WHO《不孕不育症预防、诊断与治疗指南》解读：男性不育治疗篇

WHO《不孕不育症预防、诊断与治疗指南》解读：男性不育治疗篇【摘要】世界卫生组织于2025年正式发布首部《不孕不育症预防、诊断与治疗指南》，这是全球生殖健康领域具有里程碑意义的规范性文件。本文聚焦于该指南中“男性因素不孕的治疗”章节，对“抗氧化剂的使用”与“精索静脉曲张的治疗”两个核心问题进行深度解读。在抗氧化剂使用方面，基于现有证据质量极低，指南未做出推荐，这提醒临床需警惕经验性用药的泛化。在精索静脉曲张治疗方面，指南通过四项递进式有条件推荐，为临床提供了清晰的决策路径：伴有精液参数异常的临床型精索静脉曲张患者应积极治疗，显微手术应作为优先选择。本文系统梳理了国内外循证医学证据，并结合中国临床实践现状，对如何有效转化与应用这些国际推荐提出建设性意见。本文旨在为我国男性不育治疗的规范化与同质化提供参考，推动国际指南与本土实践的深度融合。【关键词】不育，男性；世界卫生组织；指南；抗氧化剂；精索静脉曲张世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）于2025年正式发布首部《不孕不育症预防、诊断与治疗指南》［1］（以下简称“WHO指南”），这是全球生殖健康领域具有里程碑意义的规范性文件。WHO指南采用国际公认的证据推荐分级的评估、制定与评价（gradingofrecommendationsassessment，developmentandevaluation，GRADE）方法学，确保了推荐意见的科学性与透明度，旨在将不孕不育症的预防、诊断与治疗纳入性与生殖健康及全民健康覆盖的核心内容。在男性不育领域，WHO指南的发布具有特殊意义。男性因素在整体不孕症病因中占比约45%［1］，但长期以来缺乏全球统一的、基于高级别证据的临床实践指导。《WHO指南》首次系统性地针对男性不育中两个关键且常见的临床问题：“抗氧化剂的使用”与“精索静脉曲张的治疗”，并给出了循证推荐，为全球生殖男科的临床实践提供了清晰的决策框架。本文聚焦于WHO指南中“男性因素不孕的治疗”章节，围绕上述两部分核心内容进行深度解读。我们将提炼WHO指南推荐要点，梳理支持这些推荐的国内外循证医学证据，并结合中国临床实践现状，对如何有效转化与应用这些国际推荐提出建设性意见，以期为提升我国男性不育治疗的规范化与同质化水平提供参考。一、抗氧化剂的使用1.WHO指南推荐要点：关于是否对不育男性给予抗氧化剂治疗的问题，WHO指南给出建议为“对于有不育症且存在一项或多项精液参数超出WHO参考范围，正在尝试妊娠（无论是否借助辅助生殖技术）的男性，WHO指南制定小组未就使用抗氧化剂提出支持或反对的建议。”备注：备孕期间，夫妻双方保持最佳营养非常重要；但对于存在特定男性因素的不孕夫妇，抗氧化剂对男性的疗效目前尚不明确。这是一个“无推荐”的陈述，其核心含义在于，基于当前可获取的循证医学证据，WHO指南制定小组认为无法明确判断抗氧化剂对这类男性生育结局的利弊平衡，因此无法给出倾向性的指导意见。这充分体现了循证医学在证据不足或质量极低时的审慎态度。WHO指南指出，活性氧（reactiveoxygenspecies，ROS）是正常生理条件下氧代谢的副产物。氧化还原反应失衡被认为会增加细胞内ROS浓度，并可能在疾病过程中发挥作用。氧化应激可能增加男性生殖道或精液中ROS水平，据此推测可能会对男性生育力产生负面影响。目前，研究多聚焦于口服抗氧化疗法能否改善氧化应激及精子功能，其总体假设是暴露于氧化应激增加的个体可能有更高的抗氧化需求。然而，尽管上述机制提供了理论依据，但目前尚无确凿证据来证明氧化还原失衡与生育结局之间的联系。关于口服抗氧化剂补充剂对男性因素不育患者究竟是有益还是有害，哪些类型和剂量可能对特定人群有效，以及是否存在还原应激的风险，现有循证医学数据尚未给出明确答案。基于此，WHO指南认为，对于存在男性因素的不孕夫妇，仍需要开展大规模、高质量的随机对照试验来明确口服抗氧化剂补充剂的疗效。同时，WHO指南也指出，需要开发能够准确识别氧化应激状态的简单有效的检验方法。2.