《咳嗽基层诊疗与管理指南(2025年)》

《咳嗽基层诊疗与管理指南(2025年)》一、概述咳嗽是基层医疗机构患者就诊最常见的主诉，占呼吸科门诊患者量的30%~40%，普通人群中慢性咳嗽患病率约为10%~15%，部分地区吸烟人群慢性咳嗽患病率可达30%以上。咳嗽本质是机体的防御性神经反射，有利于清除呼吸道分泌物和气道异物，但频繁剧烈的咳嗽会对患者的工作、生活、社会活动造成严重影响，约20%的慢性咳嗽患者因反复咳嗽出现焦虑、抑郁状态，30%的女性患者出现咳嗽相关尿失禁，显著降低生活质量。本指南基于2021版《咳嗽的诊断与治疗指南》，结合近年循证医学证据及基层诊疗实际制定，旨在规范基层医疗机构咳嗽的诊疗流程，减少不必要的检查和抗菌药物滥用，提升咳嗽规范化管理水平。1.1咳嗽的分类按照病程将咳嗽分为3类：急性咳嗽：病程<3周亚急性咳嗽：病程3~8周慢性咳嗽：病程>8周，胸部X线检查无明显异常1.2咳嗽的发病机制咳嗽反射弧由咳嗽感受器、传入神经、咳嗽中枢、传出神经和效应器5部分组成。喉、气管、支气管黏膜的机械感受器、化学感受器、炎症感受器受到刺激后，信号经迷走神经、舌咽神经、三叉神经传入延髓咳嗽中枢，再经喉下神经、膈神经、脊神经传出至咽肌、膈肌、其他呼吸肌，协调完成咳嗽动作。近年研究证实，瞬时受体电位（TRP）通道家族（如TRPV1、TRPA1）是咳嗽感受器激活的关键靶点，呼吸道炎症、过敏原刺激、理化因素均可通过激活TRP通道诱发咳嗽高敏感性，是慢性咳嗽持续存在的核心病理生理机制。二、咳嗽的诊断与评估2.1病史采集基层医疗机构接诊咳嗽患者时，需重点采集以下信息：1.咳嗽特征：包括咳嗽病程、发作时间（晨起/夜间/运动后/接触刺激性气味后）、性质（干咳/湿咳，痰量、痰色、是否有血痰）、诱发因素（冷空气、油烟、花粉、进食后、体位变化）、伴随症状。2.基础疾病史：重点询问是否有哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管扩张、过敏性鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流病、心功能不全等基础疾病；是否有吸烟史（吸烟量包年）、职业粉尘/有害气体暴露史、过敏原接触史、近期旅居史。3.用药史：明确是否使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类降压药，ACEI诱发的咳嗽发生率约为10%~30%，通常停药1~4周后咳嗽可缓解。4.既往诊疗史：询问发病后是否行血常规、胸部影像学检查，是否使用抗菌药物、镇咳祛痰药物，治疗效果如何。2.2体格检查重点检查以下内容：1.生命体征：体温、呼吸频率、心率、血氧饱和度，判断是否存在重症感染征象。2.鼻咽部检查：观察鼻腔是否有分泌物、咽后壁是否有淋巴滤泡增生、黏液附着，提示上气道疾病。3.肺部查体：听诊是否有干湿性啰音、哮鸣音、爆裂音，叩诊是否有浊音、实音。4.其他：心脏听诊是否有杂音、奔马律，是否有下肢水肿，排查心源性咳嗽；是否有皮疹、淋巴结肿大，排查过敏性疾病、感染性疾病或肿瘤。2.3基层辅助检查选择原则2.3.1首选检查项目血常规+C反应蛋白（CRP）：用于判断是否存在细菌感染，细菌感染时通常白细胞总数、中性粒细胞比例、CRP升高；病毒感染、非感染性咳嗽上述指标多正常。