CSCO尿路上皮癌诊疗指南（2026版）

CSCO尿路上皮癌诊疗指南（2026版）一、指南更新背景与适用范围本指南基于2023-2025年尿路上皮癌（UC）领域全球多中心Ⅲ期临床研究数据、真实世界研究证据及中国人群特异性研究结果，在《CSCO尿路上皮癌诊疗指南（2024版）》基础上更新制定，证据等级分为1A、1B、2A、2B、3级，推荐等级分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级。本指南适用于成人尿路被覆上皮来源的恶性肿瘤，包括非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）、肌层浸润性膀胱癌（MIBC）、uppertracturothelialcarcinoma（UTUC，上尿路上皮癌）及转移性尿路上皮癌（mUC），排除鳞状细胞癌、腺癌等非上皮来源亚型。二、诊断与分期2.1临床表现与初始评估1.核心症状：无痛性肉眼血尿为最常见首发症状（占UC患者70%-80%），UTUC患者可伴随腰痛、肾积水，晚期患者可出现体重下降、骨痛、盆腔包块等局部或全身转移表现。2.初始检查Ⅰ级推荐：尿常规+尿沉渣细胞学检查（灵敏度60%-75%，高级别UC灵敏度可达90%以上，1A类证据）；泌尿系超声（对膀胱肿瘤检出灵敏度92%，对≥1cmUTUC检出灵敏度85%，1A类证据）；肾功能、肝功能、血常规、凝血功能及血清鳞状细胞癌抗原（SCCA）检测（SCCA升高提示鳞状分化可能，与预后不良相关，2A类证据）。3.初始检查Ⅱ级推荐：尿肿瘤标志物检测：包括NMP22、BTA、FISH检测（对低级别UC诊断灵敏度较细胞学高20%-30%，可作为细胞学阴性血尿患者的补充检查，2A类证据）；尿液UroSEEK基因突变检测（涵盖TERT、FGFR3等11个UC驱动突变，对高级别UC诊断灵敏度达94%，特异性92%，适用于高危人群筛查及术后复发监测，2B类证据）。2.2影像学评估1.膀胱癌定位分期评估：Ⅰ级推荐：多参数盆腔MRI（mpMRI，T2WI+DWI+动态增强序列），对MIBC的诊断准确率达89%，可区分T1与T2期肿瘤，评估膀胱外侵犯及盆腔淋巴结转移情况，灵敏度82%，特异性91%（1A类证据）；静脉尿路造影（IVU）或CT尿路成像（CTU）用于评估上尿路是否合并肿瘤（1A类证据）。Ⅱ级推荐：盆腔增强CT，适用于MRI禁忌证患者，对T3-T4期肿瘤及淋巴结转移的评估灵敏度75%（2A类证据）；胸部CT平扫+增强用于排除肺转移（2A类证据）。2.UTUC定位分期评估：Ⅰ级推荐：CTU（平扫+皮质期、髓质期、排泄期三期增强），对UTUC的诊断灵敏度95%，特异性96%，可评估肿瘤浸润深度、淋巴结转移及远处转移情况（1A类证据）；患侧肾动态显像评估分肾功能（1A类证据）。Ⅱ级推荐：泌尿系增强MRI+MRU，适用于造影剂过敏患者，对肾盂、输尿管肿瘤的定位准确率与CTU相当，对肾功能损伤更小（2A类证据）；输尿管镜活检明确病理类型（2A类证据）。3.转移排查：怀疑骨转移患者Ⅰ级推荐全身骨显像（灵敏度90%），可疑部位加做局部CT/MRI（1A类证据）；怀疑腹膜后转移、脑转移患者推荐PET-CT检查（2A类证据），PET-CT对淋巴结转移的诊断灵敏度优于常规CT，可达85%，但对≤0.5cm转移灶灵敏度有限（2B类证据）。2.3病理诊断规范1.膀胱癌病理诊断：经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）标本需完整送检，标注肿瘤基底、切缘情况；病理报告需包含组织学亚型、分级、肌层浸润情况、是否伴原位癌（CIS）、淋巴血管侵犯（LVI）情况（1A类证据）。