国内外循证医学证据概括（1）核心循证证据——Cochrane系统综述的深度解读：WHO指南在抗氧化剂使用上做出“无推荐”的审慎结论，其根本依据正是2022年发表的Cochrane系统综述《Antioxidantsformalesubfertility》［2］。该系统综述全面检索了截至2021年2月的文献，最终纳入90项随机对照试验，共涉及10303例男性不育患者，比较了多达20种口服抗氧化剂的疗效。然而，尽管纳入的研究数量庞大，系统综述采用GRADE方法评估后发现，支撑主要结局的证据质量为极低至低。其原因主要有：第一，多数研究存在方法学缺陷，如随机化与分配隐藏过程描述不清；第二，干预措施（抗氧化剂种类、剂量、疗程）存在巨大异质性，导致结果难以合并；第三，大量研究仍停留在报告精子参数等替代指标，仅有20项研究报告了临床妊娠率，而报告核心终点——活产率的研究仅有12项。在核心结局指标方面，针对活产率的荟萃分析显示，抗氧化剂相较于安慰剂/无治疗可能提高活产率（PetoOR=1.43，95%CI：1.07~1.91，基于12项研究，1283对夫妇，极低质量证据）。但关键的是，当排除高偏倚风险的研究后，这一统计学上的获益即消失，极大地削弱了结论的可靠性。同样，基于20项研究的分析提示抗氧化剂可能提高临床妊娠率（PetoOR=1.89，95%CI：1.45~2.47，低质量证据），但证据质量依然堪忧。在安全性方面，荟萃分析未显示抗氧化剂会增加流产风险，但确实与轻微胃肠道不适的发生率增高相关（PetoOR=2.70，95%CI：1.46~4.99，低质量证据）。基于上述分析，该Cochrane综述的最终结论明确指出，现有证据尚不足以对抗氧化剂的疗效做出确定性判断。尽管数据提示可能存在微弱益处，但由于证据质量极低，这些结论是“不确定的”。这也直接导致了WHO指南没有做出任何倾向性的推荐。（2）机制探索与临床争议：尽管Cochrane系统综述未能对抗氧化剂疗效做出确定性结论，但机制层面的研究仍在不断深化对氧化应激在男性不育中作用的认识。精子对氧化应激具有高度的易感性：在分化成熟过程中，精子丢失了大部分细胞质，导致其内源性抗氧化酶匮乏，自身清除ROS的能力极为有限［3-4］。同时，精子质膜富含对氧化损伤高度敏感的多不饱和脂肪酸，极易受到ROS攻击而引发链式脂质过氧化反应。这不仅导致膜流动性丧失、运动能力下降，其反应产物还可进一步攻击DNA，形成氧化性碱基加合物［3，5］。由于精子DNA修复能力有限，这种氧化损伤一旦发生便难以逆转，可导致DNA碎片化，进而影响胚胎发育潜能和子代健康［3，6］。基于上述机制，有学者提出了“男性氧化应激性不育（maleoxidativestressinfertility，MOSI）”的概念，试图将这类由氧化应激驱动的“特发性”不育患者进行归类［7］。然而，这一概念的临床实用性和广泛认可度仍有待验证。当前的核心争议在于如何安全、有效地进行干预。学者开始警惕并深入探讨“抗氧化剂悖论（AntioxidantParadox）”所带来的风险［4］。这一悖论的核心在于，盲目、大剂量地补充外源性抗氧化剂，非但不能带来预期益处，反而可能打破体内精妙的氧化还原平衡，导致“还原应激”［3-4］。在精子生理中，适度的ROS对于获能、顶体反应等关键环节至关重要。过量抗氧化剂可能“过度”清除这些必要的ROS信号，抑制正常的精子功能［4］。更严重的是，还原应激状态还可能干扰精子核蛋白中二硫键的正确形成，影响染色质凝缩［8-9］。现有证据提示，不加区分地使用抗氧化剂是武断且可能有害的。这一争议也揭示了未来研究与实践的关键方向：必须通过标准化的检测手段，精准筛选出真正存在氧化应激的患者，并在此基础上开展以活产率为终点的高质量临床研究，方能明确抗氧化剂治疗的真正价值与安全边界。（3）国际主流学会的立场与建议：WHO指南的审慎立场并非孤例，实际上与国际主流学会的最新指导性文件高度一致，共同反映了当前循证医学界的共识。首先，美国生殖医学会与美国泌尿外科学会（AmericanSocietyforReproductiveMedicine/AmericanUrologicalAssociation，ASRM/AUA）在2024年联合发布的男性不育指南更新中，对这一问题的建议非常明确：“临床医生应告知患者，补充剂（如抗氧化剂、维生素）在治疗男性不育方面的益处存在疑问。