2 型糖尿病规范化诊疗临床实践课件

临床指南2型糖尿病规范化诊疗临床实践从指南变革到临床实践——构建全流程规范化诊疗体系2026年8月课程导览01认知重塑疾病负担与指南变革全景02诊断评估诊断标准、筛查流程与分层评估03目标设定个体化控糖目标的分层逻辑04药物革命一线格局重塑与精准用药路径05综合管理并发症防控与多靶标共管06基层落地分级诊疗与规范化管理实践CHAPTER认知重塑1.48亿患者，不足四成达标——规范化诊疗刻不容缓从流行病学数据到指南变革，建立2型糖尿病规范化诊疗的认知基础从流行病学数据到指南变革建立2型糖尿病规范化诊疗的认知基础01我国糖尿病患病率持续攀升1.48亿患者居全球首位，规范化诊疗刻不容缓1.48亿患病人数20-79岁，全球第一12.8%成人患病率每8人中约1例60%合并超重/肥胖代谢负担叠加40%合并心脑血管病并发症风险高企青年群体（25-39岁）患病率增速已全面赶超中老年，"老年病"标签正在被打破三低困境：诊断率、治疗率、控制率三率逐级递减，管理断层严峻1<50%诊断率近半数患者不知患病（纪立农ADA2026）232.9%治疗率确诊后超六成中断或从未治疗3<40%控制率多数接受治疗者仍未达标诊断率<50%治疗率32.9%控制率<40%从"患病"到"诊断"、从"诊断"到"治疗"、从"治疗"到"达标"，每一步都是患者流失的关口并发症负担：糖尿病是全身性疾病微血管病变糖尿病肾病视网膜病变周围神经病变每年需专项筛查大血管病变心肌梗死卒中外周动脉疾病主要死亡原因中华医学会数据：51.2%老年糖尿病患者曾发生无症状低血糖，个体化分层目标可将低血糖发生率降低29%从2018到2026：指南变革时间线八年四度升级，从"控糖"到"护人"的管理哲学跃迁2018首版发布《国家基层糖尿病防治管理指南》建立基层管理基本框架2022联合更新ADA/EASD联合更新，"以人为中心"管理理念确立2025.12十大要点《国家基层糖尿病防治管理指南（2025）》十大更新要点发布2026.6系统性升级《ADA/EASD2型糖尿病高血糖管理共识声明草案》时隔4年系统性升级三大核心转变多靶标管理从单纯控糖到多靶标管理以人为中心从药物为中心到以人为中心全生命周期综合管理从降糖达标到全生命周期综合管理CHAPTER诊断评估早筛早诊，关口前移系统掌握诊断标准、高危人群筛查与初诊综合评估早筛早诊，关口前移系统掌握诊断标准、高危人群筛查与初诊综合评估02糖尿病诊断标准与流程诊断以静脉血浆葡萄糖为金标准，沿用WHO（1999）标准诊断流程图有典型症状多饮、多食、多尿、体重减轻一项血糖指标异常即可确诊无典型症状同一时间点两个指标，或两个时间点指标确诊不含随机血糖2025版指南新增诊断流程图，提升基层可操作性确诊条件速查表路径确诊条件有典型症状一项血糖指标异常即可确诊无典型症状同一时间点两个血糖指标，或两个不同时间点血糖指标达到诊断切点（不包括随机血糖）初次发现血糖异常且分型不明确者需及时转诊，避免延误治疗三大诊断指标与切点三大诊断指标与切点诊断指标诊断切点关键条件空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L空腹至少

8

小时OGTT2小时血糖≥11.1mmol/L75g

葡萄糖负荷后随机血糖≥11.1mmol/L需伴典型症状糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%补充指标，需标准化检测干扰因素贫血、血红蛋白病等可影响HbA1c准确性基层配置2025版指南将HbA1c检测仪纳入

