医疗质量安全核心制度及病历书写规范考核试题(+答案)

医疗质量安全核心制度及病历书写规范考核试题(+答案)一、单项选择题（共30题，每题1分）1.医疗质量安全核心制度共计有多少项？A.15项B.16项C.18项D.20项2.根据《医疗质量安全核心制度要点》，首诊负责制是指首诊医师对患者的接诊、检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等医疗工作负责。以下哪项描述是错误的？A.首诊医师是指患者就医时接诊的第一位医师B.首诊医师必须对患者进行初步诊治C.非本医疗机构诊疗范围内的疾病，首诊医师可以立即让患者去其他医院，无需处理D.首诊医师在处理完毕后，如需转科，应书写转科记录3.三级查房制度中，三级医师是指？A.主任医师、副主任医师、主治医师B.主任医师（或副主任医师）、主治医师、住院医师C.科主任、主治医师、住院医师D.主任医师、科主任、住院医师4.住院医师查房频率要求是？A.每日至少1次B.每周至少1次C.每两日1次D.视病情而定5.疑难病例讨论制度中，讨论的目的是为了尽早明确诊断或完善诊疗方案。以下哪类病例不需要进行疑难病例讨论？A.确诊困难或疗效不确切病例B.病情复杂疑难病例C.常规感冒病例D.住院期间出现严重并发症病例6.急危重患者抢救制度要求，对急危重患者应采取积极措施进行抢救。抢救记录应在抢救结束后多少小时内补记？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时7.手术安全核查制度是指？A.仅由手术医师在术前核对患者信息B.仅由麻醉医师在麻醉前核对患者信息C.由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查D.由手术室护士在手术结束后核对8.手术分级管理制度中，手术级别通常分为几级？A.二级B.三级C.四级D.五级9.危急值报告制度中，当检验科出现危急值结果时，复查无误后应立即报告。以下哪项不是报告的必要内容？A.患者姓名B.检验项目C.检验结果D.检验仪器型号10.根据《病历书写基本规范》，入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录应在患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时11.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后多少小时内完成？A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时12.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。对病危患者应根据病情变化随时书写，每天至少几次？A.1次B.2次C.3次D.4次13.主治医师日常查房记录要求至少几天一次？A.1天B.2天C.3天D.7天14.主任医师（或副主任医师）查房记录要求至少几天一次？A.3天B.7天C.14天D.30天15.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间的诊疗情况进行总结，应当在患者出院后多少小时内完成？A.12小时B.24小时C.36小时D.48小时16.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时17.死亡病例讨论制度要求，死亡病例讨论应当在患者死亡后多少周内完成？A.1周B.2周C.3周D.4周18.医师书写病历时，应当使用医学术语。以下哪项行为是允许的？A.使用自造的缩写B.使用通用的外文缩写（如WBC）C.涂改后签字D.使用刮擦工具修改19.电子病历系统应当设置修改权限。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构什么人员审阅、修改并签名？A.护士长B.科主任C.注册的医务人员D.医务处负责人20.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。手术记录应当在术后多少小时内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时21.术前讨论制度中，除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有手术必须进行术前讨论。术前讨论的时限是？A.术前1天B.术前2天C.术前3天D.术前1周22.会诊制度中，常规会诊受邀医师应当在多长时间内完成会诊？A.8小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内23.急会诊请求会诊后，受邀医师应当在多长时间内到达现场？A.5分钟B.10分钟C.15分钟D.30分钟24.查对制度中，输血前需由几人共同核对？A.1人B.2人C.3人D.医师和护士各1人25.抗菌药物分级管理制度中，抗菌药物分为哪三级管理？A.非限制使用、限制使用、特殊使用B.口服、注射、静脉滴注C.一线、二线、三线D.普通、昂贵、进口26.病历书写过程中出现错字时，应当用什么方法处理？A.刀刮B.胶布粘C.涂改D.用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名27.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记？A.2小时B.4小时C.6小时D.12小时28.交接班制度中，对于危重患者，交接班时应当做到？A.床旁交接B.仅口头交接C.仅查看病历D.电话交接29.新技术和新项目准入制度中，新技术和新项目在临床应用前，必须经过什么组织审核？A.医院伦理委员会B.医院学术委员会C.医院质量管理委员会D.医务处30.病历保管制度中，医疗机构病历资料的保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于多少年？A.10年B.15年C.20年D.30年二、多项选择题（共20题，每题2分）1.医疗质量安全核心制度包括以下哪些内容？