胸部X线片：是慢性咳嗽、怀疑有肺实质病变（如肺炎、肺结核、肺癌、支气管扩张）患者的首选检查，可排查大部分器质性肺部疾病。存在近期体重下降、咯血、胸痛、高危职业暴露史、长期吸烟史、肺癌家族史的患者，无论咳嗽病程长短，均需优先行胸部X线检查。外周血嗜酸性粒细胞计数（EOS）：外周血EOS≥3%提示嗜酸性粒细胞性炎症，可能为咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB），对糖皮质激素治疗反应好。诱导痰细胞学检查：有条件的基层机构可开展，痰EOS≥2.5%是诊断EB的金标准，也可辅助CVA的诊断。2.3.2可选检查项目呼出气一氧化氮（FeNO）：FeNO升高（成人>32ppb，儿童>25ppb）提示嗜酸粒细胞性气道炎症，对CVA、EB的诊断阳性预测值约为80%，可作为糖皮质激素治疗的参考指标。肺通气功能+支气管激发试验/支气管舒张试验：用于CVA的诊断，支气管激发试验阳性或支气管舒张试验FEV1改善率≥12%且绝对值增加≥200ml，支持CVA诊断。24小时食管pH-阻抗监测：用于胃食管反流性咳嗽（GERC）的诊断，反流与咳嗽症状相关概率（SAP）≥75%可确诊。过敏原检测：怀疑过敏性咳嗽、CVA患者可行皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测，明确过敏原。鼻窦CT、胃镜、心脏超声等：根据疑似诊断选择相应检查，排查鼻窦炎、胃食管反流、心功能不全等疾病。2.4诊断流程1.首先评估患者是否存在危重症征象：包括意识障碍、呼吸频率≥30次/分、血氧饱和度≤93%、血流动力学不稳定、明显呼吸困难、咯血量大，此类患者需立即予吸氧、生命体征支持，紧急转诊上级医院。2.无危重症征象者，根据病程分类诊断：急性咳嗽：首先排查是否为普通感冒、急性气管-支气管炎、急性上呼吸道感染等常见疾病，若存在咳黄脓痰、发热、血常规+CRP升高，考虑细菌感染可能；若存在鼻塞、流涕、咽痛等上呼吸道症状，普通感冒可能性大。亚急性咳嗽：首先询问是否有急性呼吸道感染病史，感染后咳嗽是亚急性咳嗽最常见原因，占比约40%~50%；若有上气道症状，考虑上气道咳嗽综合征（UACS）；若有咳嗽发作性、夜间为主、遇诱因加重，考虑CVA可能。慢性咳嗽：首先行胸部X线检查，若胸部X线有异常，根据影像表现进一步检查明确是否为肺炎、肺结核、肺癌、支气管扩张、COPD等疾病；若胸部X线无明显异常，按照慢性咳嗽常见病因依次排查：UACS/鼻后滴流综合征、CVA、EB、GERC、变应性咳嗽（AC），这5类病因占慢性咳嗽病因的70%~95%。三、不同类型咳嗽的诊疗方案3.1急性咳嗽3.1.1普通感冒病因：病毒感染为主，鼻病毒、冠状病毒最为常见。临床表现：鼻塞、流涕、喷嚏、咽痛、咳嗽，多为干咳或咳少量白色黏液痰，可伴低热、乏力，病程通常5~7天。治疗原则：以对症治疗为主，无需常规使用抗菌药物。咳嗽明显者：可使用复方甲氧那明胶囊（2粒/次，3次/日）或右美沙芬（15~30mg/次，3~4次/日）镇咳；有痰不易咳出者使用氨溴索（30mg/次，3次/日）或乙酰半胱氨酸（0.6g/次，2次/日）祛痰。伴随鼻塞、流涕者：可使用伪麻黄碱（30mg/次，3次/日）缓解鼻黏膜充血，或使用复方感冒制剂（如酚麻美敏片，1片/次，3次/日）。