CSCO食管癌诊疗指南2025

CSCO食管癌诊疗指南2025一、诊断与分期评估食管癌是我国高发恶性肿瘤，年新发病例约32.4万，死亡病例约30.1万，发病例数和死亡例数均占全球50%以上，病理类型以食管鳞状细胞癌（ESCC）为主，占比约90%，食管腺癌（EAC）占比约7%，其余为小细胞癌、腺鳞癌等少见病理类型。1.1筛查与临床诊断对高危人群（年龄≥40岁，来自食管癌高发区，存在上消化道症状，有食管癌家族史，合并食管癌癌前疾病/病变如反流性食管炎、Barrett食管、食管上皮内瘤变）推荐按以下层级诊断：Ⅰ级推荐：普通白光胃镜联合碘染色细胞学检查，灵敏度可达90%以上，可检出绝大多数早期食管癌，是食管癌筛查和诊断的首选方法。Ⅱ级推荐：放大内镜、蓝激光成像（BLI）、窄带成像（NBI），用于评估早期食管癌的浸润深度、边界，指导后续治疗方案选择；对于不耐受经口胃镜的患者，可选胶囊胃镜筛查。1.2病理与分子诊断所有食管癌均需通过活检获得明确病理诊断，拟行全身系统性治疗的患者推荐完善分子病理检测，推荐层级如下：Ⅰ级推荐：PD-L1表达检测，采用综合阳性评分（CPS）法。我国食管鳞癌中PD-L1CPS≥1占比约70%，CPS≥10占比约45%，PD-L1表达水平是免疫治疗方案选择的核心依据；所有晚期食管腺癌必须检测HER2扩增/过表达，食管腺癌HER2阳性率约15%~20%，食管鳞癌HER2阳性率约2%~8%；常规检测MSI/dMMR，MSI-H/dMMR比例约2%~3%，该人群对免疫单药治疗高度敏感。Ⅱ级推荐：Claudin18.2表达检测，晚期胃食管结合部腺癌中约30%~40%呈Claudin18.2高表达（≥75%肿瘤细胞膜染色强度≥1+），是一线靶向治疗的指征；TMB检测、NTRK融合、ROS1融合检测，用于罕见靶点指导下的精准治疗。1.3分期评估分期评估的核心是明确肿瘤侵犯范围、淋巴结转移状态、远处转移情况，为治疗方案选择提供依据，推荐：Ⅰ级推荐：胃镜检查，明确肿瘤部位、大小、大体类型；胸部+腹部增强CT，评估原发肿瘤外侵、淋巴结转移及腹腔脏器转移情况，准确率约70%~85%；颈部超声，排查颈部淋巴结转移；超声内镜（EUS），评估早期食管癌T分期，准确率可达70%~90%，对N分期的准确率约60%~80%。Ⅱ级推荐：全身PET-CT，对于拟行根治性治疗的患者，可检出约10%~15%常规检查漏诊的远处转移，提高分期准确性；胸部增强MRI，用于评估胸上段食管癌对气管、椎体、喉返神经的侵犯，分辨率优于CT。二、TNM分期本指南采用AJCC第9版TNM分期系统，分为临床分期（cTNM）和病理分期（pTNM），核心分期界定：①早期食管癌：cT1N0M0；②可切除局部进展期食管癌：cT1bN+M0、cT3~T4aNanyM0；③不可切除局部晚期食管癌：cT4b侵犯邻近器官、N转移超出根治性清扫范围、患者身体条件不能耐受根治性手术；④转移性食管癌：任何TNM1。三、不同分期食管癌的分层治疗所有分期患者均优先推荐参加符合伦理的临床研究，以下为各分层治疗推荐：3.1早期食管癌（cT1N0M0）根据肿瘤浸润深度分层治疗：肿瘤浸润至黏膜上皮层（EP）、黏膜固有层（LPM）：淋巴转移率<1%，Ⅰ级推荐内镜下黏膜剥离术（ESD），不推荐常规追加外科手术，切缘阴性、无脉管侵犯者术后随访即可；②肿瘤浸润至黏膜肌层（MM）、黏膜下浅层SM1：淋巴转移率约8%~12%，Ⅰ级推荐ESD，术后病理提示切缘阳性、脉管侵犯、低分化者追加外科手术；③肿瘤浸润至黏膜下深层SM2、T1bN0M0：淋巴转移率约20%~30%，Ⅰ级推荐开放性或微创根治性食管癌切除联合淋巴结清扫，不能耐受手术者可行ESD后补充根治性放化疗。早期食管癌根治性治疗后5年生存率可达85%~95%，预后良好。