减少高脂肪动物性食物、油炸食品、甜点摄入；采用分餐制，减慢进食速度，每口食物咀嚼20次以上，降低饥饿素分泌。4.干预目标：3~6个月内体重下降5%~10%，腰围减少2~4cm，维持体重不反弹，逐步将BMI控制在24kg/m²以内。（二）高血压中国成人高血压患病率为27.5%，即每4个成人就有1个高血压患者，约70%的高血压发病与不合理膳食相关，膳食减盐是高血压防控的核心措施。1.限盐与补钾：每日食盐摄入量严格控制在5g以内，合并心衰者控制在3g以内；减少加工食品、腌制食品、酱油、鸡精、味精的摄入，使用低钠调味品替代普通食盐；增加钾摄入，每日钾摄入推荐4700mg，多摄入新鲜蔬菜、水果、豆类、菌菇类等高钾食物，研究显示钾摄入量每增加1000mg/d，收缩压可降低1~2mmHg，卒中风险降低7%。2.总能量与体重控制：超重肥胖者将BMI控制在18.5~23.9kg/m²范围内，减重可降低收缩压5~8mmHg，效果与单一降压药物相当；限制酒精摄入，建议高血压患者完全戒酒，无法戒酒者每日酒精摄入量男性不超过25g、女性不超过15g，约相当于白酒50ml（男性）。3.膳食结构推荐：推荐采用DASH饮食（终止高血压膳食模式），该模式已被证实可降低收缩压8~14mmHg，具体要求：多摄入全谷物、蔬菜、水果、低脂奶制品，适量摄入鱼类、禽肉、坚果，减少红肉、添加糖、饱和脂肪摄入。限制总脂肪供能比不超过30%，饱和脂肪不超过10%，增加不饱和脂肪摄入。（三）2型糖尿病中国成人糖尿病患病率为11.9%，糖尿病前期患病率为15.5%，膳食营养干预可降低糖尿病发病风险40%以上，是糖尿病治疗的五驾马车核心。1.总能量与体重管理：对于超重肥胖的2型糖尿病患者，推荐3~6个月体重减轻5%~7%，每日总能量减少300~500kcal；对于正常体重的糖尿病患者，根据活动量匹配能量摄入，维持体重稳定。2.碳水化合物管理：碳水化合物供能比推荐45%~60%，优先选择低GI的全谷物、杂豆类、薯类替代精制米面，每日全谷物占碳水化合物的比例不低于1/3；控制精制糖摄入，不推荐喝含糖饮料，甜味剂不推荐大量使用；每日膳食纤维摄入量不少于25g，膳食纤维可延缓碳水化合物吸收，降低餐后血糖波动。3.蛋白质与脂肪管理：蛋白质供能比推荐15%~20%，合并糖尿病肾病（G1~G2期）患者蛋白质摄入量控制在0.8g/kg体重/d，G3期以后控制在0.6~0.8g/kg体重/d，优先选择优质蛋白质；脂肪供能比推荐25%~30%，饱和脂肪酸不超过10%，增加n-3多不饱和脂肪酸摄入，减少反式脂肪酸摄入。4.进食顺序与餐次调整：推荐调整进食顺序为先吃蔬菜、蛋白质类食物，最后吃主食，可降低餐后血糖增幅10%~20%；每日三餐定时定量，可采用分餐制，将每日总能量分为1/5、2/5、2/5分配到早中晚三餐，避免暴饮暴食。（四）血脂异常中国成人血脂异常患病率为40.4%，血脂异常是动脉粥样硬化性心血管病的核心危险因素，膳食干预可降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）5%~10%，高剂量膳食干预可降低15%以上。1.总脂肪与胆固醇控制：总能量控制维持健康体重，减少饱和脂肪和胆固醇摄入，饱和脂肪酸供能比不超过10%，高胆固醇血症者不超过7%；每日膳食胆固醇摄入量不超过300mg，高胆固醇血症者不超过200mg，减少动物内脏、肥肉、蟹黄、鱼子等高胆固醇食物摄入。2.膳食成分调整：增加不饱和脂肪酸摄入，优先选择橄榄油、茶籽油、亚麻籽油等不饱和脂肪酸含量高的烹调油，每周吃2~3次深海鱼，补充n-3多不饱和脂肪酸，n-3多不饱和脂肪酸可降低甘油三酯10%~20%；增加膳食纤维摄入，每日膳食纤维不少于25g，膳食纤维可结合肠道胆固醇，减少胆固醇吸收；增加植物固醇摄入，每日摄入2g植物固醇可降低LDL-C10%左右，植物固醇主要存在于全谷物、植物油、坚果中。