IgA肾病诊疗中国指南（2025版）

IgA肾病诊疗中国指南（2025版）一、流行病学我国为IgA肾病高发国家，根据中国肾脏疾病网络（CK-NET）2020-2023年全国监测数据，原发性肾小球疾病中IgA肾病占比达45.2%，是我国40岁以下人群终末期肾病（ESRD）的首位原发性病因。IgA肾病发病高峰年龄为15~30岁，男女发病比例约为1.6:1，约82%的患者发病年龄在40岁以下；基线eGFR<60ml/min/1.73m²的患者占比约18.6%，基线尿蛋白≥1.0g/24h的患者占比约42.3%，总体10年肾生存率约81%，20年肾生存率约63%。二、病因与发病机制目前公认IgA肾病的发病遵循“四重打击”学说，结合近年研究进展，核心机制如下：1.核心致病通路：①遗传易感背景下粘膜免疫紊乱，导致循环中低糖基化IgA1（Gd-IgA1）生成增加，我国IgA肾病患者中约68%存在血清Gd-IgA1水平升高，显著高于健康人群；②机体产生针对Gd-IgA1的特异性自身抗体（以IgG型为主），形成循环免疫复合物；③免疫复合物沉积于肾小球系膜区，或Gd-IgA1原位结合自身抗体形成免疫复合物，诱发系膜细胞增殖、细胞外基质沉积；④激活补体旁路途径、招募炎症细胞浸润，导致肾小球损伤、肾小管间质纤维化，最终进展至ESRD。2.遗传因素：全基因组关联研究（GWAS）已识别出11个与我国人群IgA肾病发病相关的易感位点，其中MHC区域HLA-DQB1*03:01、HLA-DR1、ITGAX、VAV3等位点与发病风险显著相关；ACEI/D基因多态性中DD基因型与疾病进展风险升高相关，携带2个及以上易感位点的人群发病风险是正常人群的3.2倍。3.环境诱因：最常见的诱因为上呼吸道感染（以β溶血性链球菌感染所致扁桃体炎最常见，约40%的肉眼血尿发作与上呼吸道感染相关），其次为消化道、泌尿道感染；近年研究证实幽门螺杆菌（Hp）感染与IgA肾病发病相关，我国Hp阳性的IgA肾病患者占比约62%，根除Hp治疗可使37%的患者尿蛋白下降≥20%；其他诱因包括高盐摄入、肥胖、吸烟、过度劳累、肾毒性药物暴露等。三、诊断（一）临床表现IgA肾病临床表现异质性极大，常见临床类型分为：1.孤立性镜下血尿型：占比约15%，无蛋白尿，肾功能正常，多通过体检发现；2.无症状血尿伴蛋白尿型：占比约30%，尿蛋白0.5~1.0g/24h，无高血压、肾功能异常；3.反复发作性肉眼血尿型：占比约20%，多在上呼吸道感染1~3天内出现肉眼血尿，持续数小时至数天后转为镜下血尿，可伴腰痛；4.肾病综合征型：占比约10%~15%，表现为大量蛋白尿（>3.5g/24h）、低蛋白血症、水肿，可伴血尿、高血压；5.急性肾损伤型：占比约5%~10%，表现为短时间内肾功能快速下降，常见诱因为肉眼血尿致肾小管梗阻、新月体形成、药物相关性急性间质性肾炎；6.慢性肾衰竭型：占比约10%，起病时已存在肾功能不全，伴高血压、贫血，缓慢进展至ESRD。（二）辅助检查1.尿液检查：多表现为肾小球源性血尿，变形红细胞占比≥70%；尿蛋白可从阴性到大量，24小时尿蛋白定量是评估疾病活动的金标准，随机尿尿蛋白/肌酐比值用于快速筛查，与24小时定量一致性达90%以上。2.