现有数据不足以推荐使用特定药物”（中等推荐；证据等级B级）［10］。该建议直接引用了两项关键的高质量随机对照试验：一项是由美国国立卫生研究院生殖医学网络开展的“男性、抗氧化剂与不育”随机对照研究，该研究因抗氧化剂未能显示出对精液参数或DNA完整性的足够影响而提前终止［11］；另一项是评估叶酸和锌对近2400名不育夫妇中男性影响的随机对照试验，结果同样未显示这些补充剂能改善精液质量或提高活产率［12］。ASRM/AUA指南的结论与WHO如出一辙，即不推荐将抗氧化剂作为常规治疗，并强调现有证据无法指导临床选择具体药物。与此同时，欧洲泌尿外科学会（EuropeanAssociationofUrology，EAU）在其2025年更新的《男性性与生殖健康指南》中，也表达了相似的审慎态度。该指南明确指出：“关于抗氧化剂在男性不育中作用的证据仍然相互矛盾”［13］。EAU指南同样引用了2022年的Cochrane系统综述，指出尽管抗氧化剂可能改善活产率，但证据质量低，且在高偏倚风险的研究被排除后，这种获益便不再显著。EAU指南特别强调，抗氧化剂治疗的主要关切在于缺乏关于最佳成分或方案的明确共识。因此，EAU的结论是，抗氧化剂只能被视为一种经验性治疗，在更多大规模、高质量的随机对照试验完成之前，无法给出明确的临床建议。由此可见，无论是全球性的WHO指南，还是区域性的ASRM/AUA及EAU指南，均基于相同的高等级循证证据，得出了一致的结论：在当前证据体系下，无法为男性不育的抗氧化剂治疗提供明确的推荐。这一国际共识有力地驳斥了将抗氧化剂作为常规、首选治疗的观念，并将临床实践的焦点引向了对明确病因的诊断与治疗，以及未来在精准诊断指导下开展高质量研究的迫切需求。3.中国临床实践现状、反思及建议：在国内男科临床实践中，口服抗氧化剂已成为针对男性不育患者极为普遍的经验性治疗手段。国内近5年内涉及抗氧化剂治疗的相关指南与共识一共6部。《弱精子症诊疗中国专家共识》［14］和《少精子症诊疗中国专家共识》［15］推荐抗氧化剂治疗少精子症、弱精子症。《畸形精子症诊疗中国专家共识》认为抗氧化治疗对改善精子畸形率可能有益，但是否可增加临床妊娠率与活产率尚缺乏足够的证据［16］。《男性不育诊疗指南》介绍了抗氧化剂治疗方法，但同时指出对于病因不明者，审慎选择经验性治疗［17］。《弱精子症病因及临床诊疗专家共识》认为抗氧化剂用于弱精子症的治疗具有一定理论依据和动物实验基础，但其广泛临床应用的循证医学证据不足［18］。《精子DNA碎片检测的临床专家共识》建议抗氧化治疗可能适用于精浆高氧化应激患者，但尚缺乏临床证据［19］。不同共识及指南关注的临床问题有一定差异，参考的循证医学证据亦不完全相同，有些仅关注抗氧化剂治疗与精液参数的关系。但这些观点上的细微差异，恰与目前国际上关于抗氧化剂治疗的证据困境及争论相呼应，反映出国内学术界整体倾向于“尝试治疗，但需审慎”的共识。由于伴有精液异常的特发性男性不育症缺乏明确有效的治疗方法，而抗氧化剂对于改善精液参数可能有效、不良反应较少且易于获得，其应用在国内较为普遍。不仅男科医生在开具处方时，部分妇科医生在诊治不孕症时也会建议男性患者使用。一些患者在出现精液异常或备孕困难时，亦主动购买并服用各类市售抗氧化剂补充剂或类似保健品。这种“预防性”“经验性”的使用，往往缺乏基于氧化应激水平的精准评估，其有效性和安全性均未得到严格验证。这种“广泛使用但证据不足”的局面，正是WHO指南决定不作推荐的核心原因所在。2025年WHO指南的发布，为我们重新审视和规范国内抗氧化剂的临床应用提供了宝贵契机。首先，临床医生应充分理解并遵循WHO基于GRADE方法学得出的审慎结论，在临床实践中，需要根据患者情况给出个体化的治疗建议，尽可能寻找病因，针对病因治疗。对于病因不明者，存在精液参数异常的不育男性，如怀疑存在氧化应激风险，可以尝试使用抗氧化治疗。但在决定使用抗氧化剂时，应向患者告知目前国际最高等级的证据显示，其对提高活产率的疗效尚不明确，应避免过度承诺。