癌性疼痛规范化诊疗指南（2025版）

癌性疼痛规范化诊疗指南（2025版）1概述癌性疼痛（以下简称癌痛）是肿瘤患者最常见的伴随症状之一，我国肿瘤登记年报数据显示，新发肿瘤患者癌痛发生率约为52.9%，晚期肿瘤患者发生率可达70%~80%，其中约40%为中重度疼痛，20%为重度疼痛。规范的癌痛诊疗可以使90%以上患者的疼痛得到有效缓解，显著改善患者生存质量，延长生存期。本指南基于国内外最新循证医学证据、中国临床实践经验，结合WHO癌症三阶梯止痛原则更新迭代，为我国临床医师提供可操作、规范化的癌痛诊疗依据。2癌痛的分类与病因评估2.1分类与病因1.肿瘤直接相关性疼痛：占癌痛病因的70%~80%，因肿瘤生长压迫脏器、神经、骨膜，或浸润软组织、破坏骨骼、堵塞管腔所致，如骨转移痛、神经压迫痛、空腔脏器梗阻痛。2.肿瘤诊疗相关性疼痛：占癌痛病因的10%~20%，包括手术切口瘢痕痛、化疗后外周神经病变、放疗后黏膜损伤及组织纤维化、介入操作相关疼痛等。3.肿瘤伴发与合并症相关性疼痛：占癌痛病因的5%~10%，如肿瘤患者合并带状疱疹后遗神经痛、痛风、骨关节炎等慢性疼痛疾病。2.2全面评估原则癌痛评估需遵循常规、量化、全面、动态评估原则：1.常规评估：对所有肿瘤患者入院或首次接诊时常规进行疼痛筛查，记录疼痛病史，8小时内完成疼痛相关评估。2.量化评估：采用常用疼痛评分工具量化疼痛程度：数字评分量表（NRS）：0分为无痛，1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~10分为重度疼痛，适合意识清楚、能够交流的患者，临床首选。面部表情评分量表（FPS-R）：适合儿童、意识障碍、语言交流障碍的老年患者。主诉疼痛程度分级法（VRS）：0级：无痛；Ⅰ级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活睡眠不受干扰；Ⅱ级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求使用镇痛药，睡眠受干扰；Ⅲ级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，可伴随自主神经紊乱或被动体位。3.全面评估：除疼痛程度外，需评估疼痛的病因、性质、部位、发作时间、持续时间、加重缓解因素、既往镇痛治疗史及疗效、药物不良反应、疼痛对睡眠、进食、情绪、日常活动、社交功能的影响，同时评估患者的基础疾病、肝肾功能、凝血功能、心理状态及抗肿瘤治疗意愿。神经病理性疼痛需评估神经功能损伤程度，爆发痛需评估发作频率、诱因、程度。4.动态评估：镇痛治疗起始、剂量调整阶段每日评估，疼痛稳定后每周评估1~2次，出现疼痛加重或爆发痛发作时立即评估。2.3特殊类型癌痛评估要点1.爆发痛：定义为基础镇痛控制下，患者仍出现的急性、突发性疼痛发作，根据诱因分为：自发性爆发痛（无明确诱因）、诱发性爆发痛（活动、吞咽、排便等动作诱发）、剂量终末爆发痛（镇痛药物血药浓度下降前出现）。评估需明确发作次数：每天＜3次为偶发，≥3次为频发；同时评估疼痛程度、对生活质量的影响。2.神经病理性疼痛：占癌痛的20%~30%，表现为烧灼样、电击样、针刺样、撕裂样疼痛，可伴随感觉异常、痛觉过敏、感觉减退，多由肿瘤浸润神经、放化疗神经损伤所致，诊断需结合临床表现、影像学检查（MRI/CT明确神经受压部位）、神经电生理检查辅助确认。3.骨转移痛：是最常见的癌痛类型，约占癌痛的50%，静态痛多为持续性钝痛，活动后加重，负重、体位改变可诱发爆发痛，评估需结合骨显像、CT/MRI明确转移灶位置、是否存在病理性骨折、脊髓压迫风险。4.临终期癌痛：患者多伴随器官功能衰竭，意识障碍，无法自主表述疼痛，需根据生命体征（血压升高、心率增快、呼吸急促）、躯体反应（皱眉、呻吟、肢体扭曲、出汗）、行为改变（烦躁、嗜睡、拒绝进食）间接评估疼痛程度。