注意事项：儿童、孕妇禁用含可待因的镇咳药物，严重肝肾功能不全者慎用镇咳祛痰药物。3.1.2急性气管-支气管炎病因：病毒感染占80%以上，少数为细菌感染、支原体/衣原体感染。临床表现：初期为干咳或少量黏液痰，随后痰量增多，咳嗽加剧，部分患者伴发热，病程通常2~3周。治疗原则：无细菌感染证据者（血常规、CRP正常，无黄脓痰）：仅予对症镇咳祛痰治疗，同普通感冒方案；咳嗽剧烈伴支气管痉挛者可使用沙丁胺醇气雾剂（1~2喷/次，按需使用）或联合孟鲁司特钠（10mg/次，每晚1次）治疗。细菌感染证据者（咳黄脓痰、白细胞/中性粒细胞升高、CRP>20mg/L）：可予口服抗菌药物，首选阿莫西林（0.5g/次，3次/日）、阿莫西林克拉维酸钾（0.457g/次，3次/日）或头孢呋辛（0.25g/次，2次/日），疗程5~7天；怀疑支原体/衣原体感染时予阿奇霉素（0.5g/次，1次/日，疗程3天）或左氧氟沙星（0.5g/次，1次/日，疗程5~7天，18岁以下禁用）。3.1.3急性咳嗽的重症识别出现以下情况提示病情较重，需及时转诊：持续高热>39℃，伴精神差、胸痛、呼吸困难；咳大量脓痰或咯血；原有心肺基础疾病加重，如COPD患者出现发绀、意识模糊；胸部X线提示肺部大片浸润影、胸腔积液、肺脓肿等改变。3.2亚急性咳嗽3.2.1感染后咳嗽病因：呼吸道病毒、细菌、支原体等感染后，气道黏膜损伤、炎症介质释放、咳嗽敏感性升高导致，多见于感冒后，既往称为“感冒后咳嗽”。临床表现：呼吸道感染急性期症状消失后，咳嗽迁延不愈，多为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，遇冷空气、油烟、刺激性气味后加重，胸片检查无异常，通常持续3~8周后自行缓解。治疗原则：轻度咳嗽者无需特殊治疗，告知患者疾病自限性，避免诱发因素。咳嗽明显者：予复方甲氧那明胶囊（2粒/次，3次/日）联合孟鲁司特钠（10mg/次，每晚1次）治疗，疗程2~3周；若疗效不佳，可短期口服小剂量糖皮质激素（泼尼松10~20mg/日，疗程3~5天）。注意事项：无需常规使用抗菌药物，除非明确存在未控制的细菌感染。3.2.2亚急性咳嗽的其他病因诊疗UACS、CVA：诊疗方案同慢性咳嗽对应疾病。细菌性鼻窦炎：表现为鼻塞、流脓涕、面部胀痛、咳嗽晨起明显，咽后壁可见脓性分泌物附着，血常规+CRP升高，予抗菌药物（阿莫西林克拉维酸钾、头孢呋辛，疗程10~14天）+鼻腔冲洗+鼻用糖皮质激素（布地奈德鼻喷雾剂，每侧鼻腔2喷/次，1~2次/日，疗程2~4周）+黏液溶解剂（氨溴索、桉柠蒎）治疗。百日咳：阵发性痉挛性咳嗽，伴咳嗽终末鸡鸣样吸气吼声，咳嗽可持续2~3个月，外周血白细胞明显升高（淋巴细胞为主），确诊后予阿奇霉素（10mg/kg/次，1次/日，疗程5天，成人0.5g/次，1次/日，疗程3~5天）治疗，同时上报传染病卡。3.3慢性咳嗽（胸部X线无异常）3.3.1上气道咳嗽综合征（UACS/鼻后滴流综合征）病因：鼻部疾病（过敏性鼻炎、鼻窦炎、慢性鼻炎）分泌物倒流至鼻后和咽喉部，甚至反流进入气管，刺激咳嗽感受器导致咳嗽，占慢性咳嗽病因的20%~30%。临床表现：咳嗽以白天为主，入睡后较少发作，伴鼻塞、流涕、喷嚏、鼻痒、咽干、咽部异物感、频繁清喉，部分患者主诉咽后壁有黏液附着感。查体可见咽后壁淋巴滤泡增生、鹅卵石样改变，可见黏液或脓性分泌物附着。