其次，未来国内的研究方向必须从“改善精液参数”向“改善活产率”这一硬终点转变。迫切需要开展大样本、多中心、前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照的临床研究，以明确抗氧化剂对特定男性不育人群（如明确存在氧化应激者）究竟是有益、有害还是无效。这些研究还需探讨不同类型、剂量和组合的最佳方案，并关注“还原应激”这一潜在风险。最后，精准诊断是精准治疗的前提。目前关于精液氧化应激和ROS的检测方法较多，方法的准确性也存在争议。未来应着力探索并推广能够准确评估体内氧化应激水平的标准化检测方法，使抗氧化剂的使用从“经验性”走向“基于生物标志物”的个体化治疗，从而真正筛选出可能从治疗中获益的人群，提升治疗的有效性和安全性。二、精索静脉曲张的治疗1.WHO指南推荐要点：精索静脉曲张在男性不育症病例中占比13.1%，在精液参数异常的男性中占比25.4%［1］。其损害睾丸功能的病理生理学机制尚无定论，多种因素可能共同作用。根据查体是否可触及，精索静脉曲张可分为临床型（可触及）或亚临床型（不可触及）。临床型精索静脉曲张根据查体进一步分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级。WHO指南就精索静脉曲张的治疗提出了一系列递进式有条件推荐，需综合理解。（1）是否治疗精索静脉曲张WHO指南建议：对于有不育症且存在临床型精索静脉曲张的男性，建议采用手术或放射介入治疗，而非期待疗法（有条件推荐，证据质量低）。备注：①与精液参数在WHO参考范围内的男性相比，伴有精液参数异常的临床型精索静脉曲张男性更可能从治疗中获益。②本建议适用于患有临床型精索静脉曲张且未接受辅助生殖技术治疗的不育夫妇中的男性。该建议基于比较手术与期待疗法的随机对照试验，证据显示治疗可能提高临床妊娠率，但缺乏对活产率影响的高质量数据。对于精液参数在WHO参考范围内的临床型精索静脉曲张男性，治疗的获益尚不确定；对于亚临床型精索静脉曲张，现有证据不支持常规治疗。为改善其他结局（如缓解疼痛或预防未来生殖问题）而治疗精索静脉曲张不在此建议范围。根据现有证据，无法确定临床型精索静脉曲张的级别（Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ级）对治疗结局的总体影响。WHO指南未给出行辅助生殖技术前是否治疗精索静脉曲张的建议，因高质量研究数据不足，并指出希望未来能进一步补充。（2）精索静脉曲张治疗方式的选择WHO指南建议：对于决定治疗精索静脉曲张的不育男性，建议采用手术或放射介入治疗均可（有条件的建议，证据质量极低）。备注：①选择手术或放射介入治疗时应考虑可行性、具备相关技能的医疗提供者的可及性以及患者对治疗类型的偏好。②本推荐适用于未同时接受辅助生殖技术治疗的不育夫妇中的男性。该建议基于比较手术与放射介入的随机对照试验，现有研究主要比较了非显微手术与放射介入治疗，结果显示两者在活产率、妊娠率及主要并发症发生率方面的差异微小且不确定。但缺乏显微手术与放射介入治疗的直接比较研究，该建议的证据依据仅来自非显微手术的数据。非显微手术包括通过腹膜后或传统腹股沟开放技术以及腹腔镜技术；放射介入治疗包括精索静脉曲张栓塞术或硬化疗法。（3）术式的选择WHO指南建议：对于接受精索静脉曲张手术治疗的不育男性，建议采用显微外科手术，而非其他手术方式（有条件的建议，证据质量极低）。备注：①腹股沟下显微精索静脉结扎术是常见的显微术式，其他手术方式包括非显微开放手术（如经腹股沟和腹膜后入路）及腹腔镜手术。②在无法进行显微手术的情况下，可考虑其他手术技术。③本推荐适用于未同时接受辅助生殖技术治疗的不育夫妇中的男性。该建议基于比较显微手术与其他手术方式的随机对照试验。证据显示显微手术可能在提高妊娠率和降低术后复发率方面略有优势，但在术后鞘膜积液、睾丸萎缩等并发症发生率方面，不同术式间的差异不确定。（4）非显微手术中不同术式的选择WHO指南建议：对于接受非显微手术治疗的不育男性，建议使用经腹股沟或腹膜后手术均可（有条件推荐，证据质量极低）。