3癌痛的治疗原则癌痛治疗遵循综合治疗、个体化镇痛、多模式镇痛原则：以改善患者生存质量为核心，根据疼痛程度、病因、患者身体状态选择合适的治疗手段，优先口服给药，按时给药，按阶梯给药，注意个体化剂量调整，积极防治镇痛药物不良反应。4药物镇痛治疗药物镇痛是癌痛治疗的基础，WHO三阶梯镇痛原则仍是核心框架，2025版指南根据循证证据调整如下：4.1核心给药原则1.口服给药：优先选择口服给药，其方便、经济、安全，血药浓度稳定，不易产生药物依赖。无法口服的患者可选择透皮贴剂、直肠给药、静脉给药、皮下给药等途径。2.按时给药：按照药物的半衰期规律给药，维持稳定的血药浓度，持续控制疼痛，避免按需给药仅处理爆发痛导致的疼痛控制不佳。3.按阶梯给药：根据疼痛程度选择镇痛药物：轻度疼痛（NRS1~3分）选择非甾体类抗炎药（NSAIDs）；中度疼痛（NRS4~6分）选择弱阿片类药物或低剂量强阿片类药物；重度疼痛（NRS7~10分）选择强阿片类药物，同时可根据疼痛性质联合辅助镇痛药物。近年循证证据显示，低剂量强阿片类药物用于中度癌痛的镇痛效果优于弱阿片类药物，不良反应无显著增加，因此中度癌痛可优先选择低剂量强阿片类药物。4.个体化给药：阿片类药物的有效剂量个体差异大，剂量滴定以疼痛得到缓解且无不可耐受的不良反应为标准，无标准最大剂量限制。5.注意不良反应防治：全程监测镇痛药物不良反应，提前干预，避免因不良反应终止治疗。4.2常用镇痛药物4.2.1非甾体类抗炎药（NSAIDs）用于轻度癌痛，或联合阿片类药物治疗中重度癌痛，具有抗炎镇痛作用，无耐受性和依赖性。常用药物包括对乙酰氨基酚、布洛芬、塞来昔布、美洛昔康等。剂量限制：对乙酰氨基酚每日最大剂量不超过2g，合并肝功能损伤者不超过1.5g，避免长期大剂量使用导致肝损伤；NSAIDs存在“天花板效应”，即达到最大剂量后镇痛效果不再增加，不良反应发生率升高，因此连续用药不超过1~2周，疼痛控制不佳时及时联合或更换阿片类药物。禁忌证：活动性消化道溃疡/出血、严重肝肾功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）、未控制的高血压、充血性心力衰竭、出血性疾病围手术期禁用。选择性COX-2抑制剂胃肠道不良反应低于非选择性NSAIDs，合并心血管疾病患者需评估心血管风险后使用。4.2.2阿片类药物是中重度癌痛治疗的核心用药，无天花板效应，可根据疼痛调整剂量，不良反应可防可控。1.强阿片类药物：吗啡：口服即释吗啡用于初始剂量滴定，缓释吗啡用于维持治疗，初始滴定方案：即释吗啡5~10mg/次，每4小时1次，爆发痛时给予解救剂量，解救剂量为每日总剂量的10%~15%，滴定2~3天后根据总剂量转换为缓释吗啡，每日给药1~2次。肾功能不全患者肌酐清除率＜30ml/min时需减量，避免吗啡活性代谢产物蓄积导致神经毒性。羟考酮：口服生物利用度约60%~87%，高于吗啡，代谢产物无活性，肾功能不全患者耐受性更好，缓释羟考酮可12小时给药1次，即释羟考酮用于剂量滴定和爆发痛解救，初始剂量为10mg/12h，根据疼痛调整剂量。芬太尼透皮贴剂：经皮肤吸收，生物利用度约92%，72小时持续给药，适合不能口服、胃肠道功能障碍的患者，镇痛强度是吗啡的100倍，初始剂量选择：口服吗啡每日30mg转换为芬太尼透皮贴剂12μg/h，口服吗啡每日60mg转换为25μg/h，粘贴于平整、无毛发、非放疗区域，每72小时更换一次，发热患者会增加药物吸收，需注意监测。氢吗啡酮：脂溶性高，起效快，代谢产物无活性，适合肾功能不全患者、爆发痛解救，静脉给药5~10分钟起效，半衰期约2~3小时。2.