血清学检查：血清Gd-IgA1和抗Gd-IgA1自身抗体检测已在国内常规开展，meta分析显示：单独检测血清Gd-IgA1诊断IgA肾病的敏感度为74.1%，特异度为86.3%；联合抗Gd-IgA1自身抗体检测，特异度可提升至94.0%，阴性预测值达90%，可用于无创筛查，减少不必要的肾活检；约30%~50%的患者血清IgA升高，补体C3多正常，自身抗体多为阴性。3.影像学检查：早期肾脏超声多无异常，晚期可见肾脏缩小、皮质变薄，用于排除梗阻性肾病等其他肾脏疾病。4.肾活检病理检查：肾活检是IgA肾病确诊的金标准，本指南推荐肾活检指征为：①无症状尿检异常，尿蛋白持续>0.5g/24h伴肾功能异常，或尿蛋白持续>1g/24h，无论肾功能是否正常；②表现为肾病综合征，原因不明或激素治疗反应不佳；③原因不明的急性肾损伤，肾功能进行性下降；④怀疑继发性IgA肾病，需要明确诊断；⑤需要评估疾病活动度，指导治疗方案调整。绝对禁忌症：未控制的严重高血压、未纠正的出血性疾病、肾脏体积缩小<9cm（eGFR<15ml/min）、严重精神疾病不能配合；相对禁忌症：肾脏感染性疾病、孤立肾、肾肿瘤等。（三）病理分型本指南推荐采用2021年更新的牛津MEST-C分型，具体定义及预后价值如下：①系膜增生（M）：M0，系膜增生<50%肾小球；M1，系膜增生≥50%肾小球，M1对预后影响较小；②内皮增生（E）：E0，无内皮细胞增生；E1，存在内皮细胞增生，E1提示疾病活动，对治疗反应好；③节段肾小球硬化（S）：S0，无节段硬化；S1，至少1个肾小球存在节段硬化，S1是独立进展危险因素；④肾小管萎缩/间质纤维化（T）：T0，病变范围<25%皮质区域；T1，25%~50%；T2，>50%，T分级是最强的预后预测因素，T2患者10年ESRD风险超过70%；⑤新月体（C）：C0，无新月体；C1，1%~24%肾小球存在细胞性/纤维细胞性新月体；C2，≥25%肾小球存在新月体，新月体比例≥10%即提示进展风险显著升高，需强化免疫抑制治疗。病理诊断需明确标注各分型等级，同时描述是否存在肾血管病变、间质炎症浸润等其他改变。（四）鉴别诊断所有确诊IgA沉积的患者需排除继发性IgA肾病：①过敏性紫癜性肾炎：病理表现与原发性IgA肾病一致，但临床有皮肤紫癜、关节痛、腹痛、黑便等肾外表现，多在紫癜发生后1~4周发现肾脏受累；②狼疮性肾炎：多存在系统性症状，抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体阳性，补体C3/C4下降，病理可见“满堂亮”“白金耳”等特征性改变；③乙肝病毒相关性肾炎：可有慢性乙肝病史，乙肝表面抗原、病毒DNA阳性，病理可见乙肝病毒抗原沉积；④糖尿病肾病合并IgA沉积：有长期糖尿病病史，多合并糖尿病视网膜病变，病理可见肾小球基底膜增厚、K-W结节，可资鉴别；⑤酒精性肝硬化性肾病：有长期酗酒、肝硬化病史，病理可见IgA沉积，多无明显肾小球损伤。四、风险分层本指南推荐基于临床和病理参数进行风险分层，指导个体化治疗：①低危：尿蛋白持续<0.5g/24h，eGFR≥90ml/min/1.73m²，血压<130/80mmHg，病理仅存在M1，无其他高危因素；②中危：尿蛋白持续0.5~1.0g/24h，eGFR60~89ml/min/1.73m²，或病理仅存在M1、E1或C1中的1项，无其他高危因素；③高危：尿蛋白持续>1.0g/24h，eGFR30~59ml/min/1.73m²，或病理存在S1、T1、任意C级中的至少1项；④极高危：eGFR<30ml/min/1.73m²，或病理T2，或尿蛋白持续>3.5g/24h。