重症脓毒症诊疗中国指南（2025版）

重症脓毒症诊疗中国指南（2025版）1定义与流行病学本指南所指重症脓毒症为感染引发的急性器官功能障碍综合征，诊断分层为：普通重症脓毒症（感染合并SOFA评分2~4分）、严重重症脓毒症（SOFA评分5~9分）、脓毒性休克（脓毒症合并持续性低血压需血管活性药物维持MAP≥65mmHg且血乳酸＞2mmol/L，属于重症脓毒症最危重亚型）。基于中国重症脓毒症监测网（CCSSN）2021—2023年全国124家三级医院ICU的185622例住院患者监测数据，我国重症脓毒症占ICU住院患者总人数的12.1%，占所有脓毒症患者的46.3%；院内全因病死率为26.8%，较2015年全国流调的34.5%下降7.7个百分点，但不同人群病死率差异显著：≥65岁老年患者病死率为33.2%，免疫抑制人群（放化疗、激素/免疫抑制剂使用、HIV感染、血液系统疾病）病死率达41.7%，脓毒性休克病死率仍高达39.6%。病原学分布方面，我国重症脓毒症最常见病原体为革兰阴性菌，占52.3%，前三位致病菌种为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌；革兰阳性菌占38.7%，前三位为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、肠球菌；真菌占9.0%，以白色念珠菌、光滑念珠菌为主；病毒占8.2%，以流感病毒、呼吸道合胞病毒、新型冠状病毒为主。感染部位分布：肺部感染占45.2%，腹腔感染占19.8%，血流感染占12.6%，泌尿系统感染占9.7%，皮肤软组织感染占4.1%，其他部位占8.6%。2早期筛查与识别重症脓毒症预后与干预时机高度相关，早期识别可降低病死率约15%。推荐意见1：对于急诊可疑感染、住院患者存在感染相关症状或高危因素者，应在接诊1小时内完成快速筛查，推荐采用qSOFA评分联合动脉血乳酸检测，qSOFA≥2分或乳酸＞2mmol/L者高度提示重症脓毒症风险，需启动进一步评估；qSOFA＜2分且乳酸≤2mmol/L者，可每12小时重复筛查，证据等级：A级，推荐强度：强推荐。我国多中心验证数据显示，qSOFA联合乳酸对中国人群重症脓毒症的预测灵敏度为87.2%，特异度为81.5%，优于单独qSOFA（灵敏度76.3%）或单独乳酸（灵敏度72.1%），适合快速筛查。推荐意见2：对于存在重症脓毒症高危因素（年龄≥65岁、慢性基础疾病、免疫抑制、近期手术/创伤、侵入性操作、多重耐药（MDR）菌定植）的可疑感染患者，无论初始筛查结果如何，均应每6小时重复筛查一次，直至明确排除重症脓毒症，证据等级：B级，推荐强度：强推荐。推荐意见3：对于免疫抑制宿主、隐匿性感染（如肝脓肿、肾盂积脓）患者，不能仅依靠qSOFA评分排除重症脓毒症，需结合降钙素原（PCT）、影像学检查进一步评估，证据等级：B级，推荐强度：强推荐。3诊断3.1临床诊断推荐意见4：重症脓毒症临床诊断需同时满足以下两项条件：①存在明确或高度可疑的感染；②序贯器官功能衰竭评分（SOFA）≥2分，满足即可诊断；脓毒性休克在上述基础上，满足容量复苏后仍需血管活性药物维持MAP≥65mmHg且血乳酸＞2mmol/L，即可诊断，证据等级：A级，推荐强度：强推荐。注：对于存在慢性器官功能障碍的患者，采用ΔSOFA评分（与基线SOFA相比急性升高≥2分）诊断，更符合临床实际。3.2病原学诊断及时明确病原体是精准抗感染治疗的核心，可降低病死率约10%。