2026年《病历书写规范》培训试卷(附答案)

2026年《病历书写规范》培训试卷(附答案)一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写过程中出现错字时，正确的处理方法是：A.采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹B.在错字上划双横线，并注明修改时间，修改人签名C.使用涂改液覆盖后重新书写D.重新抄写整页病历答案：B2.首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：B3.日常病程记录中，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记录：A.1次B.2次C.3次D.4次答案：A4.下列关于“主诉”的书写要求，错误的是：A.应简明扼要，不超过20个字B.能导出第一诊断C.主要症状或体征及持续时间D.可以使用诊断名称代替症状答案：D5.抢救记录应在抢救结束后多长时间内据实补记？A.立即B.2小时内C.6小时内D.24小时内答案：C6.手术记录应当在术后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C7.下列人员中，无权修改运行病历的是：A.书写病历的经治医师B.上级医师C.科室主任D.医务科质控人员答案：D8.患者入院后，首次上级医师查房记录应在患者入院后多长时间内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.1周内答案：B9.关于医嘱的书写，下列哪项是正确的？A.医嘱内容及起始、停止时间应当由护士书写B.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.长期备用医嘱（PRN）有效时间超过24小时，但需每日注明执行次数答案：C10.下列哪项不属于病历书写的基本原则？A.客观B.真实C.准确D.美观答案：D11.关于“既往史”的书写，不包括以下哪项内容？A.既往一般健康状况B.疾病史C.传染病史D.本次发病的诊治经过答案：D12.患者对青霉素过敏，在病历中应记录在：A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史答案：C13.出院记录中，入院情况应主要依据什么书写？A.患者自述B.入院记录C.首次病程记录D.上级医师查房记录答案：B14.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后几小时内据实补记，并加以注明？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C15.死亡病例讨论记录应在患者死亡后多长时间内完成？A.24小时B.48小时C.1周D.2周答案：C16.下列哪种情况需要书写“疑难病例讨论记录”？A.所有入院患者B.诊断不明确、治疗效果不佳、病情严重等患者C.所有手术患者D.所有出院患者答案：B17.关于病历书写的时间要求，以下表述正确的是：A.入院记录应在患者入院后12小时内完成B.手术记录由第一助手书写，术者审签C.转科记录由接收科室医师在患者转入后24小时内完成D.阶段小结由经治医师每月对病情及诊疗情况总结一次答案：C18.下列哪项是“会诊记录”必须包含的内容？A.会诊意见B.会诊医师所在科室主任签名C.会诊费用D.患者家属意见答案：A19.关于病历书写中数字的使用，正确的是：A.血压记录为“120-80mmHg”B.体温记录为“38.5摄氏度”C.门急诊病历中就诊时间应使用阿拉伯数字，如“2026年3月15日”D.药物剂量单位可以使用“u”代替“U”答案：C20.下列哪项不是“病危（重）通知书”必须包含的内容？A.患者姓名、性别、年龄B.当前诊断C.患者病情危重情况D.详细的后续治疗方案答案：D二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写应使用中文和医学术语，但哪些情况可以使用外文缩写？A.无正式中文译名的症状、体征、疾病名称B.药物名称可以使用商品名缩写C.为书写方便，所有术语均可使用缩写D.已有统一中文译名的，可以使用外文缩写答案：A2.下列哪些内容必须写入“现病史”？A.发病情况B.主要症状特点及其发展变化情况C.婚育史、月经史D.伴随症状E.发病以来的一般情况（精神、食欲、睡眠等）答案：A,B,D,E3.关于“体格检查”的书写，下列哪些是正确的？A.应当按照系统循序进行书写B.生命体征必须记录，包括体温、脉搏、呼吸、血压C.专科情况应当根据专科需要记录D.阴性体征可以不记录，以突出重点E.检查结果可以用“正常”、“无异常”代替具体描述答案：A,B,C4.下列哪些属于病程记录的内容？A.患者病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.诊疗操作经过E.家属的意愿和要求答案：A,B,C,D,E5.下列关于知情同意书签署的说法，正确的是：A.必须由患者本人签署B.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字C.为保护性医疗，某些情况下可不必告知患者真实病情D.患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字E.因抢救生命垂危的患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字答案：B,D,E6.下列哪些文书属于住院病历的组成部分？A.体温单B.医嘱单C.护理记录D.医学影像检查资料E.手术同意书答案：A,B,C,D,E7.关于“出院记录”的书写，下列要求正确的是：A.入院日期、出院日期、住院天数必须准确B.入院情况应简明扼要C.入院诊断和出院诊断必须完全一致D.出院医嘱应具体明确，包括用药、康复建议、复查时间等E.治疗效果应写明“治愈”、“好转”、“未愈”、“死亡”等答案：A,B,D,E8.下列哪些情况需要书写“特殊检查、特殊治疗同意书”？A.有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗B.临床试验性检查和治疗C.收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗D.由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗E.所有门诊有创操作答案：A,B,C,D9.关于电子病历的书写与管理，下列哪些说法符合规范？A.电子病历与纸质病历具有同等法律效力B.电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限C.实习医务人员记录的病历，必须由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并予电子签名确认D.电子病历的修改痕迹必须保留E.电子签名等同于手写签名，不需要额外认证答案：A,B,C,D10.下列哪些属于病历书写中常见的缺陷？A.涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料B.拷贝病历导致明显错误C.病历记录不及时D.字迹潦草难以辨认E.