分级采用WHO2022版分类：低级别尿路上皮癌、高级别尿路上皮癌，其中伴鳞状分化、腺分化、滋养叶细胞分化等变异亚型需单独标注，此类亚型预后较普通型差，治疗方案需相应调整（2A类证据）。2.UTUC病理诊断：输尿管镜活检准确率约75%-85%，低级别肿瘤活检可能存在分级低估；根治性肾输尿管切除术标本需评估肿瘤位置、大小、浸润深度（pT1-pT4）、淋巴结转移情况、切缘是否阳性、是否伴LVI（1A类证据）。UTUC高危病理因素包括：高级别、pT2及以上分期、LVI阳性、淋巴结转移、切缘阳性、伴坏死（2A类证据）。3.生物标志物检测：所有mUC患者Ⅰ级推荐行PD-L1表达检测（采用22C3、SP263抗体平台，评估肿瘤细胞阳性比例分数TPS及联合阳性分数CPS），CPS≥10定义为PD-L1高表达，与免疫治疗获益显著相关（1A类证据）；所有局部晚期及mUC患者Ⅰ级推荐行FGFR2/3基因突变/融合检测（中国人群mUCFGFR突变率约18%-22%，其中FGFR3S249C、R248C为最常见突变位点，1A类证据）；Ⅱ级推荐行HER2、NTRK、CDKN2A、HRR相关基因（BRCA1/2、ATM等）检测，为靶向治疗、ADC药物选择提供依据（2A类证据）；Ⅲ级推荐行微卫星不稳定（MSI）/错配修复缺陷（dMMR）检测，dMMR在UC中发生率约2%-5%，此类患者免疫治疗获益更显著（2B类证据）。2.4分期标准采用AJCC第9版TNM分期系统：膀胱癌T分期：Ta（非浸润性乳头状癌）、Tis（原位癌）、T1（肿瘤侵犯上皮下结缔组织）、T2（肿瘤侵犯肌层，T2a侵犯浅肌层，T2b侵犯深肌层）、T3（肿瘤侵犯膀胱周围组织，T3a镜下侵犯，T3b肉眼可见膀胱外肿块）、T4（肿瘤侵犯前列腺、精囊、子宫、阴道、盆壁、腹壁等邻近器官）；UTUCT分期：Ta（非浸润性乳头状癌）、Tis（原位癌）、T1（肿瘤侵犯上皮下结缔组织）、T2（肿瘤侵犯肌层）、T3（肿瘤侵犯肾盂周围脂肪、肾实质或输尿管周围脂肪）、T4（肿瘤侵犯邻近器官或通过肾实质侵犯肾周脂肪）；N分期：N0（无区域淋巴结转移）、N1（单个区域淋巴结转移，最大径≤2cm）、N2（单个区域淋巴结转移，最大径>2cm且≤5cm，或多个区域淋巴结转移，最大径≤5cm）、N3（淋巴结转移最大径>5cm）；M分期：M0（无远处转移）、M1（有远处转移）。三、非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）治疗NMIBC占初发膀胱癌的70%-75%，其中Ta占70%、T1占20%、Tis占10%，根据复发风险分为低危、中危、高危、极高危四层。3.1风险分层低危：原发、单发、Ta低级别、直径<3cm、无CIS；中危：排除低危和极高危，同时满足肿瘤复发频率<1次/年、无CIS、高级别肿瘤最大径<3cm；高危：满足以下任意一项：T1期肿瘤、高级别肿瘤、CIS、多发或复发且直径≥3cm的Ta低级别肿瘤；极高危：满足以下任意一项：T1G3（高级别）伴LVI、复发的CIS、多发大面积CIS、BCG治疗失败的NMIBC、肿瘤侵犯前列腺尿道黏膜。3.2手术治疗1.经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）：Ⅰ级推荐：所有初发疑似NMIBC患者均需行完整TURBT，切除范围包括肿瘤及肿瘤周围1-2cm正常膀胱黏膜，深度达肌层，确保基底切缘阴性（1A类证据）；Ⅱ级推荐：蓝光膀胱镜（PDD）引导下TURBT，可使原位癌检出率提高30%，术后12个月复发率降低14%-20%，尤其适用于高危、CIS患者（1A类证据）；Ⅲ级推荐：经尿道膀胱肿瘤激光切除术（钬激光、铥激光），止血效果好，闭孔神经反射发生率低，适合侧壁肿瘤患者，肿瘤控制效果与TURBT相当（2A类证据）。