2026年陕西省医保事业单位公开招聘考试医保政策解读冲刺试卷

2026年陕西省医保事业单位公开招聘考试医保政策解读冲刺试卷一、单项选择题（每题1分，共20分）1.我国基本医疗保险制度的核心原则是（）A.以收定支、收支平衡、略有结余B.以支定收、收支平衡C.个人账户为主、统筹基金为辅D.国家包办、全民免费答案A2.职工基本医疗保险由用人单位和职工共同缴纳，其中职工个人缴费全部计入（）A.统筹基金B.个人账户C.大病保险基金D.医疗救助基金答案B3.参加城乡居民基本医疗保险的个人，其参保缴费实行（）A.个人全额缴费B.个人缴费与政府补助相结合C.政府全额补助D.单位缴费与个人缴费相结合答案B4.医保药品目录中，甲类药品是指（）A.临床治疗必需，使用广泛，疗效确切，同类药品中价格较低的药品B.可供临床治疗选择使用，疗效确切，同类药品中价格略高的药品C.需要患者自费的药品D.国家谈判药品答案A5.乙类药品在医保报销时，参保人须先按一定比例自付，再按规定由（）A.个人账户支付B.统筹基金支付C.大病保险支付D.医疗救助支付答案B6.国务院办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》提出，普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从（）A.40%起步B.50%起步C.60%起步D.70%起步答案B7.国家医保药品目录中的谈判药品，其协议有效期一般为（）A.1年B.2年C.3年D.5年答案B8.跨省异地就医直接结算时，基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额执行（）A.参保地政策B.就医地政策C.户籍地政策D.居住地政策答案A9.参保人员办理异地就医备案后，备案有效期限原则上不少于（）A.3个月B.6个月C.12个月D.24个月答案B10.医保经办机构与定点医药机构签订的协议是（）A.服务协议B.购销协议C.劳动合同D.委托协议答案A11.下列基金中，不属于医疗保障基金的是（）A.职工基本医疗保险基金B.城乡居民基本医疗保险基金C.工伤保险基金D.医疗救助基金答案C12.下列医疗费用中，应当由基本医疗保险基金支付的是（）A.在境外就医的费用B.应当从工伤保险基金中支付的费用C.参保人符合规定的门诊急诊费用D.应当由第三人负担的费用答案C13.参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的，医保经办机构可以（）A.暂停其医疗费用联网结算B.取消其参保资格C.处以罚款D.追究其刑事责任答案A14.长期护理保险制度试点阶段，参保对象通常为（）A.全体居民B.城镇职工基本医疗保险参保人员C.城乡居民基本医疗保险参保人员D.60岁以上老年人答案B15.国家医疗保障局成立的时间是（）A.2017年B.2018年C.2019年D.2020年答案B16.当前医保支付方式改革的方向是（）A.全面推行按项目付费B.以按病种付费为主的多元复合式支付方式C.全部实行按人头付费D.取消后付制答案B17.按疾病诊断相关分组（DRG）付费中，DRG分组的主要依据是（）A.疾病诊断、治疗方式、资源消耗B.患者年龄、性别、职业C.药品费用、耗材费用D.住院天数答案A18.医保电子凭证的全国统一标准由（）A.国家卫生健康委员会制定B.国家医疗保障局制定C.人力资源和社会保障部制定D.国家市场监督管理总局制定答案B19.参加职工基本医疗保险的个人，跨统筹地区就业时，其基本医疗保险关系（）A.重新建立，缴费年限重新计算B.随本人转移，缴费年限累计计算C.不予转移，缴费年限作废D.可转移但缴费年限折算答案B20.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额（）A.1倍以上2倍以下的罚款B.2倍以上5倍以下的罚款C.3倍以上5倍以下的罚款D.5倍以上10倍以下的罚款答案B二、多项选择题（每题2分，共20分）1.下列属于基本医疗保险基金支付范围的有（）A.符合基本医疗保险药品目录的药品费用B.符合诊疗项目范围的诊疗项目费用C.符合医疗服务设施标准的费用D.在境外就医的医疗费用答案ABC解析境外就医费用不属于基本医疗保险基金支付范围。2.国家医保药品目录调整中，药品进入目录的方式有（）A.常规准入B.谈判准入C.竞价准入D.紧急采购答案ABC解析国家医保药品目录调整主要通过常规准入、谈判准入和竞价准入方式确定准入药品，紧急采购不属于目录准入方式。3.下列属于医保基金监管重点打击的欺诈骗保行为的有（）A.虚假住院B.挂床住院C.伪造医疗文书D.冒名就医答案ABCD解析以上均属于《医疗保障基金使用监督管理条例》明令禁止的欺诈骗保行为。4.职工医保门诊共济保障机制改革的主要内容有（）A.增强门诊共济保障功能B.改进个人账户计入办法C.规范个人账户使用范围D.扩大个人账户使用范围答案ABCD解析改革文件提出增强门诊共济保障功能、改进个人账户计入办法、规范个人账户使用范围，并允许个人账户家庭共济。5.关于基本医疗保险基金预算管理，下列说法正确的有（）A.以收定支B.收支平衡C.略有结余D.结余可任意调配答案ABC解析医保基金实行“以收定支、收支平衡、略有结余”的预算管理原则，结余不得任意调配。6.跨省异地就医直接结算的备案人群包括（）A.异地安置退休人员B.异地长期居住人员C.常驻异地工作人员D.异地转诊人员答案ABCD解析上述四类人群均属于跨省异地就医直接结算备案范围。7.下列属于医保支付方式改革中主要付费方式的有（）A.按病种付费B.按疾病诊断相关分组（DRG）付费C.按床日付费D.按人头付费答案ABCD解析当前医保支付方式改革实行以按病种付费为主的多元复合式支付方式，包括按病种、DRG、按床日、按人头等多种付费方式。