弱阿片类药物：常用为曲马多、可待因，曲马多为中枢性镇痛药，同时抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取，镇痛强度为吗啡的1/10，每日最大剂量不超过400mg，可用于中度癌痛，不良反应为头晕、恶心、便秘，剂量过大可增加癫痫发作风险。可待因镇痛强度为吗啡的1/10，经肝脏CYP2D6代谢为吗啡发挥镇痛作用，人群中存在代谢差异，部分患者镇痛效果不佳，目前临床已较少作为首选。4.2.3辅助镇痛药物用于增强阿片类药物的镇痛效果，治疗特殊类型疼痛，减少阿片类药物用量，降低不良反应发生率：1.抗抑郁药：用于神经病理性疼痛，常用药物为度洛西汀（60mg/日，晨起口服，最大剂量120mg/日）、阿米替林（初始12.5mg睡前口服，逐渐加量至25~75mg/日），度洛西汀耐受性更好，临床首选，三环类抗抑郁药需注意心脏不良反应，老年患者慎用。2.抗惊厥药：用于神经病理性疼痛，常用加巴喷丁（初始300mg睡前口服，逐渐加量至900~3600mg/日，分3次口服）、普瑞巴林（初始75mg每日2次，逐渐加量至150~300mg每日2次），普瑞巴林药代动力学更稳定，镇痛效果更确切，不良反应更轻。3.糖皮质激素：用于脑转移痛、脊髓压迫痛、神经浸润痛、骨转移痛，可减轻水肿、缓解炎症，常用地塞米松，每日剂量8~16mg，分2次口服，长期使用需监测血糖、消化道不良反应。4.双膦酸盐/地舒单抗：用于骨转移痛，可抑制破骨细胞活性，减轻骨破坏，降低骨相关事件发生率，缓解骨痛，唑来膦酸4mg每4周静脉输注1次，地舒单抗120mg每4周皮下注射1次，地舒单抗对骨转移痛的缓解效果优于双膦酸盐，肾功能不全患者无需调整剂量。4.3剂量滴定与转换1.初始剂量滴定：对于未使用过阿片类药物的中重度癌痛患者，推荐进行剂量滴定：即释阿片类药物起始剂量5~10mg吗啡当量，每4小时给药1次，爆发痛给予每日总剂量10%~15%的解救剂量，连续滴定2~3天，将24小时内需要的总阿片剂量转换为缓释阿片药物，按时给药，保留解救剂量用于爆发痛。不能口服的患者可选择透皮贴剂起始滴定，根据疼痛调整剂量。2.药物之间的剂量转换：常用阿片药物等效剂量转换：吗啡口服30mg=羟考酮口服15~20mg=芬太尼透皮贴12μg/h=氢吗啡酮口服7.5mg=吗啡静脉注射10mg。转换时需注意：不同阿片药物之间转换需计算总剂量，第一天减少25%~50%剂量，避免交叉耐受不完全导致不良反应，肾功能不全患者转换剂量需进一步减少。4.4爆发痛的药物治疗爆发痛的基础治疗是维持稳定的基础镇痛血药浓度，发作时首选速效阿片类药物解救，解救剂量为每日基础阿片总剂量的10%~15%，可选择即释吗啡、即释羟考酮，15~30分钟起效，可根据发作次数调整给药，每日爆发痛发作超过3次，需要增加基础镇痛药物的剂量，调整基础方案。终末期患者频发爆发痛可选择持续静脉/皮下镇痛泵给药，灵活调整解救剂量。透皮贴剂患者爆发痛可口服速效阿片类药物解救。4.5不良反应防治阿片类药物最常见的不良反应为便秘，发生率约为90%~100%，且不会产生耐受，因此预防为主，使用阿片类药物起始即常规给予通便药物：推荐刺激性泻药联合渗透性泻药，如乳果糖30ml每日1~2次联合比沙可啶5~10mg每日1次，或聚乙二醇4000散联合番泻叶，严重便秘可加用促动力药（莫沙必利），阿片受体拮抗剂（甲基纳曲酮）用于难治性便秘，不良反应少，不影响中枢镇痛效果。其他常见不良反应包括恶心、呕吐，发生率约30%~40%，多出现在用药最初1~2周，可预防性给予5-HT受体拮抗剂（昂丹司琼），1~2周后耐受后可停药；尿潴留发生率低于5%，多见于老年男性合并前列腺增生患者，可诱导排尿，必要时导尿，调整阿片剂量；嗜睡、镇静多出现在用药初始，大剂量加量后，1~2周可耐受，严重嗜睡需要排除高钙血症、脑转移、肝性脑病，必要时减少阿片剂量，加用中枢兴奋剂；呼吸抑制是最严重的不良反应，多发生于剂量过量、肾功能不全药物蓄积，表现为呼吸频率＜8次/分，嗜睡甚至昏迷，瞳孔缩小，给予纳洛酮0.4mg稀释后静脉推注，必要时重复给药，维持呼吸，同时监测生命体征。