重症康复临床诊疗指南2024

重症康复临床诊疗指南20241范围本指南适用于各级医疗机构重症医学科（ICU）、康复医学科的执业医师、康复治疗师、护士及相关从业人员，针对18周岁及以上成年重症患者的临床康复诊疗，规范ICU急性期及后续延续性重症康复的评估、干预流程，旨在降低重症患者病死率、致残率，改善远期功能预后与生活质量。2术语与定义2.1重症康复：是指为改善重症患者器官功能、躯体功能、认知心理功能，减少重症相关并发症，缩短住院时间，降低远期病死率与致残率，实施的全流程康复评估与干预措施，覆盖ICU急性期、普通病房恢复期、社区康复期的连续康复服务，本指南核心规范ICU早期重症康复，即入ICU/机械通气启动后72h内开展的康复干预。2.2重症获得性衰弱（ICU-AW）：是重症患者最常见的获得性功能障碍，指排除原发神经系统、肌肉疾病后，ICU住院期间发生的急性弥漫性肌肉衰弱，据2023年全球ICU监测协作网数据，机械通气超过48h的患者ICU-AW发病率为40%~65%，拔管后6个月仍有30%~40%患者存在持续性肌力异常，是影响远期预后的核心因素。2.3早期康复：指重症患者生命体征平稳、血流动力学稳定后，48~72h内启动的康复干预，近年循证医学证据支持血流动力学稳定的患者24h内即可启动低强度康复干预。2.4ICU后综合征（PICS）：指重症患者转出ICU后，持续存在的躯体功能障碍、认知功能障碍、心理障碍的一组综合征，发病率达50%~70%，严重影响患者远期生活质量。3适应证与禁忌证3.1适应证（1）所有收入ICU的重症患者，血流动力学稳定后即可启动康复评估，生命体征不稳定经临床处理趋于平稳者，可开展床上低强度被动康复；（2）有创/无创机械通气支持的患者；（3）休克纠正后的循环功能不全患者；（4）急性中枢神经系统损伤（脑梗死、脑出血、脑外伤、脊髓损伤）发病/术后生命体征平稳者；（5）严重创伤、大手术后生命体征平稳者；（6）多器官功能障碍综合征（MODS）经治疗后器官功能趋于稳定者。3.2绝对禁忌证存在以下情况者暂不开展主动/被动康复训练：（1）未纠正的活动性大出血、未控制的休克；（2）不稳定型急性冠脉综合征、未控制的致命性心律失常；（3）颅内压持续＞20mmHg、脑疝前驱期；（4）急性大面积肺栓塞未接受溶栓/取栓治疗、肺动脉主干栓塞未稳定者；（5）脊柱损伤未行有效固定、存在脊柱不稳者；（6）下肢深静脉存在游离血栓，未行溶栓或下腔静脉滤器置入者；（7）气管切开伤口活动性出血未控制者。3.3相对禁忌证存在以下情况者可开展床上低强度被动康复，暂不开展主动运动及离床活动，生命体征稳定后逐步升级康复强度：（1）收缩压＜90mmHg或＞180mmHg，平均动脉压＜65mmHg或＞110mmHg，经药物调整后仍未完全稳定；（2）自主呼吸频率＞35次/分，脉搏血氧饱和度＜90%，吸入氧浓度＞60%、呼气末正压（PEEP）＞10cmH₂O；（3）不稳定的骨折、严重关节脱位未复位；（4）急性心包炎、心肌炎未稳定；（5）严重腹腔高压、腹腔间隔室综合征。4康复评估重症康复评估分为初始评估、每日治疗前评估、转出评估与远期随访评估四个层级，需规范实施：4.1初始评估所有重症患者入ICU24h内完成初始评估，内容包括：（1）一般情况评估：基础疾病、此次ICU住院病因、生命体征（体温、心率、血压、呼吸频率、脉搏血氧饱和度），有创监测指标包括中心静脉压、心输出量、血管活性药物种类与剂量、呼吸机参数；（2）意识与认知功能评估：镇静患者采用Richmond躁动镇静评分（RASS，范围-5~+4分）评分，格拉斯哥昏迷评分（GCS，范围3~15分，＜8分提示昏迷）评估意识；清醒可配合患者采用床旁认知筛查量表（BCSE）评估认知功能，总分＜20分提示认知功能障碍；（3）肌力评估：采用英国医学研究理事会（MRC）肌力评分法，评估双侧肩外展、肘屈曲、腕伸肌、髋屈曲、膝伸展、踝背屈共12组肌群，每组肌力0~5分，总分0~60分，总分＜48分诊断为ICU-AW，无法配合主动检查的患者可通过超声检测肌肉厚度、肌肉收缩幅度评估肌力；（4）呼吸功能评估：记录呼吸机参数、自主呼吸频率、潮气量，采用膈肌超声评估膈肌功能：测量呼气末膈肌厚度，正常参考值为0.28~0.35cm，＜0.2cm提示膈肌萎缩；计算膈肌增厚分数（DTF）=（吸气末厚度-呼气末厚度）/呼气末厚度×100%，DTF＜20%提示膈肌功能障碍；（5）营养与血栓风险评估：采用营养风险筛查2002（NRS2002），NRS≥3分提示存在营养不良风险，重症患者营养不良发生率约60%，是ICU-AW发生的独立危险因素；采用Caprini评分评估深静脉血栓（DVT）风险，≥3分为高危，需提前启动预防干预。