备注：①在选择经腹股沟或腹膜后手术时应考虑可行性、具备相关技能的医疗提供者的可及性。②本推荐适用于未同时接受辅助生殖技术治疗的不育夫妇中的男性。该建议基于比较经腹股沟与腹膜后入路开放手术的随机对照试验。证据显示两种术式在临床妊娠率、术后复发率、鞘膜积液发生率等方面差异均无统计学意义。选择时可依据术者对特定术式的熟悉程度、患者解剖特点及医院设备条件进行个体化决策。综上，WHO指南关于精索静脉曲张的治疗给出了一系列递进式的有条件推荐，对于伴有精液参数异常的临床型精索静脉曲张的不育男性（不包括选择辅助生殖的患者），应积极考虑治疗（手术/介入）精索静脉曲张；并建议把显微外科手术作为优先选择的手术方式，在其不可及时，传统开放手术或放射介入也是可选方案；若选择非显微开放手术，经腹股沟或腹膜后入路均可。同时强调需结合临床实际情况、资源可得性和患者意愿进行个体化决策。2.国内外循证医学证据概括（1）主要循证证据：WHO指南关于精索静脉曲张治疗的四项递进式建议，其核心循证依据均源自2021年更新的Cochrane系统综述［20］，该综述全面检索了截至2020年4月的文献。关于“是否治疗”的问题，Cochrane综述显示接受治疗（手术/介入）相较于期待疗法，可使妊娠率提高（RR=1.55，95%CI：1.06~2.26）。当进一步限定在伴有精液参数异常的临床型精索静脉曲张患者时，妊娠率提高更明显（RR=1.94，95%CI：1.23~3.05）。然而，关于“活产率”这一核心终点的证据极为有限且质量极低，无法得出确切结论。关于“治疗方式的选择”，Cochrane综述为不同术式的优劣比较提供了关键证据。首先，手术（非显微术式）与放射介入治疗在活产率、妊娠率及主要并发症发生率方面的差异微小且不确定，两者在妊娠率上差异并无统计学意义（RR=1.13，95%CI：0.75~1.70），且证据主要来自非显微手术与介入的比较，缺乏显微手术的直接对比证据。然而，在显微手术与其他手术方式（非显微开放或腹腔镜）的对比中，综述显示显微手术（尤其是腹股沟下显微精索静脉结扎术）的妊娠率略有提高（RR=1.18，95%CI：1.02~1.36），术后复发风险降低（RR=0.48，95%CI：0.29~0.79）。具体而言，接受其他手术方式的患者妊娠率约为10%，而显微手术后妊娠率可达10%~14%；其他手术方式的复发率约为1.4%，而显微手术后复发率降至0.4%~1.1%。这两项指标的证据质量被Cochrane评定为中等。然而，在评估术后鞘膜积液、睾丸萎缩等并发症发生率时，不同术式间的差异并不确定，且多数研究存在方法学缺陷。WHO指南制定小组综合考量全部证据后认为，尽管显微手术在妊娠率和复发率上表现出优势，但考虑到并发症证据的不确定性以及研究整体的偏倚风险，最终将整体证据质量降级为极低，并给出了“有条件推荐”使用显微手术。在非显微手术的术式选择上，Cochrane系统综述显示，经腹股沟与腹膜后入路在临床妊娠率（RR=1.02，95%CI：0.82~1.27）及术后复发率、鞘膜积液等并发症发生率方面差异均无统计学意义，证据质量被评定为极低。因此，WHO指南建议两种术式均可，选择时可依据术者熟悉程度和患者解剖特点进行个体化决策。值得注意的是，近年来该领域又有多项重要研究发表，进一步丰富和细化了循证证据。首先，关于治疗对辅助生殖技术结局的影响，一项纳入14项研究、共1705例患者的荟萃分析显示，术前接受精索静脉结扎术的患者，其后续临床妊娠率（OR=1.38，95%CI：1.05~1.83）和活产率（OR=2.18，95%CI：1.58~3.01）均有所提高［21］。其次，在病理生理机制层面，一项纳入29项研究、共1491例患者的荟萃分析显示，精索静脉曲张患者术后精子DNA碎片化指数（SMD=−1.256，95%CI：−1.529~−0.982）及精液氧化应激标志物丙二醛水平均显著下降，为手术治疗的有效性提供了更充分的分子依据［22］。此外，针对特殊患者群体的研究亦取得进展，一项纳入5项对照研究，共633例非梗阻性无精子症患者的荟萃分析提示，先行精索静脉结扎术可能改善后续显微睾丸取精术的获精率（SMD=2.17，95%CI：1.17~4.01）［23］。