2026年社区慢性病随访专员试卷(附答案)

2026年社区慢性病随访专员试卷(附答案)一、单项选择题（每题1分，共20分）1.国家基本公共卫生服务中，高血压患者健康管理的服务对象是（）A.所有高血压患者B.辖区内35岁及以上原发性高血压患者C.辖区内65岁及以上原发性高血压患者D.所有继发性高血压患者答案B2.诊断原发性高血压的诊室血压标准是：非同日三次测量，收缩压/舒张压≥（）A.130/80mmHgB.140/90mmHgC.150/95mmHgD.160/100mmHg答案B3.社区糖尿病随访管理中，空腹血糖控制目标一般建议为（）A.4.4~7.0mmol/LB.3.9~6.1mmol/LC.7.0~10.0mmol/LD.6.1~7.8mmol/L答案A4.计算体质指数（BMI）的公式是（）A.BMI=体重(kg)/身高(m)B.BMI=体重(kg)/身高(m)的平方C.BMI=身高(m)/体重(kg)的平方D.BMI=体重(kg)的平方/身高(m)答案B5.下列哪项不属于高血压患者随访评估内容（）A.测量血压B.评估是否存在危急症状C.询问生活方式D.直接调整降压药物剂量答案D6.2型糖尿病诊断标准中，典型糖尿病症状加上随机血糖≥（）A.7.0mmol/LB.11.1mmol/LC.8.5mmol/LD.6.1mmol/L答案B7.社区慢性病随访中，发现患者收缩压≥180mmHg且出现剧烈头痛、呕吐，应首先（）A.预约下次随访B.转诊上级医院C.电话健康教育D.调整药物答案B8.高血压患者每年应提供的免费健康体检至少为（）A.1次B.2次C.4次D.6次答案A9.糖尿病患者低血糖反应时，血糖值通常低于（）A.2.8mmol/LB.3.9mmol/LC.4.4mmol/LD.6.1mmol/L答案B10.随访表中“服药依从性”评价分为（）A.规律、间断、不服药B.好、一般、差C.按时、不按时D.坚持、中断答案A11.慢性病随访管理的基本方式不包括（）A.门诊随访B.家庭随访C.电话随访D.住院手术答案D12.糖化血红蛋白（HbA1c）反映近多长时间的血糖控制水平（）A.1周B.2~3周C.8~12周D.6个月答案C13.社区高血压患者血压控制满意且无其他异常时，一般每多久随访一次（）A.1个月B.3个月C.6个月D.1年答案B14.以下属于慢性病高风险人群特征的是（）A.正常血压且无家族史B.中心型肥胖C.年龄25岁以下D.长期规律运动答案B15.随访时患者血压150/95mmHg，连续两次均高于目标，且无禁忌证，随访专员正确的做法是（）A.继续观察6个月B.建议规律服药并2周内随访C.立即转诊D.停止随访答案B16.糖尿病患者足部护理指导中，正确的是（）A.用热水袋热敷足部B.赤脚走路促进循环C.每日检查双足有无破损D.用尖锐工具修剪鸡眼答案C17.慢性病患者健康管理服务记录应由谁填写（）A.患者本人B.随访人员C.家属代签D.任意医务人员答案B18.健康教育“知信行”模式中，第一步是（）A.形成信念B.改变行为C.获取知识D.社会支持答案C19.下列哪项属于糖尿病急性并发症（）A.糖尿病肾病B.糖尿病视网膜病变C.糖尿病酮症酸中毒D.周围神经病变答案C20.一般高血压患者血压控制目标应低于（）A.130/80mmHgB.140/90mmHgC.150/90mmHgD.135/85mmHg答案B二、多项选择题（每题2分，共20分）1.下列属于慢性病共同危险因素的有（）A.吸烟B.过量饮酒C.不合理膳食D.缺乏运动答案ABCD2.高血压患者随访记录中，需要询问的生活方式包括（）A.吸烟B.饮酒C.运动D.摄盐情况答案ABCD3.高血压患者出现下列哪些情况需紧急转诊（）A.收缩压≥180mmHgB.意识改变C.胸闷、胸痛持续不缓解D.血压140/90mmHg答案ABC4.糖尿病足保护措施包括（）A.选择合脚鞋袜B.每日温水洗脚，水温不超过37°CC.修剪指甲平剪D.发现破损自行涂药答案ABC5.慢性病随访中的沟通技巧包括（）A.倾听B.使用通俗语言C.尊重患者D.只关注化验单答案ABC6.国家基本公共卫生服务规范中，社区慢性病随访管理的重点病种是（）A.原发性高血压B.2型糖尿病C.冠心病D.脑卒中答案AB7.