使用非医学术语或自创缩写答案：A,B,C,D,E三、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应当使用（蓝黑）墨水、（碳素）墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。2.病历书写过程中出现错别字，应当用（双横线）划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。3.入院记录中的“既往史”应包括（既往一般健康状况）、（疾病史）、（传染病史）、（预防接种史）、（手术外伤史）、（输血史）、（食物或药物过敏史）等。4.手术安全核查记录需有（手术医师）、（麻醉医师）和（巡回护士）三方核对、确认并签字。5.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后（24）小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（10）分钟内到场。6.“个人史”应记录（出生地及居留地）、（生活习惯及嗜好）、（职业和工作条件）、（冶游史）。7.住院病历经各级医师签署首页，其中（主任/副主任）医师签名应在（主治）医师签名左侧。8.死亡记录应当在患者死亡后（24）小时内完成，内容包括（入院日期）、（死亡时间）、（入院情况）、（入院诊断）、（诊疗经过）、（死亡原因）、（死亡诊断）等。9.转科记录包括（转出记录）和（转入记录）。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后（24）小时内书写完成。10.医嘱分为（长期医嘱）和（临时医嘱）。长期医嘱有效时间一般在（24）小时以上，医师注明停止时间后即失效。四、判断题（每题1分，共10分，正确的打“√”，错误的打“×”）1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（√）2.患者入院不足24小时出院的，可以只书写24小时内入出院记录。（√）3.因抢救急危患者，医师可以下达口头医嘱，但护士需复诵一遍确认，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（×）应改为：抢救结束后，医师应当立即据实补记医嘱。4.患者入院后，主治医师首次查房记录应于患者入院24小时内完成。（×）应改为：患者入院后，主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。5.各种检查报告单应分类按日期顺序呈叠瓦状粘贴。（√）6.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，可由其近亲属签字。（×）应改为：患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。7.手术记录应当由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有术者签名。（√）8.日常病程记录可由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有上级医师签名。（×）应改为：日常病程记录可由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。9.同一疾病多次住院的，现病史中应首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结。（√）10.出院记录中的“入院诊断”是指患者住院后，主治医师第一次查房所确定的诊断。（×）应改为：出院记录中的“入院诊断”是指患者住院后，主治医师第一次查房所确定的诊断。此说法不严谨，入院诊断应以入院记录或首次病程记录中的诊断为准。五、简答题（每题5分，共20分）1.简述病历书写的“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十二字基本原则中“及时”的具体要求。答：“及时”要求医务人员在规定的时间内完成相应病历内容的书写。具体包括：门（急）诊病历及时书写；入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成；首次病程记录应于患者入院8小时内完成；日常病程记录根据患者病情变化及时记录，病危患者随时记录，至少每天1次，病重患者至少2天一次，病情稳定患者至少3天一次；抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记；手术记录在术后24小时内完成；术后首次病程记录在术后即刻书写；出院记录在患者出院后24小时内完成；死亡记录在患者死亡后24小时内完成；死亡病例讨论记录在患者死亡后一周内完成等。2.简述“现病史”书写的主要内容与顺序。答：现病史书写的主要内容和顺序包括：（1）发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。（2）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。（3）伴随症状：记录伴随症状及其特点，以及与主要症状之间的关系。（4）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。（5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等情况。3.简述“抢救记录”必须包含哪些内容？答：抢救记录必须包含以下内容：（1）病情变化情况：详细记录病情发生变化的日期、时间、具体表现。（2）抢救时间：记录抢救开始的具体时间（精确到分钟）和抢救结束时间。（3）抢救措施：按时间顺序详细记录所采取的具体抢救措施，如用药、手术、心肺复苏、电除颤等。（4）参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。（5）抢救结果：记录抢救结束时患者的生命体征、意识状态等，以及后续治疗建议。如果抢救失败，患者死亡，应记录临床死亡时间（具体到分钟）。记录完成后，记录医师需签名。4.简述在哪些情况下，需要书写“病危（重）通知书”，其内容和送达要求是什么？答：当患者病情危重，随时可能发生生命危险时，经治医师或值班医师应向患者家属或关系人发出病危（重）通知书。其内容应包括：患者基本信息（姓名、性别、年龄、科别、住院号/病案号）、当前诊断、患者目前病情危重情况、医师签名及日期。送达要求：病危（重）通知书一式两份，一份交患者家属或关系人，另一份归入病历保存。送达时，应向患方详细告知病情及风险，并请患方签收，注明签收时间（精确到分钟）及与患者的关系。若患方拒绝签收，医务人员应如实记录，并由两名以上医务人员签字证明。六、案例分析题（共10分）案例：患者张某，男性，65岁，因“突发胸痛3小时”于2026年5月10日14:30急诊入院。初步诊断为“急性心肌梗死”。入院后即予心电监护、吸氧、建立静脉通道，并准备行急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）。患者意识清楚，但情绪紧张。其子（患者授权委托人）在场。请根据上述案例，回答以下问题：1.（3分）在急诊入院时，需要立即完成哪些关键病历文书的书写？答：需要立即完成的关键病历文书包括：急诊病历（或急诊入院记录）、首次病程记录、病危（重）通知书、必要的知情同意书（如急诊PCI手术同意书、授权委托书等）。2.（4分）作为经治医师，你如何与患者家属（其子）沟通并签署《手