中华医学会肺癌临床诊疗指南（2025版）

中华医学会肺癌临床诊疗指南（2025版）一、概述原发性支气管肺癌简称肺癌，是我国及全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤。根据国家癌症中心2024年发布的最新肿瘤登记数据，我国2021年新发肺癌病例约82.8万例，死亡病例约65.7万例，分别占全国新发恶性肿瘤的18.1%和恶性肿瘤死亡的26.8%，疾病负担沉重。为进一步规范我国肺癌临床诊疗行为，提高医疗机构肺癌诊疗水平，改善肺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，中华医学会肿瘤学分会、中华医学会呼吸病学分会肺癌学组基于近年国内外肺癌领域新发布的循证医学证据，结合我国临床实际，对《中华医学会肺癌临床诊疗指南》进行更新，形成2025版，供临床医师参考使用。二、肺癌筛查（一）筛查人群肺癌筛查的核心目标是早期发现早期肺癌，降低肺癌死亡率，推荐对肺癌高危人群开展筛查。肺癌高危人群定义为：年龄≥40岁且具备以下任一危险因素者：①吸烟或累计二手烟暴露≥20包年，戒烟时间不足15年；②有职业暴露史（石棉、氡、铍、铬、镉、镍、硅、煤烟、煤焦油等）；③一级亲属（父母、子女及兄弟姐妹）确诊肺癌；④既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）或特发性肺纤维化病史。近年我国不吸烟女性肺腺癌发病率持续上升，对于年龄≥50岁、具备一级亲属肺癌史或长期厨房油烟暴露的不吸烟女性，也推荐纳入筛查范围。（二）筛查方法与频率推荐使用低剂量螺旋CT（LDCT）作为肺癌筛查的首选方法，不推荐胸部X线片用于肺癌筛查，液体活检（循环肿瘤DNA、肿瘤标志物等）暂不推荐作为常规筛查手段，仅可作为LDCT筛查异常的补充评估。筛查频率与管理策略根据基线检查结果制定：①基线LDCT检查未见异常者，每年进行1次LDCT筛查，最长间隔不超过2年；②基线发现实性结节直径<5mm，或非实性结节直径<8mm者，12个月后复查LDCT，无变化者转为常规年度筛查；③实性结节直径5~<10mm，或非实性结节直径≥8mm者，6~12个月复查LDCT，结节无变化者18~24个月再次复查，仍无变化者转为年度筛查；若结节增大或实性成分增加，直接转诊胸外科或活检明确性质；④实性结节直径≥10mm，或结节出现恶性征象（分叶、毛刺、胸膜牵拉、空泡征等）者，直接进一步行病理活检或直接手术切除明确诊断。三、肺癌诊断（一）临床表现肺癌临床表现复杂，取决于肿瘤发生部位、病理类型、转移情况及有无并发症，早期肺癌可无明显症状，随病情进展可出现不同表现：①原发肿瘤相关症状：刺激性干咳、咯血、痰中带血、胸闷、气短、胸痛、发热等；②胸内蔓延相关症状：肿瘤压迫或侵犯喉返神经引起声嘶，压迫上腔静脉引起上腔静脉综合征（头面部、颈部水肿，颈静脉怒张），侵犯胸膜/心包引起胸腔积液、心包积液，压迫食管引起吞咽困难，侵犯臂丛神经引起肩痛、上肢麻木等；③远处转移相关症状：脑转移引起头痛、呕吐、肢体活动障碍、意识障碍，骨转移引起骨痛、病理性骨折，肝转移引起肝区疼痛、黄疸、腹水，锁骨上淋巴结转移可触及颈部肿块；④副癌综合征：少数患者可出现肥大性肺性骨关节病、异位内分泌综合征、高钙血症、低钠血症、神经肌肉病变等副癌综合征表现，可早于肿瘤症状出现，需提高警惕。