3.生活方式调整：戒烟限酒，完全避免二手烟暴露，减少酒精摄入，高甘油三酯血症者建议完全戒酒；增加规律身体活动，每周至少150分钟中等强度活动，改善血脂谱。（五）慢性肾脏病（CKD1~3期非透析）慢性肾脏病我国患病率为10.8%，合理膳食营养可延缓肾功能下降，降低终末期肾病发生风险。1.蛋白质摄入：CKD1~2期患者推荐蛋白质摄入量0.8~1.0g/kg体重/d，CKD3期非透析患者推荐0.6~0.8g/kg体重/d，其中优质蛋白质占比不低于50%，优质蛋白质包括鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等动物来源蛋白质，减少植物蛋白质中非优质蛋白质的比例，可采用低蛋白大米、低蛋白面粉替代普通主食。2.总能量与电解质管理：每日总能量推荐30~35kcal/kg体重，60岁以上老年患者适当调整为30kcal/kg，避免能量不足导致蛋白质分解；高血压水肿者严格控制食盐摄入量在3~5g/d，避免高钠食物摄入；血钾升高者避免高钾食物，如香蕉、橙子、紫菜、香菇等，蔬菜焯水后食用可减少钾含量；合并高磷血症者减少加工肉类、含磷食品添加剂的加工食品摄入。3.**血脂与血糖管理：合并高血脂高血糖者按照高血压、糖尿病的膳食要求调整，控制体重，延缓肾功能进展。（六）高尿酸血症与痛风我国高尿酸血症患病率为13.3%，痛风患病率为1.1%，膳食控制可降低血尿酸60~90μmol/L，减少痛风发作频率50%以上。1.嘌呤摄入控制：急性期嘌呤摄入控制在每天150mg以内，缓解期控制在300mg以内；避免高嘌呤食物，高嘌呤食物包括动物内脏、海鲜（贝壳类、沙丁鱼、凤尾鱼）、浓肉汤、火锅汤等；限制中嘌呤食物摄入，中嘌呤食物包括禽肉、畜肉、部分鱼类、干豆类，可少量煮沸后弃汤食用；优先选择低嘌呤食物，如全谷物、蔬菜、水果、蛋类、奶制品。2.**总能量与体重控制：超重肥胖者减重可降低血尿酸水平，总能量按照活动量控制，避免快速减重，快速减重会导致酮体生成增加，抑制尿酸排泄，升高血尿酸；减少果糖摄入，果糖可促进尿酸生成，避免含糖饮料、蜂蜜、高果糖水果（如荔枝、龙眼）大量摄入，水果每日摄入控制在200~300g，优先选择低果糖水果如苹果、草莓、蓝莓。3.**饮水与酒精控制：每日饮水不少于2000ml，促进尿酸排泄，心肾功能正常者可增加至2500~3000ml；严格戒酒，任何酒精都会升高血尿酸，诱发痛风发作，啤酒、白酒影响大于红酒，均不建议饮用。五、特殊人群膳食营养诊疗推荐（一）65岁以上老年人群我国65岁以上老年人营养不良患病率为15%~20%，住院老年人可达30%以上，营养不良显著升高老年人跌倒、感染、死亡风险。1.**能量与蛋白质推荐：每日总能量推荐30kcal/kg体重，蛋白质推荐1.2~1.5g/kg体重，存在营养不良风险者可提高至1.5~2.0g/kg体重，保证每餐都有优质蛋白质，例如早餐1个鸡蛋、1杯牛奶，中午晚上各吃1两瘦肉或鱼，分散蛋白质摄入可更好促进肌肉蛋白质合成。2.**膳食调整：食物加工切碎煮软，方便老年人咀嚼吞咽，对于咀嚼吞咽障碍的老年人可采用匀浆膳，避免呛噎；每日摄入充足的蔬菜和水果，膳食纤维摄入充足预防便秘；保证充足饮水，每日饮水1200~1500ml，少量多次饮水，避免脱水，很多老年人因为尿频减少饮水，反而增加血栓、尿路感染风险。3.**肌肉量维持：除了充足蛋白质摄入，还要坚持每周2~3次抗阻运动，比如举轻哑铃、拉弹力带，预防肌少症，肌少症可导致跌倒、失能风险升高3倍以上。（二）素食人群素食人群分为全素食和蛋奶素，中国素食人群逐年增加，合理膳食可满足营养需求，避免营养缺乏。1.**蛋白质补充：全素食人群每日增加大豆及大豆制品摄入，每日大豆摄入量达到50~80g，相当于200~300g北豆腐，大豆蛋白质是优质植物蛋白质，搭配全谷物可提高蛋白质