3.2可切除局部进展期食管癌该领域近年循证进展显著，分层推荐如下：食管鳞癌PD-L1CPS≥10：Ⅰ级推荐：①新辅助PD-1抑制剂联合铂类+氟尿嘧啶类化疗，序贯根治性手术；②新辅助同步放化疗（顺铂+氟尿嘧啶，放疗剂量40~50Gy），序贯根治性手术；上述方案治疗后，术后病理非pCR者，推荐纳武利尤单抗辅助治疗1年。循证依据：中国Ⅲ期NICE研究证实，新辅助卡瑞利珠单抗联合化疗对比传统新辅助放化疗，pCR率达40.2%vs22.6%（P<0.001），3年OS率74.1%vs55.1%（HR=0.54，P=0.006），且治疗相关不良反应更低，围手术期死亡率无差异，证实该方案非劣效于甚至优于传统新辅助放化疗；CheckMate-577研究5年随访更新显示，新辅助放化疗术后非pCR患者接受纳武利尤单抗辅助治疗，中位OS达53.9个月vs31.3个月（HR=0.74，P=0.004），5年OS率47.9%vs37.1%，获益不受PD-L1表达影响。PD-L1CPS<10：Ⅰ级推荐新辅助同步放化疗序贯根治性手术，术后非pCR者纳武利尤单抗辅助治疗1年；Ⅱ级推荐新辅助PD-1抑制剂联合化疗序贯根治性手术。食管腺癌Ⅰ级推荐新辅助同步放化疗序贯根治性手术，HER2阳性者新辅助治疗可联合曲妥珠单抗；术后R0切除病理pT3~T4N+M0者，辅助化疗联合免疫巩固治疗；Ⅰ级推荐新辅助放化疗术后非pCR者纳武利尤单抗辅助治疗1年。术后补充治疗术后病理提示R1/R2切缘阳性、淋巴结残留者，Ⅰ级推荐补充同步放化疗联合免疫巩固治疗，体能状态差者可行姑息放疗联合免疫/化疗。3.3不可切除局部晚期食管癌对于ECOG评分0~1分的不可切除局部晚期食管鳞癌，Ⅰ级推荐根治性同步放化疗（放疗剂量50~60Gy，顺铂+氟尿嘧啶）联合PD-1抑制剂，后续PD-1抑制剂巩固治疗1年；对于ECOG评分2分者，Ⅰ级推荐序贯放化疗，Ⅱ级推荐序贯放化疗联合免疫巩固治疗。循证依据：中国Ⅲ期RATIONALE311研究证实，根治性同步放化疗联合替雷利珠单抗后续巩固治疗，中位PFS达10.8个月vs5.1个月（HR=0.60，P<0.0001），ORR58.1%vs42.8%，2年OS率51.2%vs37.7%，3级及以上重度肺炎发生率无显著升高，证实该方案的安全性和有效性。食管腺癌不可切除者，HER2阳性推荐放化疗联合曲妥珠单抗+PD-1抑制剂，HER2阴性推荐放化疗联合PD-1抑制剂。3.4转移性/复发转移性食管癌一线治疗（食管鳞癌）ECOG评分0~1分：无论PD-L1表达水平，Ⅰ级推荐PD-1抑制剂联合顺铂+氟尿嘧啶类化疗。循证依据：多项Ⅲ期研究证实该方案的生存获益：CheckMate-648研究中，纳武利尤单抗联合化疗CPS≥10人群中位OS15.4个月vs9.1个月（HR=0.54，P<0.001）；ESCORT-1st研究中，卡瑞利珠单抗联合化疗中位OS15.3个月vs12.0个月（HR=0.61，P<0.001）；RATIONALE306研究中，替雷利珠单抗联合化疗整体人群中位OS17.2个月vs10.6个月（HR=0.62，P<0.001），CPS<10人群中位OS13.3个月vs8.9个月，仍有显著获益。ECOG评分0~1分不能耐受联合化疗，PD-L1CPS≥10：Ⅰ级推荐PD-1抑制剂联合CTLA-4抑制剂双免治疗。循证依据：CheckMate-648研究显示，纳武利尤单抗联合伊匹木单抗CPS≥10人群中位OS13.7个月vs9.1个月（HR=0.64，P=0.001），不良反应发生率低于化疗联合免疫组。特殊人群：MSI-H/dMMR者，Ⅰ级推荐帕博利珠单抗单药一线治疗；NTRK融合阳性者，Ⅰ级推荐拉罗替尼或恩曲替尼。一线治疗（食管腺癌/胃食管结合部腺癌）HER2阳性：Ⅰ级推荐氟尿嘧啶+铂类化疗联合曲妥珠单抗+帕博利珠单抗。