NSAIDs常见不良反应为胃肠道损伤、肝肾功能损伤、心血管不良事件，用药期间需定期监测肝肾功能、血压，预防性使用胃黏膜保护剂（质子泵抑制剂）。5非药物镇痛治疗非药物镇痛是药物镇痛的重要补充，可增强镇痛效果，减少镇痛药物用量，改善患者生存质量。5.1抗肿瘤治疗镇痛对于对放化疗敏感的肿瘤导致的疼痛，积极抗肿瘤治疗可缩小肿瘤，缓解压迫浸润，有效控制疼痛：1.放疗：骨转移痛、脑转移痛、脊髓压迫痛、肿瘤侵犯神经导致的疼痛，放疗镇痛有效率可达70%~80%，骨转移痛可选择单次大剂量放疗（8Gy/1次）或分次放疗（30Gy/10次），镇痛效果相当，生存期长的患者优先选择分次放疗。2.化疗、靶向治疗、免疫治疗：对于化疗敏感的肿瘤，如小细胞肺癌、淋巴瘤、生殖细胞肿瘤，规范抗肿瘤治疗可快速缓解肿瘤压迫导致的疼痛。3.介入治疗：对于肿瘤压迫空腔脏器导致的梗阻，如胆道梗阻、胃肠道梗阻，可置入支架解除梗阻缓解疼痛；椎体转移病理性骨折可经皮椎体成形术，快速缓解骨痛；肿瘤腹腔转移导致的癌痛可进行腹腔神经丛阻滞，有效率可达70%~80%。5.2有创镇痛操作对于药物治疗控制不佳的癌痛，可选择有创镇痛操作：1.神经阻滞/损毁：头颈部癌痛可选择三叉神经阻滞、颈丛神经阻滞；腹部癌痛可选择腹腔神经丛阻滞、上腹下神经丛阻滞；会阴区癌痛可选择奇神经节损毁，对于神经压迫、浸润导致的难治性疼痛有效率可达60%~70%。2.鞘内药物输注系统植入术：对于全身用药镇痛效果不佳、不良反应无法耐受的难治性癌痛，鞘内给药可直接作用于中枢阿片受体，所需剂量仅为静脉给药的1/100、口服给药的1/1000，镇痛效果好，不良反应显著降低，适合生存期超过3个月的难治性癌痛患者，可显著改善生存质量。3.脊髓电刺激：用于化疗后外周神经病变、放化疗后神经损伤导致的神经病理性疼痛，可调节神经功能，缓解疼痛，适合药物控制不佳的慢性神经病理性癌痛。5.3心理干预与物理治疗癌痛患者多伴随焦虑、抑郁情绪，可加重疼痛感受，心理干预包括认知行为治疗、放松训练、正念疗法、心理疏导，可帮助患者正确认识疼痛，改善情绪，增强疼痛控制效果。物理治疗包括热敷、冷敷、按摩、经皮神经电刺激（TENS），对于骨转移痛、软组织疼痛、神经病理性疼痛有辅助镇痛作用，适合轻度疼痛或联合药物治疗。6特殊人群癌痛诊疗6.1老年癌痛患者老年肿瘤患者多合并基础疾病，肝肾功能减退，药物代谢减慢，容易发生药物蓄积，初始剂量需减少25%~50%，缓慢滴定加量，优先选择代谢产物无活性的阿片类药物（羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮），避免大剂量使用NSAIDs，减少胃肠道和心血管不良反应，注意镇静、认知障碍不良反应，从低剂量起始，密切监测。合并认知障碍无法表述疼痛的患者，结合行为表现间接评估疼痛，滴定镇痛剂量，以患者舒适为目标，避免过度追求低评分限制镇痛药物使用。6.2肝肾功能不全患者肝功能不全Child-PughA级患者阿片剂量无需调整，Child-PughB级患者剂量减少50%，Child-PughC级患者避免使用吗啡，优先选择芬太尼透皮贴，密切监测不良反应。肾功能不全肌酐清除率30~60ml/min时，阿片剂量减少50%，肌酐清除率＜30ml/min避免使用吗啡，优先选择羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮，密切监测。6.3儿童癌痛患者儿童癌痛以肿瘤浸润、手术、化疗相关疼痛为主，按照年龄选择合适的疼痛评估工具（FPS-R、FLACC评分），遵循三阶梯原则，可选择口服吗啡、羟考酮，根据体重计算初始剂量，个体化滴定，神经病理性疼痛可联合加巴喷丁、度洛西汀，注意呼吸抑制不良反应，基础疾病稳定的儿