8.医疗救助的方式包括（）A.资助参保B.门诊救助C.住院救助D.重特大疾病医疗救助答案ABCD解析医疗救助制度覆盖资助参保、门诊救助、住院救助和重特大疾病医疗救助等多种方式。9.定点医药机构使用医疗保障基金应当遵循的原则包括（）A.合理检查B.合理治疗C.合理用药D.合理收费答案ABCD解析定点医药机构应当坚持“四合理”原则，规范诊疗和收费行为。10.医疗保障基金监管的主要方式有（）A.智能监控B.飞行检查C.举报奖励D.信用管理答案ABCD解析医保基金监管综合运用智能监控、飞行检查、举报奖励、信用管理等手段，形成全方位监管格局。三、判断题（每题1分，共10分）1.基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。答案正确2.所有医疗费用都可以由基本医疗保险基金支付。答案错误3.参保人员可以重复享受基本医疗保险待遇。答案错误4.医保药品目录中，乙类药品需参保人先自付一定比例后，剩余部分再按规定比例报销。答案正确5.跨省异地就医直接结算时，医保目录执行就医地规定，医保待遇执行参保地规定。答案正确6.国家组织药品集中带量采购的主要目的是降低药品虚高价格，减轻患者用药负担。答案正确7.医保电子凭证只能在国家医保服务平台APP上激活使用。答案错误8.参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后仍需继续缴纳基本医疗保险费。答案错误9.医疗保障基金可以用于平衡财政预算。答案错误10.长期护理保险基金主要用于支付长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理费用。答案正确四、简答题（每题5分，共20分）1.简述基本医疗保险基金不予支付的费用范围（至少列出4种）。答案（1）应当从工伤保险基金中支付的；（2）应当由第三人负担的；（3）应当由公共卫生负担的；（4）在境外就医的；（5）体育健身、养生保健消费、健康体检等不属于基本医疗保险保障范围的支出。解析依据《社会保险法》第三十条，以上费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。另外，国家医保目录、诊疗项目、医疗服务设施标准外的费用也不予支付。2.简述职工医保个人账户使用范围扩大的主要内容。答案个人账户可支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；还可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。解析依据国务院办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，个人账户实现家庭共济，使用范围从本人扩大到家庭成员。3.简述跨省异地就医直接结算的基本流程。答案（1）先备案：参保人员通过线上或线下渠道办理异地就医备案手续；（2）选定点：选择已开通异地就医直接结算服务的定点医疗机构；（3）持码（卡）就医：凭医保电子凭证或社会保障卡在定点医疗机构直接结算。解析概括为“先备案、选定点、持码（卡）就医”，具体备案方式包括国家医保服务平台APP、陕西医保小程序等。4.简述按疾病诊断相关分组（DRG）付费的基本原理。答案以出院患者信息为依据，综合考虑患者的疾病诊断、治疗方式、合并症与并发症、年龄等因素，将临床过程相近、资源消耗相似的病例分入同一DRG组，再根据每组既往费用水平测算出支付标准，医保基金按该标准向定点医疗机构支付费用。解析DRG付费将传统的按项目付费改变为按病组打包付费，促使医疗机构主动控制成本、规范诊疗行为。五、案例分析题（每题15分，共30分）1.某退休职工王某，2026年3月在陕西省某定点三甲医院住院治疗，发生医疗费用总计80,000元，其中：甲类药品费20,000元，乙类药品费10,000元（先行自付比例10%），诊疗项目费20,000元（政策范围内），医疗服务设施费10,000元（政策范围内），自费药品及项目20,000元。王某参保地职工医保住院待遇为：起付线800元，退休人员统筹基金支付比例90%，年度最高支付限额300,000元。请计算：（1）乙类药品先行自付金额；（2）本次住院统筹基金实际支付金额；（3）王某个人负担金额（含起付线、自付比例部分、先行自付部分和自费费用）。答案：（1）乙类药品先行自付金额=10,000×10%=1,000元。（2）政策范围内费用=20,000+10,000+20,000+10,000=60,000元。扣除先行自付金额后，纳入统筹支付计算的费用=60,000-1,000=59,000元。统筹基金支付金额=（59,000-800）×90%=58,200×90%=52,380元。（3）个人负担金额=总费用80,000-统筹基金支付52,380=27,620元。或分项计算：先行自付1,000+起付线800+自付比例部分（58,200×10%=5,820）+自费费用20,000=27,620元。解析：本题重点考查医保费用结算规则。政策范围内费用需扣除先行自付金额和起付线后再按比例支付；自费费用不纳入统筹支付范围。2.某定点医疗机构在医保基金使用过程中存在以下行为：（1）诱导参保人员住院，为住院参保人免费提供食宿；（2）将本应在门诊治疗的患者收治住院；（3）将医保目录外的诊疗项目串换为目录内项目进行结算。请根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关医保政策，分析该医疗机构行为的性质，并说明其可能面临的法律责任及医保经办机构的处理措施。答案：（1）性质：该医疗机构的行为属于诱导住院、挂床住院、串换诊疗项目等欺诈骗保行为，性质上是以骗取医疗保障基金支出为目的的违法违规行为。（2）法律责任：依据《医疗保障基