必备设备鉴别要点基层需初步识别1型、特殊类型及妊娠糖尿病高危人群筛查策略15类高危人群全覆盖，分层筛查频率形成闭环管理15类高危人群代谢异常BMI≥24kg/m²、中心性肥胖、高血压、血脂异常糖代谢异常史妊娠糖尿病史、巨大儿分娩史、糖尿病前期遗传与疾病一级亲属糖尿病史、动脉粥样硬化性心血管疾病生活方式年龄≥40岁、长期静坐、其他高危因素分层筛查频率01高危人群每年至少1次空腹血糖，条件允许行OGTT02糖尿病前期每半年1次空腹/餐后血糖或HbA1c，每年1次机构风险评估0340岁以上无高危因素每5年1次OGTT空腹血糖初筛+OGTT确诊+HbA1c动态监测，构建三级筛查网络初诊综合评估全维度初诊即建立完整档案，评估决定治疗起点病史采集病程、血糖控制史、用药史、低血糖事件、住院史体格检查BMI、腰围、血压、足部检查（10g尼龙单丝/128Hz音叉）实验室检查血糖、HbA1c、血脂、肝肾功、UACR并发症筛查眼底、eGFR、心电图、ABI生活方式饮食、运动、吸烟饮酒、睡眠心理社会依从性、经济负担、家庭支持、糖尿病痛苦CHAPTER目标设定没有一刀切的目标，只有最适合的方案个体化分层控糖目标的循证逻辑与临床实践个体化分层控糖目标的循证逻辑与临床实践03一般成人血糖控制目标<7.0%一般成人HbA1c基准目标综合控制目标<130/80血压mmHg<2.6LDL-Cmmol/L合并ASCVD者<1.8<24BMIkg/m²综合控制目标控制指标目标值检测频率糖化血红蛋白（HbA1c）<7.0%每3个月1次，达标后每6个月1次空腹血糖4.4～7.0mmol/L胰岛素治疗者每日监测非空腹血糖<10.0mmol/L餐后2小时为重点监测窗口TIR>70%目标范围内时间（新兴指标）对应HbA1c约7%个体化分层：何时从严，何时放宽强化目标HbA1c＜6.5%年龄较轻病程短，尤其新诊断预期寿命长无并发症、未合并心血管疾病宽松目标HbA1c7.5%～8.0%年龄较大病程长有严重低血糖史预期寿命较短显著微血管或大血管并发症2026版老年指南强调：不应仅因年龄放宽标准，多数老年患者HbA1c仍应控制＜7.0%；病程长、低血糖风险高者可放宽至＜8.5%代谢记忆效应：早期控糖的长期价值UKPDS24年随访17%心肌梗死风险降低10%全因死亡风险降低26%微血管病变风险降低早期血糖控制状况会"刻印"在身体里，影响未来数十年的健康走向代谢记忆效应早期严格控糖带来的远期获益，源于机体对早期血糖环境的长期记忆β细胞保护确诊时β细胞功能已丧失约50%，并以每年约4%速度持续下降黄金窗口期诊断后的头几年是控糖投入产出比最高的时期CGM与TIR：血糖管理新维度持续葡萄糖监测（CGM）技术原理通过皮下传感器持续采集数据，捕捉传统指尖血糖易漏掉的隐匿性高血糖和无症状低血糖适用人群胰岛素治疗血糖未达标反复低血糖无症状低血糖夜间低血糖血糖波动妊娠严重低血糖TIR核心指标TIR定义24小时内血糖在3.9～10.0mmol/L范围内的时间比例TIR＞70%大致对应HbA1c约7%2026版指南推荐大多数1型和2型糖尿病患者TIR控制目标＞70%CGM被明确列为综合管理辅助工具，推动血糖评估从"点"到"面"的范式转变CHAPTER药物革命从单纯降糖到心肾保护——治疗格局已根本改变一线用药格局重塑，精准化药物选择路径深度解析从单纯降糖到心肾保护——治疗格局已根本改变一线用药格局重塑，精准化药物选择路径深度解析04一线治疗格局的历史性重塑2025年12月ADA发布《2026美国糖尿病学会医学诊疗标准》首次明确打破降糖药"一刀切"模式2026年1月《国家基层糖尿病防治管理指南（2025）》落地实施GLP-1RA和SGLT2i正式纳入一线用药二甲双胍不再独霸一线，治疗理念从"单纯控糖"跃迁至"降糖+护心+保肾+减重"多维管理药物选择六维评估血糖控制HbA1c水平心肾保护合并心肾疾病减重需求减重目标安全性低血糖风险依从性用药偏好可及性经济可负担性二甲双胍：基石地位不动摇无禁忌证且耐受者，需