治疗方案：过敏性鼻炎：首选鼻用糖皮质激素（布地奈德、糠酸莫米松鼻喷雾剂，每侧1~2喷/次，1次/日，疗程4~8周）+第二代抗组胺药（氯雷他定10mg/次，1次/日，或西替利嗪10mg/次，1次/日，疗程2~4周）；必要时联合白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特钠10mg/次，每晚1次）。慢性非过敏性鼻炎：予鼻用糖皮质激素+减充血剂（伪麻黄碱滴鼻液，连续使用不超过7天）+鼻腔生理盐水冲洗治疗。慢性鼻窦炎：有细菌感染证据者予抗菌药物（阿莫西林克拉维酸钾、头孢克洛，疗程2~4周）+鼻用糖皮质激素（疗程8~12周）+黏液溶解剂（桉柠蒎0.3g/次，3次/日，疗程4~8周）+鼻腔冲洗；规范药物治疗无效者转诊耳鼻喉科评估手术指征。3.3.2咳嗽变异性哮喘（CVA）病因：哮喘的特殊类型，以慢性咳嗽为唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状，存在气道高反应性，占慢性咳嗽病因的25%~35%，约40%的CVA患者可进展为典型哮喘。临床表现：刺激性干咳，通常咳嗽较剧烈，夜间及凌晨发作是重要特征，遇冷空气、油烟、灰尘、运动、过敏原接触后诱发或加重，支气管激发试验阳性或PEF变异率>20%。治疗方案：与典型哮喘治疗原则一致，首选吸入性糖皮质激素（ICS）联合长效β2受体激动剂（LABA）复方制剂，如布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160/4.5μg/吸，1吸/次，2次/日）或沙美特罗替卡松粉吸入剂（250/50μg/吸，1吸/次，2次/日），疗程至少8周，部分患者需长期治疗。症状明显者初始治疗可联合孟鲁司特钠（10mg/次，每晚1次，疗程4~8周），或短期口服泼尼松（10~20mg/日，疗程3~5天）快速控制症状。治疗效果不佳者需排查是否存在过敏原持续暴露、用药依从性差、合并GERC/UACS等情况，调整治疗方案。注意事项：需长期随访，监测肺功能，评估是否进展为典型哮喘。3.3.3嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）病因：以气道嗜酸粒细胞浸润为特征，无气道高反应性，是慢性咳嗽的常见病因，占比10%~20%。临床表现：慢性刺激性干咳，多为白天咳嗽，少数伴夜间咳嗽，无呼吸困难、喘息，肺通气功能正常，支气管激发试验阴性，诱导痰EOS≥2.5%。治疗方案：首选ICS治疗，布地奈德气雾剂（200~400μg/次，2次/日）或等效剂量其他ICS，疗程至少8周。症状严重、初始治疗效果不佳者可短期口服泼尼松（10~20mg/日，疗程3~5天）。预后较好，多数患者治疗后症状缓解，少数复发患者需长期低剂量ICS维持治疗。3.3.4胃食管反流性咳嗽（GERC）病因：胃酸和其他胃内容物反流进入食管，刺激食管咳嗽感受器或微量误吸进入气道导致咳嗽，占慢性咳嗽病因的10%~20%，在老年、肥胖、长期饮酒、饮食不规律人群中占比更高。临床表现：咳嗽多发生于餐后、体位改变（如弯腰、平卧）时，进食酸性、油腻食物、咖啡、浓茶后诱发或加重，可伴反酸、嗳气、烧心、胸骨后烧灼感，但约30%的患者仅以咳嗽为唯一临床表现，无典型反流症状。