推荐意见5：所有疑诊重症脓毒症的患者，应在经验性抗感染治疗启动前1小时内留取标本，至少完成2套不同部位外周静脉血培养（需氧瓶+厌氧瓶）；对于留置中心静脉导管超过48小时的患者，建议额外留取1套导管血培养，提高导管相关血流感染的检出率，证据等级：A级，推荐强度：强推荐。根据感染部位，同步留取痰液、肺泡灌洗液、腹水、脑脊液、脓液、尿液等感染部位标本送检，对于侵袭性真菌感染，同步留取血清G试验、GM试验，证据等级：A级，推荐强度：强推荐。推荐意见6：对于常规病原学培养48小时阴性、免疫抑制宿主感染、疑诊少见病原体/耐药病原体感染的重症脓毒症患者，推荐尽早行感染部位标本或外周血宏基因组下一代测序（mNGS）检测，要求报告周转时间（TAT）不超过24小时，指导快速精准抗感染方案调整，我国多中心研究显示，mNGS对重症脓毒症病原体的总体检出率为68.3%，较传统培养的35.9%提高32.4个百分点，尤其对结核分枝杆菌、病毒、真菌的检出优势显著，证据等级：B级，推荐强度：强推荐。推荐意见7：推荐动态监测PCT辅助重症脓毒症诊断和疗效评估，初始PCT＜0.5ng/ml时重症脓毒症可能性低，PCT≥2ng/ml时重症脓毒症风险升高3.5倍；治疗过程中PCT较峰值下降≥80%或降至＜0.5ng/ml可作为停药参考指标，证据等级：A级，推荐强度：强推荐。4抗感染治疗4.1启动时机推荐意见8：对于确诊的重症脓毒症、脓毒性休克患者，应在识别后1小时内启动经验性抗感染治疗；研究显示，脓毒性休克每延迟1小时启动抗感染，患者病死率升高7.6%，延迟超过6小时启动，病死率升高超过30%；对于院外免疫力正常、低风险社区获得性感染、SOFA评分为2~3分的轻症重症脓毒症患者，可延迟至3小时内启动，但不能超过3小时，证据等级：A级，推荐强度：强推荐。4.2经验性抗感染方案选择推荐意见9：经验性抗感染治疗应遵循“全覆盖、足剂量、个体化”原则，根据感染部位、感染获得场所（社区/医院）、当地病原体流行病学及耐药谱、患者基础疾病、免疫状态、肝肾功能选择药物，必须覆盖所有高度可疑的致病病原体；对于脓毒性休克、MDR菌感染高危患者（近3个月住院史、近1个月接受过抗菌药物治疗、留置侵入性导管、MDR菌定植、免疫抑制），推荐联合使用广谱抗菌药物，覆盖革兰阴性菌、革兰阳性菌，必要时覆盖真菌、病毒，证据等级：A级，推荐强度：强推荐。根据我国CHINET2024年细菌耐药监测数据，针对不同感染类型的经验性方案推荐：①社区获得性重症肺炎：推荐β内酰胺类联合大环内酯类，或β内酰胺类联合呼吸喹诺酮类，吸入性肺炎加用甲硝唑覆盖厌氧菌；②医院获得性肺炎（HAP）/呼吸机相关肺炎（VAP）：MRSA高危患者加用万古霉素或利奈唑胺，耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）高危患者推荐多黏菌素或头孢地尔联合阿维巴坦，铜绿假单胞菌高危患者推荐碳青霉烯类或头孢哌酮舒巴坦联合左氧氟沙星或氨基糖苷类；③急性胰腺炎合并腹腔感染：推荐碳青霉烯类或头孢哌酮舒巴坦联合甲硝唑，合并念珠菌高危加用棘白菌素类；④血流感染：保留导管的血流感染推荐万古霉素（MRSA高危）联合碳青霉烯类。推荐意见10：所有重症脓毒症患者均应根据药物PK/PD特点给药，对于肾功能正常的患者，抗菌药物采用标准剂量或大剂量负荷给药，根据肌酐清除率调整剂量，对于重症患者推荐延长输注时间（如美罗培南延长至3小时输注），提高杀菌效果，证据等级：B级，推荐强度：强推荐。4.3降阶梯与疗程推荐意见11：经验性治疗启动后48~72小时，应根据病原学结果和临床应答评估，若患者体温下降、白细胞恢复、PCT下降、器官功能改善，且获得明确致病病原体，推荐尽早降阶梯治疗，缩窄抗菌谱，从联合用药改为单药治疗，从广谱改为窄谱，减少耐药发生，证据等级：A级，推荐强度：强推荐。