但该荟萃分析纳入的研究多数为观察性设计，证据质量有限。最后，在手术方式的比较上，一项2025年发表的网络荟萃分析（纳入37项研究，共5855例患者）进一步支持，显微手术（尤其是腹股沟下显微精索静脉结扎术）在降低术后复发率、减少鞘膜积液发生率方面优于传统开放及腹腔镜手术［24］。这些新证据与Cochrane综述的结论相互印证，为临床决策提供了更精细化的参考，但其中部分结论仍需高质量前瞻性研究进一步验证。（2）国际主流学会的立场与建议：国际主流学会对精索静脉曲张治疗的立场与WHO指南高度一致，但在细节上各有侧重，共同反映了当前循证医学界对该问题的共识。AUA/ASRM在其联合发布的2024年男性不育指南更新中，对精索静脉曲张的治疗给出了明确建议［10］。对于临床型精索静脉曲张伴有精液参数异常的不育男性，指南建议考虑手术治疗（中等推荐；证据等级B级）。同时，指南明确指出不应推荐对亚临床型精索静脉曲张进行手术（强推荐；证据等级C级）。针对非梗阻性无精子症合并临床型精索静脉曲张的患者，指南指出应向夫妇告知目前缺乏明确证据支持在进行辅助生殖技术前先行精索静脉结扎术（专家意见）。这一立场反映了AUA/ASRM对现有证据质量的审慎态度，尤其强调在非梗阻性无精子症这一特殊人群中，手术获益尚不明确。EAU在其2025年更新的《男性性与生殖健康指南》中，对精索静脉曲张的治疗给予了更为积极的推荐［13］。指南明确指出，对于临床型精索静脉曲张、伴有精液参数异常且女方卵巢储备功能良好的不育夫妇，应通过手术或介入方式治疗精索静脉曲张以提高生育率（强推荐）。值得注意的是，EAU指南首次明确将精子DNA碎片化指数纳入考量，指出对于精索静脉曲张伴有精子DNA碎片化指数增高、不明原因不育或辅助生殖技术失败的男性，可考虑行精索静脉结扎术（弱推荐）。这一更新体现了EAU对精子功能评估在治疗决策中价值的认可。此外，EAU指南还强调，显微手术因其复发率和并发症发生率最低，应作为首选术式。综合比较，AUA/ASRM与EAU指南在核心推荐上高度一致：均认可临床型精索静脉曲张伴有精液异常是手术治疗的明确适应证，均不推荐对亚临床型进行干预。两者的主要差异体现在：EAU指南对精索静脉曲张治疗的推荐更为积极，尤其是将高精子DNA碎片水平作为手术指征纳入考量；而AUA/ASRM对非梗阻性无精子症患者的手术价值持更为审慎的态度。这些国际主流学会的立场，与WHO指南的推荐意见相互呼应，共同为全球精索静脉曲张的规范化诊疗提供了权威依据。3.中国临床实践现状、反思及建议：国内近年来发布的7部与男性不育相关且涉及精索静脉曲张治疗的专家共识及指南中，关于伴有精液参数异常的临床型精索静脉曲张的不育男性，均建议手术治疗，但在具体推荐上存在细微差异［14-19，25］。《弱精子症病因及临床诊疗专家共识》建议临床Ⅰ度精索静脉曲张相关的弱精子症与男性不育患者首选保守治疗（1B）［18］；《弱精子症诊疗中国专家共识》则更为积极，认为合并辅助生殖技术失败（包括反复妊娠丢失、胚胎着床失败）的患者也应考虑手术治疗（2B）［14］。其余共识的建议与WHO指南基本一致。《男性不育诊疗指南》仅阐述手术能改善精液参数、提高配偶妊娠率，未给出明确的推荐级别［17］。《精索静脉曲张诊断与治疗指南》除给出与WHO指南类似的建议外，还明确提出对于拟行辅助生殖且精液参数异常的临床型精索静脉曲张患者，建议先行手术治疗后再考虑辅助生殖［25］。总体而言，国内共识及指南的建议普遍较WHO指南更为积极，尤其在辅助生殖前的干预指征上更为宽泛。这一差异值得深入思考。WHO指南基于严格的GRADE方法学，认为现有证据尚不足以支持在辅助生殖前常规推荐手术治疗，故仅给出“有条件推荐”。而国内指南更积极的态度亦有其实践基础：显微精索静脉结扎术是目前复发率最低、并发症最少的手术方式，在经验丰富的术者手中安全性极高，患者潜在获益远大于手术风险；对于已经历多次辅助生殖失败的家庭，在可控风险下尝试任何可能提高妊娠率的干预措施，符合临床实践的现实考量。因此，国内指南的积极推荐并非对循证原则的背离，而是在现有证据基础上，结合手术安全性、患者获益及临床现实做出的审慎判断。