治疗方案：调整生活方式：控制体重，避免过饱饮食，睡前2~3小时禁食，避免进食酸性、辛辣、油腻、高糖食物，避免饮用咖啡、浓茶、碳酸饮料，戒烟戒酒，抬高床头15~20cm。药物治疗：首选质子泵抑制剂（PPI），如奥美拉唑（20~40mg/次，2次/日）、艾司奥美拉唑（20~40mg/次，2次/日），餐前半小时服用，联合促胃动力药（多潘立酮10mg/次，3次/日，或莫沙必利5mg/次，3次/日），疗程至少8~12周，症状缓解后逐步减量维持，总疗程6个月以上。规范药物治疗无效、反流严重者，转诊上级医院评估抗反流手术指征。3.3.5变应性咳嗽（AC）病因：接触过敏原诱发的咳嗽，具有特应质，无气道高反应性，诱导痰EOS正常。临床表现：刺激性干咳，油烟、灰尘、冷空气、挥发性气味容易诱发，伴咽喉发痒，过敏原检测阳性，外周血总IgE或特异性IgE升高，支气管激发试验阴性。治疗方案：避免接触过敏原，予第二代抗组胺药（氯雷他定、西替利嗪，疗程2~4周），必要时联合ICS（布地奈德200~400μg/次，2次/日，疗程4周）治疗，症状严重者可短期口服小剂量糖皮质激素。3.3.6其他慢性咳嗽病因药物性咳嗽：最常见为ACEI类药物，停药后1~4周咳嗽逐渐消失，无需特殊治疗，无法停药者更换为ARB类降压药。心因性咳嗽：多见于儿童和青少年，咳嗽为清喉样，白天明显，专注于某件事或夜间睡眠时消失，排除其他病因后可诊断，予心理干预治疗，必要时转诊精神科。支气管结核：表现为慢性咳嗽，可伴低热、盗汗、乏力、咯血，部分患者胸片无明显异常，怀疑该病时需转诊上级医院行支气管镜检查明确诊断。间质性肺疾病：咳嗽伴活动后气促、乏力，肺部听诊可闻及爆裂音，胸片可见磨玻璃影、网格影，转诊上级医院完善胸部高分辨CT、肺功能等检查明确诊断。四、咳嗽的中医诊疗推荐中医将咳嗽分为外感咳嗽和内伤咳嗽，基层诊疗可辨证施治：1.风寒袭肺证：咳嗽声重，咽痒，痰稀白，伴鼻塞流清涕、恶寒，予三拗汤合止嗽散加减，或中成药通宣理肺丸、苏黄止咳胶囊。2.风热犯肺证：咳嗽频剧，咽痛，痰黄稠，伴发热、流黄涕，予桑菊饮加减，或中成药川贝枇杷膏、连花清咳片。3.风燥伤肺证：干咳，无痰或痰少不易咳出，咽干鼻燥，予桑杏汤加减，或中成药蜜炼川贝枇杷膏、秋梨润肺膏。4.痰湿蕴肺证：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多色白黏腻，晨起或进食油腻后加重，予二陈平胃散合三子养亲汤加减，或中成药橘红痰咳液。5.肺阴亏虚证：干咳，咳声短促，痰少带血，口干咽燥，潮热盗汗，予沙参麦冬汤加减，或中成药养阴清肺丸。针灸治疗对慢性咳嗽也有一定疗效，主穴取肺俞、列缺、太渊，风寒加风门、合谷，风热加大椎、曲池，痰湿加足三里、丰隆，肺阴虚加太溪、膏肓。五、咳嗽的基层管理与转诊指征5.1基层管理要点1.健康教育：告知患者咳嗽的常见病因和疾病特点，避免过度焦虑，指导患者避免接触咳嗽诱发因素，如吸烟、油烟、冷空气、过敏原等，规律作息，均衡饮食。2.用药管理：严格掌握抗菌药物使用指征，急性咳嗽、亚急性咳嗽无细菌感染证据时禁用抗菌药物；慢性咳嗽明确病因后按疗程规范用药，避免自行停药或频繁更换药物。3.随访管理：急性咳嗽患者治疗后3~5天随访，评估症状缓解情况；亚急性、慢性咳嗽患者每2~4周随访1次，评估治疗反应，调整治疗方案。CVA、EB、GERC患者需长期随访，监测疾病进展和治疗不良反应。4.特殊人