（二）影像学检查①胸部CT：胸部增强CT是肺癌诊断、分期、疗效评价及随访的核心检查，可清晰显示肿瘤位置、大小、侵犯范围、纵隔淋巴结转移情况，分辨率远优于胸部X线；②PET-CT：推荐用于怀疑存在纵隔淋巴结转移或远处转移的肺癌患者，对肺癌纵隔淋巴结分期的灵敏度约为85%，特异度约为90%，可有效鉴别良恶性病变、发现隐匿转移灶，不推荐作为常规分期检查；③脑部MRI：脑部MRI对脑转移灶的敏感度远高于CT，所有怀疑转移或分期II期以上的肺癌患者，均推荐常规行脑部MRI检查；④骨扫描：推荐作为肺癌骨转移筛查方法，对于怀疑骨转移的患者进一步行局部CT/MRI或PET-CT确认；⑤腹部CT/超声：用于评估肝脏、肾上腺等腹部脏器转移情况，推荐常规检查。（三）内镜与介入活检①支气管镜检查：适用于中央型肺癌的诊断，可直接观察气道内病变并获取组织标本，经支气管肺活检（TBLB）可用于外周型病变活检，超声支气管镜引导下经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）对纵隔肺门淋巴结活检的准确率可达90%以上，是目前肺癌纵隔淋巴结分期的首选微创方法；②经皮肺穿刺活检：适用于外周型肺部病变，诊断准确率约为80%~90%；③纵隔镜检查：目前仍是肺癌纵隔淋巴结分期的金标准，对于EBUS检查阴性但高度怀疑淋巴结转移的患者可行纵隔镜检查；④胸腔镜/胸膜活检：适用于不明原因胸腔积液、胸膜病变的诊断，可获得足够病理标本明确诊断。（四）病理与分子诊断1.病理分类：本指南采用世界卫生组织（WHO）2021版肺肿瘤组织学分类，肺癌分为非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC）两大类，其中NSCLC约占全部肺癌的85%，SCLC约占15%；NSCLC进一步分为肺腺癌、肺鳞癌、大细胞癌等亚型，其中肺腺癌约占NSCLC的60%，肺鳞癌约占30%。病理诊断需明确组织学分型，指导后续治疗选择。2.分子诊断：所有确诊的晚期NSCLC患者，均推荐进行常规驱动基因检测，检测靶点包括：EGFR、ALK、ROS1、BRAFV600E、KRAS、MET14号外显子跳跃突变、MET扩增、RET、HER2，所有NSCLC患者均推荐同时检测PD-L1表达水平。对于无法获取足够组织标本的患者，可采用循环肿瘤DNA（ctDNA）液体活检替代，ctDNA检测驱动基因的敏感性约为80%，特异性可达95%以上，结果阴性者仍建议尽可能获取组织标本重复检测。对于手术切除的II~III期NSCLC，也推荐常规行驱动基因检测，指导术后辅助治疗选择。四、肺癌分期本指南推荐采用国际肺癌研究协会（IASLC）第8版TNM分期系统，具体分期如下：（一）TNM定义1.T（原发肿瘤）：Tx：原发肿瘤无法评估；T0：无原发肿瘤证据；Tis：原位癌；T1：肿瘤最大径≤3cm，周围包绕肺组织及脏层胸膜，未累及主支气管；T1a：肿瘤最大径≤1cm；T1b：肿瘤最大径>1cm且≤2cm；T1c：肿瘤最大径>2cm且≤3cm；T2：肿瘤最大径>3cm且≤5cm；或肿瘤侵犯主支气管（未累及隆突），侵犯脏层胸膜，伴有累及肺门的肺不张或阻塞性肺炎，扩展到肺门但未累及全肺；T2a：肿瘤最大径>3cm且≤4cm；T2b：肿瘤最大径>4cm且≤5cm；T3：肿瘤最大径>5cm且≤7cm；肿瘤直接侵犯胸壁、膈神经、心包；或原发肿瘤同一肺叶内出现卫星结节；T4：肿瘤最大径>7cm；肿瘤侵犯纵隔、心脏、大血管、隆突、气管、食管、椎体、喉返神经、膈肌；或同侧不同肺叶内出现卫星结节。2.N（区域淋巴结）：Nx：区域淋巴结无法评估；N0：无区域淋巴结转移；N1：转移至同侧支气管周围淋巴结和/或同侧肺门淋巴结，及肺内淋巴结；N2：转移至同侧纵隔淋巴结和/或隆突下淋巴结；N3：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌、锁骨上淋巴结。3.M（远处转移）：M0：无远处转移；M1：远处转移；M1a：局限于胸腔内，包括胸膜转移（恶性胸腔积液、恶性心包积液）、胸膜结节、对侧肺叶内卫星结节；M1b：远处单个器官单个转移灶；M1c：多个器官转移或单个器官多个转移灶。