五、治疗IgA肾病治疗总目标：将尿蛋白控制在<0.5g/24h以下，维持肾功能稳定，降低进展至ESRD的风险，改善长期预后。（一）基础一般治疗1.生活方式干预：推荐BMI控制在18.5~23.9kg/m²，钠盐摄入量控制在<5g/d，戒烟限酒，避免过度劳累，避免使用氨基糖苷类、非甾体类抗炎药等肾毒性药物，适当规律运动；对于eGFR<60ml/min/1.73m²的患者，推荐蛋白质摄入量0.6~0.8g/kg/d，联合复方α-酮酸预防营养不良，延缓肾功能进展。2.血压控制与RAS阻断剂应用：RAS阻断剂（ACEI/ARB）是IgA肾病治疗的基础用药，推荐无论是否合并高血压，只要尿蛋白>0.5g/24h，无禁忌症均应使用ACEI/ARB治疗；目标血压：尿蛋白<1g/24h者血压控制在<130/80mmHg，尿蛋白≥1g/24h者血压控制在<125/75mmHg。使用ACEI/ARB初始阶段，若血清肌酐升高<30%，可继续使用，无需停药；若升高>30%，需停药评估，排除肾动脉狭窄、容量不足等情况；不推荐ACEI联合ARB使用，避免增加高钾血症和肾功能损伤风险。3.感染防控：对于反复扁桃体感染诱发肉眼血尿发作，且eGFR≥60ml/min/1.73m²的患者，推荐扁桃体切除术，meta分析显示，该治疗可使45%的患者尿蛋白持续缓解，10年ESRD风险降低22%；对于幽门螺杆菌阳性的IgA肾病患者，推荐根除Hp治疗，可降低循环Gd-IgA1水平，减少尿蛋白；日常注意预防呼吸道、消化道感染，感染发生后及时治疗，避免诱发疾病活动。（二）分层治疗1.低危组：仅给予基础一般治疗，不需要免疫抑制治疗，每12个月随访复查即可；若随访过程中尿蛋白升高至>0.5g/24h，重新评估分层并调整治疗。2.中危组：经3~6个月基础治疗（RAS阻断剂+生活方式干预）后，尿蛋白仍持续0.5~1.0g/24h者，推荐启动免疫抑制治疗：首选靶向回肠布地奈德迟释制剂，16mg每日一次晨起口服，连用8周后，每4周减量4mg，总疗程8个月；中国人群Ⅲ期临床研究显示，该治疗方案可使68%的患者尿蛋白下降≥25%，eGFR下降速率较安慰剂降低40%，全身激素暴露量仅为口服激素的10%，不良反应发生率显著低于全身激素；对于不能耐受布地奈德迟释制剂或无法获得的患者，可给予小剂量泼尼松0.4~0.5mg/kg/d，晨起顿服，4~6周后逐渐减量，每2周减5mg，总疗程6个月。3.高危组：经3个月基础治疗后尿蛋白仍>1.0g/24h，eGFR≥30ml/min/1.73m²者，推荐启动免疫抑制治疗：①首选方案：足量激素联合RAS阻断剂，泼尼松0.6~0.8mg/kg/d，晨起顿服，8~12周后逐渐减量，每2~4周减5mg，总疗程12~18个月；治疗期间需常规补充钙剂和维生素D，预防骨质疏松，监测血糖、血压、胃肠道不良反应。