全程保留

在治疗方案中核心优势与规范用法作用机制减少肝糖输出、改善胰岛素抵抗疗效特点疗效确切、安全性高、价格亲民标准剂量起始

500mg/d，逐步加量至

1500～2000mg/d服用方式餐中或餐后服用，减少胃肠道反应禁忌证与精准适用禁忌证最佳适用场景eGFR＜

45ml·min⁻¹·1.73m⁻²体重正常、无合并症肝功能不全单纯血糖升高的

初诊患者酗酒—酗酒者禁用GLP-1RA：降糖减重双获益15%+体重下降近半数患者可实现2型糖尿病缓解机制与优势作用机制葡萄糖浓度依赖式促胰岛素分泌、抑制胰高血糖素释放，低血糖风险极低核心优势强效降糖·显著减重·心血管保护·改善胰岛β细胞功能优先选择场景BMI≥28或合并肥胖/超重有明确减重需求合并ASCVD高危因素血糖波动大控制不佳希望延缓进展的中青年患者2026ADA/EASD共识建议：合并

CVD、CKD

和

HF

的患者，应考虑

尽早联合使用GLP-1RASGLT2i：心肾保护主力军恩格列净降低心血管死亡风险38%，达格列净降低心力衰竭住院风险优先选择场景合并心力衰竭（不论射血分数）冠心病/卒中病史糖尿病肾病/尿白蛋白升高合并高血压附加代谢获益轻度减重轻度降压全面改善代谢综合征2026ADA指南：合并HF的T2DM患者，不论EF如何，SGLT2i均为核心治疗药物精准用药路径：以患者为中心的选择单纯血糖升高二甲双胍无合并症、体重正常性价比最高合并肥胖/脂肪肝GLP-1RA部分患者可联合吡格列酮减重需求合并心衰/肾病/ASCVDSGLT2i无论HbA1c水平，优先启动心肾保护合并糖尿病肾病肾三联疗法ACEI/ARB+SGLT2i+非甾体MRA联合治疗高危人群GLP-1RA+SGLT2i控糖与心肾保护双重目标多重风险创新药物：双受体激动剂时代双受体激动剂开启精准治疗新纪元玛仕度肽（信尔美）2.15%HbA1c降幅87.4%血糖达标率64.9%"控糖+减重≥5%"双重获益率全球首个获批用于2型糖尿病的GCG/GLP-1双受体激动剂2025年9月中国上市替尔泊肽（穆达达）2.0%HbA1c降幅最高17%~20%体重下降每周一次皮下注射，大幅降低用药负担全球首个GIP/GLP-1双受体激动剂每周一次皮下注射，大幅降低用药负担创新药物：口服GLP-1与周制剂胰岛素从每日注射到每周一次，从皮下给药到口服片剂——创新药物正在重塑患者体验口服GLP-1：Orforglipron1.24%~1.48%HbA1c降幅7.6%体重减轻76.2%达标率（HbA1c＜7%）12.4kg最高剂量平均减重每日一次口服，无需受食物和水限制全球首个进入监管申请的口服非肽类GLP-1受体部分激动剂预计2026年上市周制剂胰岛素：从国际到国产已投入临床艾维利（icodec）全球首个每周注射一次长效基础胰岛素，已在多国投入临床完成III期临床GZR4（甘李药业）超长效周制剂胰岛素，已完成III期临床已提交上市申请舒地胰岛素（恒瑞）国产周制剂胰岛素，已提交上市申请中国原创：西格列他钠的临床价值胰岛素抵抗明显伴血脂异常需心肾安全考量者全球首个获批治疗2型糖尿病的PPAR全激动剂，中国原创1类新药作用机制：三重协同调控PPARα降低甘油三酯PPARγ改善胰岛素抵抗PPARδ升高HDL-C临床证据与定位与二甲双胍联用，HbA1c降幅最高达1.14%，同步改善血脂异常2026版《中国老年2型糖尿病防治临床指南》明确推荐：适合胰岛素抵抗明显、伴血脂异常患者单药不引发低血糖，水肿与体重增加风险低于传统TZD不增加心血管事件风险CHAPTER综合管理控糖是起点，护心保肾是终点并发症筛查、多靶标共管与生活方式干预全流程并发症筛查、多靶标共管与生活方式干预全流程控糖是起点，护心保肾是终点05综合控制目标：四维共管糖尿病治疗需遵循综合管理原则，控制高血糖、高血压、血脂异常、超重肥胖等心血管多重危险因素四维共管目标与策略管理维度控制目标核心策略血糖HbA1c＜7.0%（个体化）生活方式+药物阶梯治疗血压＜130/80mmHg（高危