（二）分期分组IA1期：T1aN0M0；IA2期：T1bN0M0；IA3期：T1cN0M0；IB期：T2aN0M0；IIA期：T2bN0M0；IIB期：T1~T2N1M0，T3N0M0；IIIA期：T1~T2N2M0，T3N1~N2M0，T4N0~N1M0；IIIB期：T3N2M0，T4N2M0；IIIC期：任何TN3M0；IVA期：任何T任何NM1a/M1b；IVB期：任何T任何NM1c。五、非小细胞肺癌的治疗（一）可切除NSCLC的治疗可切除NSCLC指临床分期I、II、部分可切除IIIA期NSCLC，标准治疗为解剖性肺切除+系统性纵隔淋巴结清扫，不推荐行局部肿块切除而不进行规范淋巴结清扫。1.I期NSCLC：IA期（T1N0M0）患者首选手术切除，完全切除后不推荐常规行术后辅助化疗或辅助靶向治疗，对于高龄、基础疾病多无法耐受手术的患者，推荐行立体定向放射治疗（SBRT），5年生存率可达70%以上，疗效与手术相当；IB期（T2aN0M0）完全切除后，若无高危复发因素（低分化癌、脉管侵犯、胸膜侵犯、肿瘤最大径>4cm、淋巴结清扫不彻底、楔形切除）不推荐辅助治疗，存在高危因素者推荐行术后辅助化疗，EGFR突变阳性者可考虑奥希替尼辅助靶向治疗。2.II期NSCLC：完全切除后，所有II期患者均推荐行术后辅助化疗；对于EGFR敏感突变阳性的II期患者，推荐术后奥希替尼辅助靶向治疗，ADAURA研究显示，奥希替尼辅助治疗可使II~IIIA期患者疾病复发风险降低77%，5年总生存率（OS）达到83%，显著高于安慰剂组的71%，因此作为I类推荐。3.可切除IIIA~IIIB（T3N2）期NSCLC：目前推荐新辅助免疫治疗联合化疗，随后行手术切除，CheckMate816研究显示，新辅助纳武利尤单抗联合化疗可使病理完全缓解（pCR）率达到24%，3年OS率达到69%，显著高于单纯化疗组的54%，无论PD-L1表达水平如何均可获益；完全切除术后，若新辅助治疗已完成免疫联合化疗，不推荐额外术后辅助治疗；若未行新辅助治疗，术后EGFR突变阳性者推荐奥希替尼辅助靶向治疗，驱动基因阴性者推荐术后辅助化疗，合并N2淋巴结转移者推荐术后辅助放疗。切缘阳性的患者推荐再次手术切除或补充放化疗。（二）不可切除局部晚期NSCLC（III期）的治疗不可切除局部晚期NSCLC指肿瘤侵犯纵隔重要脏器、多站N2淋巴结融合固定、N3淋巴结转移，无法完整手术切除的患者，标准治疗模式为：身体状态良好的患者行同步放化疗，随后行PD-L1抑制剂度伐利尤单抗巩固治疗1年。PACIFIC研究显示，同步放化疗后度伐利尤单抗巩固治疗可使5年OS率达到42.9%，显著高于安慰剂组的33.5%，中位无进展生存期（PFS）达到16.8个月，成为标准治疗；对于无法耐受同步放化疗的患者，可行序贯放化疗，序贯放化疗后也推荐度伐利尤单抗巩固治疗，PACIFIC-6研究证实了该模式的安全性和有效性。（三）晚期NSCLC的治疗晚期NSCLC治疗基于驱动基因状态选择一线方案，首先完成驱动基因检测，根据结果分层治疗：1.驱动基因阳性晚期NSCLC（1）EGFR敏感突变（19外显子缺失、21外显子L858R）：一线推荐第三代EGFR-TKI，包括奥希替尼、阿美替尼、伏美替尼，FLAURA研究显示奥希替尼一线治疗中位OS达到38.6个月，显著高于第一代EGFR-TKI的31.8个月，阿美替尼、伏美替尼的一线注册研究显示中位PFS分别达到19.3个月、20.8个月，安全性良好，适合中国患者；对于罕见EGFR突变（G719X、L861Q、S768I），一线推荐奥希替尼或阿法替尼。