2.二次TURBT：Ⅰ级推荐：首次TURBT标本无肌层组织、T1期肿瘤、高级别肿瘤、首次切除不彻底的患者，需在首次术后2-6周行二次TURBT，可降低30%的复发风险及15%的进展风险（1A类证据）；Ⅱ级推荐：CIS患者二次TURBT需同时行多点随机活检，明确是否存在隐匿性肌层浸润（2A类证据）。3.3术后膀胱灌注治疗1.低危患者：Ⅰ级推荐：TURBT术后24小时内即刻单剂化疗灌注，常用药物包括丝裂霉素（40mg）、表柔比星（50mg）、吡柔比星（30mg），无需后续维持灌注（1A类证据），术后5年复发率约15%。2.中危患者：Ⅰ级推荐：术后即刻化疗灌注+后续诱导灌注（每周1次，共4-8次）+维持灌注（每月1次，共6-12个月），灌注药物选择化疗药物（1A类证据）；Ⅱ级推荐：低剂量卡介苗（BCG）灌注，诱导+维持1年，复发控制效果优于化疗灌注，副反应发生率与化疗灌注相当（2A类证据）。3.高危/极高危患者：Ⅰ级推荐：BCG灌注（标准剂量81mg），诱导期每周1次共6次，之后第3、6、12、18、24、30、36个月各维持灌注3次（每周1次），标准BCG治疗3年可使高危NMIBC5年进展率降低至<10%（1A类证据）；Ⅱ级推荐：BCG联合PD-1抑制剂膀胱灌注，针对BCG无应答的高危NMIBC患者，KEYNOTE-676研究显示，帕博利珠单抗联合BCG灌注的12个月完全缓解（CR）率达71%，2年无进展生存率（PFS）达61%，显著优于单纯BCG灌注（1A类证据）；Ⅲ级推荐：吉西他滨+多西他赛序贯灌注，适用于BCG不耐受或短缺患者，2年复发率约35%（2A类证据）。3.4根治性膀胱切除术适应证Ⅰ级推荐以下患者行根治性膀胱切除术：BCG治疗失败的极高危NMIBC（BCG诱导后6个月仍有CIS、高级别Ta/T1肿瘤复发）（1A类证据）；T1G3伴LVI、或二次TURBT仍为肌层浸润的患者（1A类证据）；保守治疗无效的大面积CIS、伴有膀胱功能严重受损的患者（2A类证据）。四、肌层浸润性膀胱癌（MIBC）治疗MIBC占初发膀胱癌的20%-25%，标准治疗为根治性膀胱切除术联合盆腔淋巴结清扫，围手术期治疗可显著提高患者长期生存率。4.1术前新辅助治疗1.Ⅰ级推荐：顺铂为基础的联合化疗，方案为GC（吉西他滨1000mg/m²d1、d8，顺铂70mg/m²d1，每21天1周期，共3-4周期），可使患者病理完全缓解（pCR）率达30%-40%，5年总生存率（OS）提高5%-8%（1A类证据）；顺铂不耐受患者（肾小球滤过率eGFR<60ml/min/1.73m²、听力损伤≥2级、周围神经病变≥2级）推荐吉西他滨联合卡铂新辅助化疗，pCR率约20%（2A类证据）。2.Ⅰ级推荐新增：免疫联合化疗新辅助治疗，KEYNOTE-866研究显示，帕博利珠单抗联合GC方案新辅助治疗可使pCR率达54.9%，显著优于单纯化疗组的30.4%，3年OS率达87%，降低37%的死亡风险，无论PD-L1表达状态均可获益（1A类证据，2026版新增Ⅰ级推荐）。3.Ⅱ级推荐：FGFR突变患者可选择FGFR抑制剂联合化疗新辅助治疗，FIGHT-205研究显示，培米替尼联合GC方案新辅助治疗FGFR突变MIBC的pCR率达62%，优于单纯化疗（2A类证据）。4.新辅助治疗后评估：新辅助治疗结束后4-6周复查mpMRI、尿细胞学，评估肿瘤退缩情况，无进展患者行根治性手术，进展患者按mUC治疗原则处理。4.2手术治疗1.