②对于激素依赖、激素抵抗，或存在激素使用禁忌症（如严重糖尿病、重度骨质疏松、精神疾病）的患者，推荐激素联合免疫抑制剂：常用方案为吗替麦考酚酯（MMF）1.5~2.0g/d，分两次口服，联合半量激素；我国多中心研究显示，该方案较单用激素可使尿蛋白缓解率提升28%，10年ESRD风险降低18%，不良反应发生率低于环磷酰胺；对于合并肾病综合征的患者，可选用钙调磷酸酶抑制剂（CNI），他克莫司血药浓度控制在5~10ng/ml，环孢素谷浓度控制在100~150ng/ml，疗程6~12个月，逐渐减量，避免长期大剂量使用导致肾毒性。③对于不能耐受全身激素的患者，可选用靶向布地奈德迟释制剂16mg/d，疗程同前，长期低剂量维持治疗（4mg/d维持1年）可进一步降低复发风险。④新月体性IgA肾病（新月体比例≥25%，合并急性肾损伤）：推荐甲泼尼龙冲击治疗，500mg/d静脉滴注，连用3天，后续改为口服泼尼松逐渐减量，联合环磷酰胺，环磷酰胺累积剂量不超过8g；对于补体激活阳性（肾组织C4d沉积阳性、血清可溶性C5b-9升高）的患者，推荐加用抗C5单克隆抗体依库珠单抗，可快速逆转肾功能，提升完全缓解率约30%。4.极高危组：对于病理以慢性纤维化病变为主（T2），无明显活动病变，eGFR<30ml/min/1.73m²的慢性进展患者，不推荐免疫抑制治疗，以慢性肾脏病一体化治疗为主：控制血压<130/80mmHg，纠正贫血、钙磷代谢紊乱、代谢性酸中毒，延缓肾功能进展，适时启动肾脏替代治疗准备；对于急性起病，病理存在明显活动病变（大量新月体、内皮增生）所致eGFR下降，可按高危组方案给予免疫抑制治疗，约35%的患者可获得肾功能部分逆转，避免或延迟肾脏替代治疗。（三）特殊类型IgA肾病的治疗1.肾病综合征型IgA肾病：病理表现为微小病变合并IgA沉积者，对激素敏感，按原发性肾病综合征治疗，足量激素治疗8周后逐渐减量，多数可获得缓解；病理表现为明显系膜增生、硬化者，推荐激素联合MMF或CNI治疗，提升缓解率。2.急性肾损伤型IgA肾病：①肉眼血尿诱发的肾小管梗阻：多为一过性，给予卧床休息、水化、碱化尿液等对症支持治疗，多数患者1~2周内肾功能恢复正常，不需要免疫抑制治疗；②新月体性IgA肾病所致急性肾损伤：按前述高危方案治疗；③药物或感染诱发急性间质性肾炎所致急性肾损伤：立即停用可疑肾毒性药物，给予糖皮质激素治疗，多数肾功能可恢复。3.儿童及青少年IgA肾病：治疗原则与成人一致，RAS阻断剂可用于6岁以上血压正常、尿蛋白>0.5g/24h的患者，剂量根据体重调整；反复扁桃体感染诱发肉眼血尿者，符合指征可推荐扁桃体切除；免疫抑制治疗剂量根据体重调整，优先选择不良反应小的方案，避免影响生长发育。4.妊娠合并IgA肾病：推荐妊娠前基线评估，要求血压正常，尿蛋白<0.5g/24h，eGFR≥60ml/min/1.73m²才可妊娠；妊娠期间禁用ACEI/ARB，降压药物选用甲基多巴、拉贝洛尔、硝苯地平控释片，目标血压130/80mmHg以下；每1~2个月复查尿蛋白、肾功能，产后6周重新评估肾脏情况，恢复RAS阻断剂治疗。六、随访管理与预后根据风险分层制定随访方案：低危组每12个月随访1次，中危组每6个月随访1次，高危组每3个月随访1次，极高危组每1~2个月随访1次。随访内容包括：血压、体重、尿常规、24小时尿蛋白定量（或随机尿蛋白/肌酐）、肾功能、电解质、肾脏超声；每次随访评估疾病活动度，若尿蛋白较基线升高>50%，或eGFR下降>15%，提示疾病进展，需重新评估，必要时重复肾活检，调整治疗方案。持续尿蛋白控制在