EGFR-TKI耐药后，推荐再次行基因检测：①若检出T790M突变，三代TKI一线耐药后可根据耐药机制选择后续治疗，若为MET扩增，推荐奥希替尼联合赛沃替尼，研究显示客观缓解率（ORR）达到41%，中位PFS达到7.6个月；若仅为孤立进展，可继续TKI联合局部治疗；无其他可靶向耐药突变者，推荐化疗联合免疫治疗。（2）ALK融合：一线推荐第二代ALK-TKI，包括阿来替尼、恩沙替尼，ALEX研究显示阿来替尼中位PFS达到34.8个月，5年OS率达到62.5%，显著优于第一代克唑替尼；对于一代二代ALK-TKI耐药后检出ALKG1202R突变的患者，三线推荐三代ALK-TKI洛拉替尼。（3）其他驱动基因：ROS1融合一线推荐克唑替尼或恩曲替尼，恩曲替尼对合并脑转移的患者颅内ORR达到55%，优势明显；BRAFV600E突变一线推荐达拉菲尼联合曲美替尼，ORR达到64%，中位PFS达到14.6个月；MET14号外显子跳跃突变一线推荐赛沃替尼，中国注册研究显示ORR达到49.2%，中位PFS达到9.7个月；RET融合一线推荐普拉提尼或塞尔帕替尼，普拉提尼中国人群研究ORR达到66.7%；HER2外显子20插入突变推荐DS-8201（德曲妥珠单抗），DESTINY-Lung02研究显示ORR达到58%，疗效显著优于传统化疗。2.驱动基因阴性晚期NSCLC根据PD-L1表达水平分层治疗：①PD-L1TPS≥50%：一线推荐PD-1/PD-L1抑制剂单药治疗，包括帕博利珠单抗、阿替利珠单抗、卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗，KEYNOTE-024研究显示单药治疗中位OS达到30个月，5年OS率达到31.9%，显著优于化疗组的16.3%；②PD-L1TPS1%~49%：一线推荐免疫治疗联合化疗，不能耐受化疗的患者可选择PD-1抑制剂单药治疗；③PD-L1TPS<1%：标准一线方案为免疫治疗联合化疗，非鳞NSCLC可在化疗联合免疫基础上联合贝伐珠单抗，进一步提高疗效。多项国产PD-1抑制剂的III期研究证实了免疫联合化疗的疗效，卡瑞利珠单抗联合化疗一线治疗非鳞NSCLC的CameL研究显示中位OS达到27.9个月，显著高于单纯化疗的19.8个月；替雷利珠单抗联合化疗治疗肺鳞癌的RATIONALE303研究显示中位OS达到17.2个月，显著高于化疗的11.9个月。三线及以上治疗的晚期NSCLC，推荐口服安罗替尼靶向治疗，ALTER0303研究显示中位OS达到9.6个月，显著高于安慰剂的6.3个月。六、小细胞肺癌的治疗SCLC分为局限期和广泛期，局限期定义为病变局限于一侧胸腔、可被包含在一个可耐受的放疗照射野内，超出该范围为广泛期。（一）局限期SCLC分期为T1~2N0M0的局限期SCLC，推荐行肺叶切除+纵隔淋巴结清扫，术后行辅助化疗，淋巴结阳性者术后补充辅助放化疗；超出T1~2N0的局限期SCLC，标准治疗为EP方案（依托泊苷+顺铂）同步放化疗，推荐化疗1~2周期后尽早开始胸部放疗，放疗总剂量推荐45Gy/30次（每日两次分割），或60~66Gy常规分割；治疗后达到完全缓解或部分缓解的患者，推荐行预防性脑照射（PCI），剂量为25Gy/10次，可降低脑转移发生率，提高生存率，对于不能耐受PCI或拒绝PCI的患者，可定期行脑部MRI密切随访。（二）广泛期SCLC标准一线治疗为EP/EC（依托泊苷+卡铂）方案化疗联合PD-L1抑制剂，IMpower133研究显示阿替利珠单抗联合化疗中位OS达到12.3个月，CASPIAN研究显示度伐利尤单抗联合化疗中位OS达到13.0个月，均显著优于单纯化疗，因此作为I类推荐；一线治疗后达到疾病控制的患者，推荐行胸部巩固放疗，可提高局部控制率，延长生存；对于无症状脑转移患者，可先完成全身治疗后再行脑部放疗，有症状脑转移患者优先行脑部放疗。二线治