《csco胃癌诊疗指南(2025)》核心要点

《CSCO胃癌诊疗指南(2025)》核心要点一、病理诊断与分子分型（Ⅰ级推荐）1.活检诊断：所有疑似胃癌患者需行胃镜活检，至少取6块组织（病灶边缘及中心各3块），确保病理确诊准确率；对于疑似淋巴结转移或远处转移病灶，优先行穿刺活检明确病理分型。2.常规病理检测：必须明确肿瘤分化程度、浸润深度（T分期）、淋巴结转移情况（N分期）、脉管侵犯及神经侵犯状态；推荐行HER2免疫组化（IHC）检测，IHC3+直接判定为HER2阳性，IHC2+需进一步行荧光原位杂交（FISH）或显色原位杂交（CISH）确认。3.分子分型检测：-所有初治胃癌患者推荐行MSI/MMR检测，MSI-H/dMMR患者优先采用免疫治疗；-推荐行EBV原位杂交检测，EBV阳性患者对免疫治疗应答率更高；-对于HER2阴性晚期患者，推荐行Claudin18.2表达检测，阳性者可选择Claudin18.2抑制剂治疗；-可选行FGFR2、MET等靶点检测，为后线治疗提供靶向方案选择。二、早期胃癌（cT1N0M0）诊疗要点（一）内镜治疗（Ⅰ级推荐）1.内镜黏膜切除术（EMR）：适用于分化型腺癌、病灶直径≤2cm、无溃疡形成的cT1a期患者，术后需密切随访。2.内镜黏膜下剥离术（ESD）：-绝对指征：分化型腺癌、病灶直径≤2cm、无溃疡形成、浸润深度局限于黏膜层（T1a）；-相对指征：分化型腺癌、病灶直径2-3cm、无溃疡形成，或分化型腺癌伴溃疡形成但病灶直径≤2cm，或未分化型腺癌、病灶直径≤1cm、无溃疡形成的T1a期患者；术后需评估切缘是否阳性，切缘阳性者需追加手术或放疗。（二）手术治疗（Ⅰ级推荐）1.对于不适合内镜治疗或内镜治疗切缘阳性的患者，行根治性胃切除术+D1或D1+淋巴结清扫；对于病灶位于胃中下部的T1b期患者，推荐D2淋巴结清扫。2.腹腔镜或机器人手术：适用于早期胃癌患者，其远期疗效与开腹手术相当，且具有创伤小、恢复快的优势（Ⅱ级推荐）。（三）术后辅助治疗1.对于T1bN0M0且存在高危因素（脉管侵犯、神经侵犯、低分化腺癌）的患者，推荐单药S-1辅助治疗1年（Ⅰ级推荐）。2.无高危因素的T1N0M0患者，术后无需辅助治疗，定期随访即可。三、局部进展期胃癌（cT2-4aN0-3M0）诊疗要点（一）围手术期治疗1.新辅助化疗（Ⅰ级推荐）：-推荐方案：XELOX（奥沙利铂+卡培他滨）或SOX（奥沙利铂+替吉奥）方案，治疗2-3周期后评估疗效，有效者行手术治疗；-适用人群：cT2N+或cT3-4aN0-3患者，可缩小肿瘤体积、降低分期，提高R0切除率。2.新辅助放化疗（Ⅱ级推荐）：-对于食管胃结合部腺癌或cT4aN+患者，推荐在化疗基础上联合放疗，放疗剂量为45-50.4Gy，同步采用5-FU或卡培他滨增敏；-可进一步提高局部控制率，降低局部复发风险。（二）手术治疗（Ⅰ级推荐）1.根治性胃切除术+D2淋巴结清扫：是局部进展期胃癌的标准手术方式，需确保R0切除；对于胃上部癌，可考虑全胃切除术联合脾切除及胰体尾切除（必要时）。2.腹腔镜/机器人手术：适用于cT2-3N0-1患者，需由经验丰富的外科团队实施（Ⅱ级推荐）。（三）术后辅助治疗1.未行新辅助治疗的患者：-推荐XELOX或SOX方案辅助治疗6个月（Ⅰ级推荐）；-对于术后病理分期为T3-4aN+患者，可考虑在化疗基础上联合局部放疗（Ⅱ级推荐）。2.已行新辅助化疗的患者：-若术前化疗有效，术后继续原方案化疗至6个月；-若术前化疗疗效不佳，可更换化疗方案（如紫杉醇类联合氟尿嘧啶类）。四、晚期转移性胃癌（cT4bNanyM1/复发转移）诊疗要点（一）一线治疗1.HER2阳性患者（Ⅰ级推荐）：-曲妥珠单抗+XELOX/SOX方案；或曲妥珠单抗+氟尿嘧啶+顺铂方案；-对于PD-L1CPS≥10的患者，可考虑曲妥珠单抗+帕博利珠单抗+化疗方案（Ⅱ级推荐）。2.MSI-H/dMMR患者（Ⅰ级推荐）：-帕博利珠单抗或纳武利尤单抗单药免疫治疗；-不适合单药的患者，可考虑免疫治疗联合化疗（Ⅱ级推荐）。3.EBV阳性患者（Ⅱ级推荐）：-帕博利珠单抗联合化疗，或纳武利尤单抗联合化疗；此类患者免疫治疗应答率较高，中位生存期显著延长。4.HER2阴性、pMMR、EBV阴性患者：-Ⅰ级推荐：XELOX/SOX方案，或氟尿嘧啶+顺铂方案；-Ⅱ级推荐：化疗联合帕博利珠单抗（PD-L1CPS≥5），或化疗联合纳武利尤单抗；-Ⅲ级推荐：Claudin18.2阳性患者可选择Zolbetuximab联合CAPOX方案。（二）二线及后线治疗1.免疫治疗：-一线未使用免疫治疗的pMMR患者，二线推荐纳武利尤单抗或帕博利珠单抗联合化疗（Ⅱ级推荐）；-一线使用过免疫治疗的患者，后线可考虑更换其他PD-1/PD-L1抑制剂（Ⅲ级推荐）。2.靶向治疗：-Claudin18.2阳性患者：推荐Zolbetuximab（二线）或AB011等Claudin18.2ADC药物（后线，Ⅲ级推荐）；-HER2低表达患者：推荐TrastuzumabDeruxtecan（T-DXd，Ⅱ级推荐）；-存在FGFR2扩增患者：推荐佩米替尼（Ⅲ级推荐）；-存在MET扩增患者：推荐赛沃替尼（Ⅲ级推荐）。3.化疗方案：-二线推荐紫杉醇、多西他赛、伊立替康单药，或伊立替康联合氟尿嘧啶类方案；-后线可考虑雷替曲塞、阿帕替尼等药物。（三）姑息治疗1.对于存在梗阻、出血、穿孔等并发症的患者，优先行姑息性手术、内镜治疗或介入治疗，缓解症状，提高生活质量。2.疼痛管理：遵循WHO三阶梯止痛原则，首选口服给药，按时、按需用药，个体化调整剂量；同时可联合心理干预、物理治疗等非药物治疗方式。五、随访与监测要点1.早期胃癌患者：-术后1-2年：每3-6个月随访1次，行胃镜、腹部CT、肿瘤标志物（CEA、CA19-9）检查；-术后3-5年：每6-12个月随访1次；-术后5年以上：每年随访1次。2.局部进展期胃癌患者：-术后1-3年：每3个月随访1次，行胃镜、腹部CT、胸部CT、