糖尿病综合控制目标包括（）A.空腹血糖B.糖化血红蛋白C.血压D.血脂答案ABCD8.随访前准备工作包括（）A.核对患者档案B.备齐血压计、血糖仪C.电话预约并告知注意事项D.无需准备直接上门答案ABC9.高血压非药物治疗措施包括（）A.限盐B.规律运动C.控制体重D.戒烟限酒答案ABCD10.随访记录应做到（）A.客观真实B.及时完整C.随意涂改D.与患者实际相符答案ABD三、判断题（每题1分，共10分）1.高血压患者只要服药后血压正常，就可以自行停药。答案错误2.糖尿病随访内容包括测量体重、腰围和足背动脉搏动。答案正确3.慢性病随访电话联系不上时，可暂不处理，等患者下次就诊再说。答案错误4.高血压患者随访时应同时评估心率、心律。答案正确5.2型糖尿病患者每年至少应进行1次眼底检查。答案正确6.对于行动不便的慢性病患者，随访专员可提供家庭随访。答案正确7.患者的饮食指导不需要考虑经济文化背景。答案错误8.慢性病随访管理只需要记录血压血糖，不必关注心理健康。答案错误9.转诊后不需要追踪转诊结果。答案错误10.所有慢性病患者随访后都应及时更新居民健康档案。答案正确四、简答题（每题6分，共30分）1.简述高血压患者随访的主要内容。答案(1)测量血压并评估血压控制情况；(2)询问症状及有无危急征象；(3)了解生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐等；(4)评估服药依从性和药物不良反应；(5)进行健康教育和分类干预；(6)及时更新健康档案，必要时转诊。2.简述社区慢性病随访中“分类干预”的具体措施。答案(1)血压/血糖控制满意且无其他异常：预约下一次随访；(2)控制不满意或出现药物不良反应：调整治疗方案，2周内随访；(3)调整治疗后仍控制不满意：转诊上级医院，并在2周内主动随访转诊结果；(4)出现危急症状或严重并发症：立即转诊，并做好记录和追踪。3.简述糖尿病患者的足部自我护理要点。答案(1)每日检查双足皮肤有无破损、水疱、红肿；(2)温水洗脚，水温不超过37°C，洗后擦干趾缝；(3)穿合脚、透气鞋袜，避免赤脚行走；(4)平剪指甲，不自行处理鸡眼、老茧；(5)发现足部异常及时就医。4.简述健康教育“知信行”模式及其在慢性病随访中的应用。答案“知信行”模式中，“知”是知识，“信”是信念或态度，“行”是行为。通过健康教育让患者掌握疾病防治知识，帮助其树立健康信念，最终促进健康行为的形成。随访中应结合患者实际情况，用通俗语言讲解慢性病知识，强化自我管理意识，并指导具体行为改变。5.简述随访专员在与慢性病患者沟通时应遵循的基本原则。答案(1)尊重、平等、热情；(2)认真倾听并给予反馈；(3)语言通俗易懂；(4)保护患者隐私；(5)多鼓励、少指责；(6)必要时配合使用非语言沟通技巧。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.患者，男，58岁，高血压病史5年，规律服药，近期血压145/92mmHg。随访时自述有时忘记服药。身高170cm，体重80kg，吸烟20支/日。请回答：(1)计算该患者的BMI，并判断体重是否超标；(2)该患者目前血压控制是否达标？为什么？(3)作为随访专员，应进行哪些干预和指导？答案：(1)BMI=80/(2)未达标。一般高血压患者血压控制目标为低于140/90mmHg，该患者血压145/92mmHg，高于目标值。(3)干预和指导措施：-强调规律服药的重要性，可建议使用分装药盒、设置服药提醒；-生活方式干预：戒烟、限盐、控制体重、规律运动；-指导家庭自测血压并做好记录；-2周内随访，若血压仍不达标，应转诊调整治疗方案。2.患者，女，65岁，2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍，近期空腹血糖8.5mmol/L。随访时诉视力下降，四肢麻木，足底有硬结。请回答：(1)该患者可能出现哪些糖尿病慢性并发症？(2)随访中应重点评估哪些项目？(3)请制定简要随访处理方案。答案：(1)可能并发糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变，并存在糖尿病足风险。(2)重点评估项目：-