推荐意见12：重症脓毒症抗感染疗程推荐7~10天，对于感染灶未彻底清除、免疫抑制宿主、特殊病原体感染（如真菌、结核分枝杆菌、病毒），可适当延长至14~21天，不推荐长疗程使用广谱抗菌药物；对于临床应答良好、感染灶彻底清除的患者，即使器官功能未完全恢复，也可在7~10天后停药，证据等级：B级，推荐强度：强推荐。4.4抗真菌与抗病毒治疗推荐意见13：对于存在侵袭性真菌感染高危因素（ICU住院＞7天、长期广谱抗菌药物使用、中心静脉留置、腹腔手术、糖尿病、免疫抑制）的重症脓毒症患者，推荐尽早启动经验性抗真菌治疗，首选棘白菌素类；对于念珠菌血症，近平滑念珠菌感染高危患者可选用氟康唑，侵袭性曲霉菌感染首选伏立康唑，证据等级：A级，推荐强度：强推荐。推荐意见14：对于疑诊或确诊流感病毒、呼吸道合胞病毒等病毒感染诱发的重症脓毒症，推荐发病48小时内启动抗病毒治疗，发病超过48小时的重症患者仍推荐使用，证据等级：A级，推荐强度：强推荐。5血流动力学管理与容量复苏5.1初始容量复苏推荐意见15：脓毒性休克患者初始复苏应在识别后3小时内完成，对于存在组织低灌注（乳酸≥4mmol/L、低血压）的患者，必须完成至少30ml/kg晶体液的初始容量输注；对于老年、心功能不全患者，可适当减慢输注速度，密切监测容量反应性，避免容量过负荷，中国ANDROMEDA-SHOCK研究亚组分析显示，30ml/kg初始复苏可降低脓毒性休克28天病死率8.1%，未显著增加肺水肿风险，证据等级：A级，推荐强度：强推荐。5.2液体种类选择推荐意见16：容量复苏首选等渗晶体液（生理盐水、复方乳酸钠），不推荐常规使用羟乙基淀粉（HES），HES可增加急性肾损伤（AKI）发生率和肾脏替代治疗（RRT）使用率；对于低白蛋白血症（白蛋白＜30g/L）患者，推荐补充白蛋白作为复苏辅助，不推荐使用明胶作为常规复苏液体，明胶可增加过敏反应风险和肾损伤，证据等级：A级，推荐强度：强推荐。5.3容量反应性评估推荐意见17：初始复苏后，推荐采用动态指标评估容量反应性，指导后续容量输注，动态指标包括每搏量变异度（SVV）、脉压变异度（PPV）、被动抬腿试验、容量负荷试验，动态指标评估容量反应性的准确性优于静态指标（中心静脉压、心率、血压）；盲目容量过负荷可使重症脓毒症病死率升高15.3%，因此无容量反应性者不推荐继续扩容，证据等级：A级，推荐强度：强推荐。5.4血管活性药物与正性肌力药物推荐意见18：去甲肾上腺素为脓毒性休克一线升压药物，起始剂量0.05~0.1μg/(kg·min)，根据血压调整剂量，目标MAP维持在65mmHg；对于合并慢性高血压病史的患者，可将目标MAP提高至70~75mmHg，以改善肾脏和脑灌注，降低病死率，证据等级：A级，推荐强度：强推荐。肾上腺素作为二线替代药物用于去甲肾上腺素不能维持血压的患者，不推荐常规使用多巴胺，仅用于心动过缓、低容量性低血压低风险患者，证据等级：A级，推荐强度：强推荐。推荐意见19：对于容量复苏充分、心功能不全（心脏指数降低、肺毛细血管楔压升高）的患者，推荐使用多巴酚丁胺改善心输出量和组织灌注，证据等级：B级，推荐强度：强推荐。5.5糖皮质激素推荐意见20：对于经过充分容量复苏和血管活性药物治疗后，仍难以维持血流动力学稳定的脓毒性休克患者，推荐使用低剂量糖皮质激素，方案为氢化可的松200mg/d，持续静脉输注，疗程5~7天，血流动力学稳定后尽早减量停用；中国多中心研究显示，低剂量激素可降低这类脓毒性休克患者病死率8.3%，不增加出血和二次感染风险，证据等级：A级，推荐强度：强推荐。