＜120）首选ACEI/ARB血脂LDL-C＜2.6mmol/L（ASCVD＜1.8）首选他汀类药物体重BMI＜24kg/m²3～6个月减重

5%～10%2026ADA指南：心血管或肾脏高风险人群收缩压目标

＜120mmHg（BPROAD研究显示主要结局事件风险降

21%）心血管并发症的预防与管理SGLT2i

为所有T2DM合并ASCVD或高危因素的一线药物降压策略ACEI/ARB首选尤其合并蛋白尿或慢性肾病2026ADA指南高危人群收缩压目标

＜120mmHg调脂策略他汀首选以LDL-C达标为核心LDL-C目标值无心血管病史者

＜2.6mmol/L；有心血管病史或肾病者

＜1.8mmol/L抗血小板ASCVD患者每日阿司匹林剂量范围75～150mg糖尿病肾病的筛查与防治合并CKD患者优先使用SGLT2i，器官保护与长期结局改善并重筛查启动与干预阈值每年检测UACR及eGFR尿白蛋白/肌酐比（UACR）及估算肾小球滤过率（eGFR）启动强化管理UACR≥30mg/g

或eGFR＜60ml·min⁻¹·1.73m⁻²肾三联疗法方案ACEI/ARB降压、减少蛋白尿SGLT2i延缓肾病进展，肾功能轻度受损仍获益明确非甾体MRA协同心肾保护2026ADA/EASD共识：合并CKD患者应优先使用SGLT2i，提供器官保护并改善长期结局微血管并发症的监测与干预早期达标可显著降低远期微血管风险——代谢记忆效应视网膜病变每年眼底检查基层配置免散瞳眼底相机严格控制血糖、血压是延缓进展的核心神经病变与足病每年筛查10g尼龙单丝、128Hz音叉、踝反射日常足部护理足部检查、合适鞋袜、避免赤脚转诊足病专科有危险因素者及时转诊生活方式干预：五驾马车升级版五驾马车全面升级六维体系，睡眠健康首次纳入糖尿病管理核心干预生活方式干预从单一控制迈向综合健康管理饮食治疗碳水50%~65%（低GI优选）蛋白质15%~20%（优质蛋白过半）脂肪≤30%，饱和脂肪＜10%膳食纤维25~30g/d食盐≤5g/d，添加糖≤25g/d碳水50%~65%运动处方每周≥150分钟中等强度有氧每周2~3次抗阻运动（间隔≥48h）避免空腹运动血糖＞16.7mmol/L暂停≥150min/周体重管理3~6个月减重5%~10%ADA2026A级推荐减轻基线体重5%~7%即可改善血糖与心血管风险减重5%~10%睡眠健康首次纳入糖尿病管理核心内容与饮食、运动并列为基础干预手段首次纳入戒烟限酒避免被动吸烟不建议饮酒不建议饮酒血糖监测HbA1c目标<7.0%空腹血糖4.4~7.0mmol/L餐后2h血糖<10.0mmol/LHbA1c<7.0%CHAPTER基层落地基层是主战场，规范化是生命线分级诊疗体系构建与基层规范化管理实践路径基层是主战场，规范化是生命线分级诊疗体系构建与基层规范化管理实践路径06基层管理团队与基本配置要求核心团队家庭医生护士公共卫生人员扩展配置中医师药师营养师运动指导员心理咨询师必备设备更新2025版指南将

HbA1c检测仪

纳入基层必备；鼓励配置

CGM、信息系统及

AI辅助决策基本药物清单类别具体药物必备6类二甲双胍、胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、TZDs、DPP-4i（从"有条件"升格为"应配备"）、胰岛素可选3类SGLT2i、GLP-1RA、中药制剂三级分级管理：分层随访与干预管理级别