循证依据：KEYNOTE-811Ⅲ期研究更新显示，该方案中位OS20.0个月vs16.8个月（HR=0.75，P=0.002），中位PFS10.8个月vs7.7个月（HR=0.70，P<0.0001），ORR61.2%vs46.7%，显著改善生存。Claudin18.2高表达（≥75%）、HER2阴性：Ⅰ级推荐Zolbetuximab联合CAPEOX化疗。循证依据：Ⅲ期GLOW研究显示，该方案中位PFS10.7个月vs8.2个月（HR=0.69，P=0.0007），中位OS14.3个月vs10.0个月（HR=0.75，P=0.0031），疾病进展风险降低31%，死亡风险降低25%。HER2阴性、Claudin18.2阴性：Ⅰ级推荐PD-L1CPS≥1者PD-1抑制剂联合化疗，PD-L1CPS<1者化疗联合免疫为Ⅱ级推荐。二线及后线治疗一线未使用免疫治疗者：Ⅰ级推荐PD-1抑制剂单药或联合化疗。循证依据：ESCORT研究显示，卡瑞利珠单抗单药对比化疗，二线食管鳞癌中位OS8.3个月vs6.2个月（HR=0.71，P=0.003）。HER2阳性经治患者：Ⅰ级推荐德曲妥珠单抗（T-DXd）单药治疗。循证依据：DESTINY-Gastric02研究显示，德曲妥珠单抗ORR达41.8%，中位OS12.1个月，显著优于传统化疗。三线及以上治疗：Ⅰ级推荐安罗替尼单药治疗。循证依据：ALTER1202研究显示，安罗替尼对比安慰剂，三线及以上食管鳞癌中位PFS3.02个月vs1.41个月（HR=0.48，P<0.0001），中位OS8.4个月vs5.6个月（HR=0.58，P=0.001）；Ⅱ级推荐阿帕替尼、卡度尼利单抗、Claudin18.2靶向ADC药物参加临床研究。四、支持与姑息治疗4.1营养支持治疗食管癌患者治疗前营养不良发生率达60%~80%，重度营养不良发生率超过30%，显著降低治疗耐受性、缩短生存时间。Ⅰ级推荐所有初治患者采用NRS2002进行营养风险筛查，NRS2002≥3分者启动营养干预：能经口进食者优先口服营养补充，无法经口满足需求者推荐经鼻胃管或经皮内镜下胃造瘘（PEG）肠内营养，肠内营养无法满足需求时补充肠外营养。终末期患者以改善生存质量为核心，合理营养支持可缓解恶液质症状。4.2不良反应管理放化疗相关不良反应：放射性食管炎推荐治疗期间常规使用黏膜保护剂预防，Ⅱ级以上疼痛水肿可短期使用糖皮质激素，合并感染加用抗生素；放射性肺炎根据分级处理，1级观察，2级以上加用糖皮质激素，重度呼吸困难给予呼吸支持。免疫相关不良反应：参照CSCO免疫检查点抑制剂相关不良反应诊疗指南处理，免疫相关性食管炎、肺炎分级管理，3级以上暂停免疫治疗，给予大剂量糖皮质激素，无效加用英夫利昔单抗等免疫抑制剂。肿瘤相关并发症：食管癌合并上消化道出血，Ⅰ级推荐内镜止血或介入栓塞止血，大出血可紧急手术干预；食管梗阻可置入食管支架缓解梗阻症状，改善进食。4.3疼痛与心理干预Ⅰ级推荐按照WHO三阶梯止痛原则进行疼痛管理，按时给药、个体化滴定，优先口服给药，中重度疼痛使用阿片类药物，同时关注患者心理状态，给予必要的心理干预和抗焦虑抑郁治疗，改善整体生存质量。五、特殊人群诊疗推荐1.老年食管癌：年龄≥75岁不是根治性治疗的绝对禁忌症，ECOG评分0~1分、重要器官功能耐受者，可按照上述分层推荐治疗，根据合并症适当调整化疗剂量，优先选择不良反应更低的免疫联合方案；ECOG评分≥2分者以改善生存质量为核心，选择低毒单药或减量化疗联合免疫。2.食管小细胞癌：局限期推荐根治性放化疗联合免疫巩固治疗，广泛期Ⅰ级推荐PD-1抑制剂联合依托泊苷+铂类化疗，二线推荐安罗替尼或参加临床研究。3.胃食管结合部腺癌：SiewertⅠ型参照本指南诊