根治性膀胱切除术：Ⅰ级推荐：男性患者切除范围包括膀胱、前列腺、精囊、盆腔腹膜、盆腔侧壁淋巴结；女性患者切除范围包括膀胱、尿道、子宫、附件、阴道前壁、盆腔淋巴结（1A类证据）；淋巴结清扫范围：Ⅰ级推荐标准盆腔淋巴结清扫（髂总血管分叉以下、髂外、髂内、闭孔淋巴结），高危患者（cT3-T4、淋巴结阳性）扩大清扫至腹主动脉分叉水平，可提高10%的5年OS率（1A类证据）；手术方式：开放、腹腔镜、机器人辅助腹腔镜手术的肿瘤控制效果无显著差异，机器人手术的术中出血量、住院时间更优（1A类证据）。2.尿流改道术：Ⅰ级推荐根据患者身体状况、意愿选择回肠膀胱术、原位新膀胱术、输尿管皮肤造口术，其中原位新膀胱术需满足尿道切缘阴性、尿道无肿瘤侵犯、肾功能良好的条件（1A类证据）。3.膀胱部分切除术：Ⅱ级推荐：仅适用于单发、位于膀胱顶壁或前壁、不伴CIS、无膀胱颈或前列腺侵犯的T2-T3a期患者，切缘需距肿瘤2cm以上，术后需行辅助化疗+盆腔放疗（2A类证据）。4.3术后辅助治疗1.辅助化疗：Ⅰ级推荐：新辅助化疗后术后病理仍有肌层浸润（≥pT2）或淋巴结阳性的患者，行辅助化疗（2A类证据）；未行新辅助化疗的pT2-T4a、pN+患者，术后行顺铂为基础的辅助化疗，可降低30%的复发风险（1A类证据）；顺铂不耐受患者行吉西他滨联合卡铂化疗（2A类证据）。2.辅助免疫治疗：Ⅰ级推荐：术后病理≥pT3或pN+、PD-L1CPS≥10的患者，辅助帕博利珠单抗治疗1年，CheckMate-274研究5年随访数据显示，辅助免疫治疗可使患者中位无病生存期（DFS）延长至52.3个月，显著优于安慰剂组的28.7个月，5年OS率达77%（1A类证据，2026版更新长期生存数据）；Ⅱ级推荐：PD-L1CPS<10的高危患者，可选择辅助免疫治疗，获益较CPS≥10患者低，但仍优于单纯观察（2A类证据）。3.辅助放疗：Ⅱ级推荐：术后切缘阳性、盆腔淋巴结转移≥3个、膀胱外侵犯的患者，行术后盆腔辅助放疗（总剂量50-54Gy），可降低局部复发率15%-20%（2A类证据）。4.4膀胱保留综合治疗Ⅰ级推荐：不适宜或拒绝根治性膀胱切除术的患者，可行最大化TURBT联合同步放化疗+免疫维持治疗。具体方案为TURBT尽可能切除所有可见肿瘤，同步行盆腔放疗（总剂量64-66Gy）+每周小剂量顺铂（30mg/m²）化疗，之后行PD-1抑制剂维持治疗1年，多中心真实世界数据显示该方案的5年OS率达60%，与根治性手术相当，70%的患者可保留正常膀胱功能（1A类证据，2026版升级为Ⅰ级推荐）。五、上尿路上皮癌（UTUC）治疗UTUC占尿路上皮癌的5%-10%，中国人群发病率高于欧美国家，约70%的患者初诊时为高级别，20%-30%的患者初诊时已伴肌层浸润。5.1低危UTUC治疗低危UTUC定义为：低级别、单发、直径<2cm、影像学无肌层浸润证据、输尿管镜活检无CIS。1.Ⅰ级推荐：输尿管镜肿瘤切除术（激光切除或电切），适用于肿瘤位于输尿管中下段、肾功能不全、孤立肾患者，术后需行输尿管灌注治疗（吉西他滨1000mg/50ml生理盐水灌注，每月1次，共6个月），术后2年复发率约25%，5年生存率与根治性手术相当（1A类证据）；2.Ⅱ级推荐：节段性输尿管切除术，适用于输尿管中段单发肿瘤，切缘阴性者无需后续辅助治疗（2A类证据）。5.2高危UTUC治疗1.新辅助治疗：Ⅰ级推荐：cT2-T4a或淋巴结阳性的高危UTUC患者，术前行顺铂为基础的GC方案新辅助化疗3-4周期，POUT研究术前队列数据显示，新辅助化疗可使pCR率达28%，3年OS率提高12%（1A类证据）；Ⅱ级推荐：免疫联合化疗新辅助治疗，KEYNOTE-905研究显示，帕博利珠单抗联合GC方案新辅助治疗高危UTUC的pCR率达47%，显著优于单纯化疗组的22%，3年DFS率达72%（2A类证据，2026版新增推荐）。2.