然而，理念的积极与技术的普及之间尚存差距。当前国内临床实践面临的核心问题在于显微外科技术普及不足。WHO指南明确建议优先选择显微手术（尤其是腹股沟下入路），但由于设备成本和培训门槛，显微手术目前主要开展于较大的三甲医院泌尿外科或生殖中心，广大基层医院仍以传统开放或腹腔镜手术为主。未来，应依托大医院的技术平台，通过继续教育、手术演示和专科医师培训，逐步向基层推广显微手术技术；在技术暂不可及的地区，应确保传统开放手术（经腹股沟或腹膜后）的规范化实施。此外，国内研究多以精液参数改善为观察终点，缺乏以活产率为核心的大规模、长期随访数据，也缺少基于中国人群的术后疗效预测模型，这些均是未来研究需要着力填补的空白。在临床实践中，应在严格把握适应证的前提下，参考国内指南的积极态度，对辅助生殖前的高选择性患者审慎实施手术，方能在遵循循证医学原则的同时，最大限度地惠及我国广大不孕夫妇。三、总结及展望WHO指南首次为男性不育的临床实践提供了全球统一的循证框架。在“抗氧化剂使用”问题上，其审慎的“无推荐”立场提醒我们需警惕经验性用药的泛化，呼唤更高质量的研究证据。在“精索静脉曲张治疗”问题上，WHO指南通过四项递进式有条件推荐，为临床提供了清晰的决策路径：伴有精液参数异常的临床型精索静脉曲张患者应积极治疗，显微手术应作为优先选择。近年新证据进一步支持显微手术在降低复发率和并发症方面的优势，为临床决策提供了更精细化的参考。国内指南在辅助生殖前干预指征上更为积极，这一差异既有其合理性，也反映出显微手术技术普及不足的现实挑战。未来，应依托现有生殖医学中心平台，推动显微手术技术的规范化普及，并开展以活产率为核心的本土临床研究，使国际指南真正转化为惠及我国不孕不育夫妇的临床实践。参考文献[1]WorldHealthOrganization.Guidelinefortheprevention,diagnosisandtreatmentofinfertility[M].Geneva:WorldHealthOrganization,2025.[2]deLignyW,SmitsRM,Mackenzie-ProctorR,etal.Antioxidantsformalesubfertility[J].CochraneDatabaseSystRev,2022,5(5):CD007411.DOI:10.1002/14651858.CD007411.pub5.[3]AitkenRJ,GibbZ,BakerMA,etal.Causesandconsequencesofoxidativestressinspermatozoa[J].ReprodFertilDev,2016,28(1/2):1-10.DOI:10.1071/RD15325.[4]HenkelRR.Leukocytesandoxidativestress:dilemmaforspermfunctionandmalefertility[J].AsianJAndrol,2011,13(1):43-52.DOI:10.1038/aja.2010.76.[5]TremellenK.Oxidativestressandmaleinfertility:aclinicalperspective[J].HumReprodUpdate,2008,14(3):243-258.DOI:10.1093/humupd/dmn004.[6]DuttaS,MajzoubA,AgarwalA.Oxidativestressandspermfunction:asystematicreviewonevaluationandmanagement[J].ArabJUrol,2019,17(2):87-97.DOI:10.1080/2090598X.2019.1599624.[7]AgarwalA,ParekhN,PannerSelvamMK,etal.Maleoxidativestressinfertility(MOSI):proposedterminologyandclinicalpracticeguidelinesformanagementofidiopathicmaleinfertility[J].WorldJMensHealth,2019,37(3):296-312.DOI:10.5534/wjmh.190055.