4.2每日治疗前动态评估每次康复训练前需重新评估生命体征与耐受情况，符合以下条件才可开展训练：静息心率60~120次/分，收缩压90~180mmHg，平均动脉压≥65mmHg，脉搏血氧饱和度≥90%（吸入氧浓度≤60%）；训练中若出现心率增加超过基础值30%、收缩压下降＞20mmHg或升高＞30mmHg、新发心律失常、血氧饱和度＜90%、胸痛呼吸困难、意识改变，需立即停止训练并对症处理。4.3转出评估与远期评估转出ICU时采用巴氏指数（BI）评估日常生活活动能力，采用功能独立性评定（FIM）评估整体功能状态；清醒患者采用GAD-7焦虑筛查量表、PHQ-9抑郁筛查量表评估心理状态，筛查PICS。出院后1个月、3个月、6个月随访评估功能恢复情况。5重症康复分级干预流程根据患者RASS评分、意识状态、生命体征，将重症康复分为3级，逐步升级干预强度：5.11级康复（RASS评分-5~-3分：深镇静/昏迷）适用人群为深镇静、昏迷，无绝对禁忌证的患者，干预内容包括：（1）良肢位摆放：每2小时更换体位1次，交替仰卧位、健侧卧位、患侧卧位，机械通气患者常规给予30°~45°半坐卧位，减少反流误吸，预防呼吸机相关性肺炎；中枢损伤患者按康复要求摆放良肢位，预防关节挛缩与异常姿势；（2）被动关节活动度训练（PROM）：四肢所有关节依次完成全范围活动，每个关节活动3~5次，每日1~2次，每次15~20min；合并骨折、周围神经损伤的患者，遵外科医嘱调整活动范围，避免暴力操作，防止二次损伤；（3）神经肌肉电刺激（NMES）：推荐常规用于深镇静患者预防ICU-AW，电极放置于双侧股四头肌、胫前肌、腕伸肌，参数设置为频率20~50Hz，脉宽200~400μs，强度以可见肌肉收缩为度，每次20~30min，每日1次；2023年Cochrane系统评价显示，早期NMES可降低ICU-AW发病率18%，提高出院时MRC肌力评分平均5分，改善远期功能；（4）气压治疗：双下肢气压治疗，每日2次，每次30min，预防深静脉血栓。5.22级康复（RASS评分-2~+1分：浅镇静，可遵嘱动作）在1级康复基础上升级干预，增加内容：（1）主动辅助关节活动度训练（AAROM）：患者主动发力，治疗师辅助完成关节全范围活动，每个关节活动5~10次，每日2次，促进肌肉力量恢复；（2）渐进性床上坐起训练：从床头抬高30°开始，每次维持5~10min，逐步增加抬高角度至80°，每次维持30min，每日2~3次；坐起过程中监测血压，若出现收缩压下降＞20mmHg伴头晕，立即放平床头，降低训练进度，预防体位性低血压；（3）呼吸功能训练：清醒可配合患者开展缩唇呼吸、腹式呼吸训练，每次10min，每日2次；明确诊断膈肌功能障碍的患者，给予经皮膈肌电刺激治疗，2024年国内多中心随机对照研究显示，对机械通气超过7天的膈肌功能障碍患者，早期膈肌电刺激可提高脱机成功率22%，缩短ICU住院时间3.2天；参数设置为频率30Hz，脉宽250μs，强度10~50mA，与患者呼吸同步触发，每日1次，每次30min。5.33级康复（RASS评分≥+1分：意识清楚，可配合训练）在1、2级康复基础上进一步升级，增加内容：（1）坐位平衡训练：从静态坐位平衡训练开始，逐步过渡到动态坐位重心转移训练，每次15~20min，每日2次，提高坐位稳定性；（2）渐进性站立训练：患者坐于床边垂腿适应5min后，辅助站立，初始每次站立1~2min，逐步增加至每次10~15min，每日2次；（3）步行训练：根据患者肌力情况，开展辅助步行、独立步行训练，初始每次步行5~10m，逐步增加至50~100m，每日2次；（4）作业治疗与言语吞咽治疗：开展日常生活动作训练，如握物、穿衣、进食，提高精细动作功能；存在吞咽障碍、言语障碍的患者给予针对性训练，改善吞咽、言语功能。大量循证医学研究证实，生命体征稳定的机械通气患者可开展带管离床活动，规范操作下不良事件发生率仅为0.8%，无严重致死性不良事件，可缩短机械通气时间2.1天，降低ICU-AW发病率15%，安全性与有效性得到充分验证。