手术治疗：Ⅰ级推荐：根治性肾输尿管切除术+膀胱袖状切除术，切除范围包括患侧肾脏、全长输尿管、输尿管开口处部分膀胱壁，同时行区域淋巴结清扫（清扫范围包括肾门、输尿管旁、髂血管旁淋巴结，根据肿瘤位置上至腹主动脉旁），可降低25%的远处转移风险（1A类证据）；淋巴结清扫适应证：所有cT2及以上、或影像学提示淋巴结肿大的患者均需行淋巴结清扫，可明确分期、改善生存（1A类证据）。3.术后辅助治疗：Ⅰ级推荐：未行新辅助化疗的pT2-T4、pN+患者，术后行GC方案辅助化疗4周期，POUT研究5年随访数据显示，辅助化疗可使患者5年OS率提高10%，降低34%的死亡风险（1A类证据）；Ⅱ级推荐：术后病理≥pT3或pN+、PD-L1阳性患者，术后辅助PD-1抑制剂治疗1年，ALEVANT-UTUC研究显示辅助免疫治疗可使中位DFS延长至36.8个月，优于安慰剂组的21.3个月（2A类证据）；Ⅰ级推荐：所有UTUC患者术后行膀胱灌注化疗1次（吡柔比星30mg或丝裂霉素40mg），可降低30%的膀胱复发风险（1A类证据）。六、转移性尿路上皮癌（mUC）治疗mUC患者初诊5年OS率仅约10%，近年免疫治疗、ADC药物、靶向药物的应用显著改善了患者生存。6.1一线治疗1.顺铂耐受患者：Ⅰ级推荐：GC方案化疗联合PD-1抑制剂，KEYNOTE-361研究5年随访数据显示，帕博利珠单抗联合GC方案的中位OS达18.7个月，显著优于单纯化疗组的11.3个月，客观缓解率（ORR）达56%，PD-L1CPS≥10患者中位OS可达26.2个月（1A类证据，2026版更新长期生存数据）；Ⅱ级推荐：GC方案化疗联合enfortumabvedotin（EV，抗Nectin-4ADC），EV-302研究显示，EV联合GC方案的中位OS达31.5个月，中位PFS达12.5个月，ORR达68%，是目前mUC一线治疗的最高生存数据，尤其适用于肝转移、PD-L1阴性患者（1B类证据，2026版新增推荐）；Ⅲ级推荐：单纯GC方案化疗，适用于免疫治疗禁忌证患者（1A类证据）。2.顺铂不耐受患者：Ⅰ级推荐：PD-L1CPS≥10患者，单药PD-1抑制剂治疗，中位OS达17.1个月，优于吉西他滨联合卡铂化疗的9.8个月（1A类证据）；PD-L1CPS<10患者，吉西他滨联合卡铂+PD-1抑制剂治疗，中位OS达14.5个月，优于单纯化疗（1A类证据）；Ⅱ级推荐：EV联合帕博利珠单抗，EV-103研究队列H数据显示，该方案在顺铂不耐受患者中ORR达73%，中位OS达26.1个月，无论PD-L1表达状态均可获益（1B类证据，2026版新增推荐）。3.FGFR2/3突变/融合患者：Ⅱ级推荐：厄达替尼联合帕博利珠单抗，NORSE研究显示，该方案在FGFR突变顺铂不耐受患者中ORR达68%，中位PFS达12.8个月，优于厄达替尼单药的33%ORR和5.6个月PFS（1A类证据）。6.2二线及后线治疗1.免疫治疗进展患者：Ⅰ级推荐：EV单药治疗，EV-201研究显示，EV在免疫治疗、化疗均进展的患者中ORR达44%，中位OS达12.5个月，其中伴肝转移患者ORR达38%，显著优于传统化疗（1A类证据）；Ⅰ级推荐：维迪西妥单抗（RC48，抗HER2ADC），适用于HER2IHC2+/3+患者，RC48-C009研究显示，该药物在免疫治疗进展的HER2阳性患者中ORR达50.5%，中位PFS达5.9个月，中位OS达14.2个月，中国人群数据与全球一致（1A类证据）；Ⅱ级推荐：戈沙妥珠单抗（SG，抗Trop-2ADC），TROPHY-U-01研究显示，SG在免疫治疗进展患者中ORR达27%，中位OS达10.9个月，适用于Nectin-4、HER2阴性患者（2A类证据）。2.FGFR2/3突变/融合患者：Ⅰ级推荐：厄达替尼单