6器官功能支持治疗6.1呼吸支持重症脓毒症约60%合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS），推荐意见21：合并中重度ARDS（PaO2/FiO2＜300mmHg）的患者，推荐采用肺保护性通气策略，潮气量设置为6~8ml/kg预测体重，平台压控制在30cmH2O以内，避免容积伤，证据等级：A级，推荐强度：强推荐。推荐意见22：重度ARDS（PaO2/FiO2＜150mmHg）患者，推荐发病24小时内启动俯卧位通气，每日俯卧位时间不少于16小时，可降低病死率10%左右；PEEP推荐个体化滴定，不推荐常规使用高水平PEEP，证据等级：A级，推荐强度：强推荐。推荐意见23：重度ARDS患者推荐短程（＜48小时）使用神经肌肉阻滞剂，改善氧合和平台压，不推荐长期持续使用，证据等级：B级，推荐强度：强推荐。推荐意见24：对于年龄＜75岁、无严重基础疾病、常规治疗无效的重度ARDS患者，推荐尽早启动V-VECMO支持，可降低病死率约15%，证据等级：B级，推荐强度：强推荐。6.2肾脏支持重症脓毒症约50%合并急性肾损伤（AKI），推荐意见25：对于合并AKI的重症脓毒症患者，满足以下任一指征即可启动肾脏替代治疗（RRT）：利尿剂抵抗的高钾血症（血钾＞6.5mmol/L）、严重酸中毒（pH＜7.2）、容量过负荷、尿毒症并发症，不推荐等待肌酐、尿素氮达到绝对阈值才启动RRT，延迟启动RRT可使病死率升高12%，证据等级：A级，推荐强度：强推荐。RRT模式首选连续性肾脏替代治疗（CRRT），更适合血流动力学不稳定的重症脓毒症患者，证据等级：A级，推荐强度：强推荐。6.3凝血功能支持推荐意见26：对于合并弥散性血管内凝血（DIC）、存在活动性出血或需要进行有创操作的患者，推荐输注血小板（血小板计数＜50×10^9/L时输注）、新鲜冰冻血浆、冷沉淀纠正凝血功能异常；对于无活动性出血的脓毒症凝血功能障碍患者，不推荐常规预防性输注凝血制品，证据等级：B级，推荐强度：强推荐。推荐意见27：对于无抗凝禁忌证的重症脓毒症患者，推荐常规使用低分子肝素预防深静脉血栓形成（DVT）；对于确诊DIC伴高血栓风险的患者，可给予治疗剂量抗凝，密切监测出血风险，证据等级：A级，推荐强度：强推荐。6.4胃肠营养支持推荐意见28：对于血流动力学稳定的重症脓毒症患者，推荐入院24~48小时内启动肠内营养，从低剂量（10~20kcal/h）开始逐渐加量，不推荐早期（1周内）使用完全肠外营养，早期肠内营养可保护肠黏膜屏障，降低院内感染发生率，证据等级：A级，推荐强度：强推荐。推荐意见29：对于合并应激性溃疡出血高危因素（凝血功能障碍、机械通气＞48小时、既往消化道溃疡/出血病史）的患者，推荐使用PPI或H2受体拮抗剂预防出血，低危患者不推荐常规预防，证据等级：A级，推荐强度：强推荐。7免疫调节治疗近年研究证实，超过60%的重症脓毒症患者发病后3~7天出现免疫抑制，是导致患者预后不良的重要原因，精准免疫调节可改善预后。推荐意见30：对于重症脓毒症患者，推荐发病3~7天常规评估免疫功能，监测外周血淋巴细胞计数、单核细胞HLA-DR表达水平，区分免疫激活与免疫抑制状态，指导免疫调节治疗，CD4+T淋巴细胞计数＜400/μl、单核细胞HLA-DR表达＜30%提示免疫抑制，证据等级：B级，推荐强度：强推荐。推荐意见31：对于IL-6水平显著升高（＞1000pg/ml）、合并细胞因子风暴的重症脓毒症患者，尤其病毒感染诱发者，推荐使用托珠单抗（IL-6受体拮抗剂）阻断炎症反应，我