6常见重症疾病与并发症的康复干预6.1重症获得性衰弱（ICU-AW）ICU-AW是重症最常见的并发症，干预要点：①早期启动康复，血流动力学稳定的患者入ICU24~48h内启动康复干预，研究显示，机械通气24h内启动康复较72h后启动，ICU-AW发病率降低25%，出院时MRC评分提高7.2分；②运动干预优先选择主动运动，无法完成主动运动的患者常规应用NMES，持续干预至转出ICU；③营养支持，目标能量为25~30kcal/(kg·d)，脓毒症、多发伤等高分解代谢患者蛋白质目标为2.0~2.5g/(kg·d)，一般重症患者蛋白质目标为1.2~2.0g/(kg·d)，研究显示蛋白质摄入＜1g/(kg·d)的患者，ICU-AW发病风险是摄入充足患者的2.3倍；④镇静管理，推荐实施每日镇静唤醒策略，维持浅镇静目标RASS评分-2~0分，尽量减少肌松剂使用，肌松剂应用超过48h可使ICU-AW风险增加3倍，必须使用时需动态监测肌力变化。6.2脱机困难与呼吸功能障碍脱机困难定义为初次自主呼吸试验（SBT）失败，需≥2次SBT，脱机时间超过7天，发生率约占机械通气患者的20%~30%，干预要点：①膈肌功能评估指导干预，明确膈肌功能障碍者早期给予膈肌电刺激，改善膈肌肌力；②吸气肌训练，脱机间期采用阈值负荷训练器开展吸气肌训练，初始负荷为最大吸气压的30%，逐步增加至60%，每次5~10min，每日2次，Meta分析显示吸气肌训练可提高脱机成功率15%~20%，缩短脱机时间2~4天；③气道廓清技术，痰多排痰障碍患者，给予体位引流、胸部叩击、振动排痰、主动咳嗽训练，必要时配合纤维支气管镜吸痰，颅内压升高患者避免用力咳嗽，防止颅内压进一步升高；④中重度ARDS患者，常规每日16h以上俯卧位通气，通气期间规范摆放良肢位，预防关节挛缩与压疮，改善氧合的同时减少肌肉僵直。6.3急性重症中枢神经系统损伤包括重症脑梗死、脑出血、脑外伤、脊髓损伤，生命体征稳定、颅内压＜20mmHg即可启动康复，干预要点：①良肢位摆放，每2小时翻身，预防压疮与关节挛缩；②意识障碍促醒，给予多感官刺激，包括听觉（家属熟悉语音、音乐）、视觉（光线、物品刺激）、触觉（不同材质物品刺激）、味觉嗅觉刺激，每日2次每次30min，配合正中神经电刺激、高压氧治疗，高压氧推荐发病1~2周生命体征平稳后开展，压力2.0ATA，每次90min，每日1次，10次为1疗程，Meta分析显示早期促醒干预可提高意识恢复率30%，缩短清醒时间平均5天；③吞咽功能筛查，拔管前常规开展床旁洼田饮水试验或纤维内镜吞咽功能检查，误吸高风险者留置胃管，早期开展口腔感觉刺激、空吞咽训练，降低吸入性肺炎发生率；④病情允许后尽早开展坐起、站立训练，降低体位性低血压、深静脉血栓发生率。6.4重症心脏疾病包括急性心肌梗死PCI术后、心力衰竭、心脏直视手术后，血流动力学稳定（收缩压≥90mmHg，心率＜110次/分，无严重心律失常）即可启动康复，干预要点：①术后1~2天，床上被动关节活动、良肢位摆放，每次10min每日1次；②术后3~4天，床上坐起、主动关节活动，逐步延长坐位时间；③术后1周，床边站立、缓慢步行，逐步增加活动量，活动后心率增加不超过20次/分，最大心率不超过110次/分；④研究显示急性心梗后早期心脏康复可降低1年病死率15%，降低再住院率20%，改善心功能分级。7康复相关并发症防治7.1体位性低血压：最常见，表现为站立后头晕、黑蒙、收缩压下降＞20mmHg，预防为循序渐进抬高床头、逐步过渡坐起站立，下肢穿戴弹力袜，调整血管活性药物剂量，发作时立即平卧吸氧，多数可快速缓解，反复发作者可开展渐进性耐受训练逐步改善。7.2导管不良事件：包括导管脱出、移位，预防为活动前妥善固定导管，预留足够长度，由治疗师与护士配合完成离床活动，规范操作下导管脱出发生率＜0.5%，发生气管插管脱出立即给予球囊面罩通气，紧急重新插管，其他导管脱出后按压伤口，根据情况重新置管。7.3心血管不良事件：活动中出现频发室早、室性心动过速、ST段下移＞0.1mV，立即停止训练平卧吸氧，通知医师处理，预防为康复前规范评估心功能，控制训练强度。7.4深静脉血栓：重症患者DVT发生率20%~40%，中高危患者常规早期气压治疗、药物预防（低分子肝素）、早期活动，存在游离血栓者禁止下肢活动，放置下腔静脉滤器后再开展康复。8多学科团队管理与安全规范重症康复必须依托多学科团队开展，团队组成包括ICU医师、康复医师