[8]AgarwalA,MakkerK,SharmaR.Clinicalrelevanceofoxidativestressinmalefactorinfertility:anupdate[J].AmJReprodImmunol,2008,59(1):2-11.DOI:10.1111/j.1600-0897.2007.00559.x.[9]DuPlessisSS,AgarwalA,HalabiJ,etal.Contemporaryevidenceonthephysiologicalroleofreactiveoxygenspeciesinhumanspermfunction[J].JAssistReprodGenet,2015,32(4):509-520.DOI:10.1007/s10815-014-0425-7.[10]BranniganRE,HermansonL,KaczmarekJ,etal.Updatestomaleinfertility:AUA/ASRMGuideline(2024)[J].JUrol,2024,212(6):789-799.DOI:10.1097/JU.0000000000004180.[11]SteinerAZ,HansenKR,BarnhartKT,etal.Theeffectofantioxidantsonmalefactorinfertility:themales,antioxidants,andinfertility(MOXI)randomizedclinicaltrial[J].FertilSteril,2020,113(3):552-560.e3.DOI:10.1016/j.fertnstert.2019.11.008.[12]SchistermanEF,SjaardaLA,ClemonsT,etal.Effectoffolicacidandzincsupplementationinmenonsemenqualityandlivebirthamongcouplesundergoinginfertilitytreatment:arandomizedclinicaltrial[J].JAMA,2020,323(1):35-48.DOI:10.1001/jama.2019.18714.[13]MinhasS,BoeriL,CapogrossoP,etal.EuropeanAssociationofUrologyGuidelinesonMaleSexualandReproductiveHealth:2025updateonmaleinfertility[J].EurUrol,2025,87(5):601-616.DOI:10.1016/j.eururo.2025.02.026.[14]中国医师协会生殖医学专业委员会生殖男科学组弱精子症诊疗中国专家共识编写组.弱精子症诊疗中国专家共识[J].中华生殖与避孕杂志,2021,41(7):593-599.DOI:10.3760/101441-20210520-00224.[15]中国医师协会生殖医学专业委员会生殖男科学组少精子症诊疗中国专家共识编写组.少精子症诊疗中国专家共识[J].中华生殖与避孕杂志,2021,41(7):586-592.DOI:10.3760/101441-20210418-00177.[16]中国医师协会生殖医学专业委员会生殖男科学组畸形精子症诊疗中国专家共识编写组.畸形精子症诊疗中国专家共识[J].中华生殖与避孕杂志,2021,41(7):600-609.DOI:10.3760/101441-20210520-00229.[17]中华医学会男科学分会男性不育诊疗指南编写组.男性不育诊疗指南[J].中华男科学杂志,2022,28(1):66-76.DOI:10.13263/ki.nja.2022.01.012.[18]潘伯臣,孙莹璞,孙海翔,等.弱精子症病因及临床诊疗专家共识[J].生殖医学杂