A.首诊负责制B.三级查房制度C.会诊制度D.分级护理制度E.病历管理制度2.病历书写基本规范要求，病历书写应当做到？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整3.三级医师查房中，上级医师查房时主要解决哪些问题？A.审查下级医师的病历书写B.纠正下级医师的诊断和治疗错误C.解决疑难病例的诊断和治疗问题D.审查决定重大手术及特殊检查治疗E.进行必要的教学工作4.以下哪些情况需要进行疑难病例讨论？A.患者入院1周以上诊断不明B.住院期间病情突然恶化C.涉及多学科协作治疗的病例D.常见病、多发病诊断明确E.手术后出现严重并发症5.手术安全核查的三个时机是？A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.患者送回病房后E.术前谈话时6.病历书写中，哪些记录需要由医师书写并在24小时内完成？A.入院记录B.再入院记录C.出院记录D.死亡记录E.抢救记录7.下列关于医嘱的书写与执行，正确的有？A.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写B.医嘱不得涂改C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.抢救时，医师可以下达口头医嘱，护士需复诵一遍E.抢救结束后，医师需即刻据实补记医嘱8.术前讨论记录的内容包括？A.术前准备情况B.手术指征C.手术方案D.可能出现的意外及防范措施E.术后注意事项9.死亡病例讨论记录的内容包括？A.讨论日期B.主持人及参加人员姓名C.患者死亡原因D.死亡诊断E.经验教训及改进措施10.属于“特殊使用”级抗菌药物的有？A.第四代头孢菌素B.碳青霉烯类抗生素C.糖肽类抗生素D.青霉素E.第一代头孢菌素11.知情同意书的基本内容应包括？A.患者病情B.医疗措施C.医疗风险D.医疗费用E.替代医疗方案12.以下哪些情况属于需要“紧急抢救生命”的急诊手术，可以简化术前讨论流程？A.严重创伤致大出血B.急性梗阻性化脓性胆管炎C.急性心肌梗死D.择期剖宫产E.腹股沟疝修补术13.临床用血审核制度中，输血申请单的审核要求包括？A.同一患者一天申请备血量少于800毫升，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血B.同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血C.同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血D.急诊用血可以事后补办手续E.所有输血均需科主任审批14.电子病历系统应当设置哪些功能以保障病历安全？A.身份识别B.操作权限C.操作日志D.病历封存E.随意修改痕迹覆盖15.病历封存的条件包括？A.发生医疗纠纷B.患者要求复印病历C.医患双方在场D.医务处同意E.仅由患方提出即可16.值班和交接班制度中，值班医师职责包括？A.负责病区患者的临时医疗处置B.急危重患者的观察与抢救C.新入院患者的接诊与处理D.医疗文书的即时书写E.可以离开科室去食堂用餐17.会诊制度中，会诊申请单应明确的内容有？A.患者病情摘要B.会诊目的C.邀请科室或专业D.会诊医师职称要求E.预计会诊费用18.查对制度中，“三查七对”中的“七对”是指？A.对床号、姓名B.对药名、剂量C.对浓度、时间D.对用法E.对血型19.下列关于病历复印的规定，正确的有？A.患者本人或其代理人可以复印客观病历B.死亡患者近亲属可以复印病历C.医疗机构可以为申请人复印门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单等D.复印病历应当加盖证明印记E.复印病历可以收取工本费20.分级护理制度中，护理级别分为？A.特级护理B.一级护理C.二级护理D.三级护理E.四级护理三、填空题（共20空，每空1分）1.医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的__________。2.医疗质量安全核心制度共计__________项。3.首诊负责制要求，首诊医师在诊疗过程中发现患者患有其他疾病，但病情危重，应首先__________。4.三级查房制度中，副主任及以上医师查房频率要求每周至少__________次。5.疑难病例讨论应由__________主持。6.抢救记录是指抢救过程中或抢救结束后，经治医师对患者的抢救经过、抢救效果、抢救体会等进行记录，抢救记录应在抢救结束后__________小时内据实补记。7.手术安全核查必须由__________、__________和手术室护士三方共同执行。8.手术记录应当由__________书写。9.危急值是指辅助检查结果与预期预期值偏离较大，当出现此结果时表明患者可能处于__________状态。10.病历书写应当使用__________，中文医学术语应通用的外文缩写。11.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后__________小时内完成。12.首次病程记录应当在患者入院后__________小时内完成。13.对病危患者应当根据病情变化__________书写病程记录，每天至少1次。14.出院记录应当在患者出院后__________小时内完成。15.死亡记录应当在患者死亡后__________小时内完成。16.死亡病例讨论应当在患者死亡后__________周内完成。17.输血治疗同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗同意书内容包括__________、__________、__________及可能发生的风险等。18.抗菌药物临床应用应当实行__________管理。19.医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号__________制度。20.电子病历修改时，应当保留修改痕迹，记录修改__________和修改人签名。四、判断题（共15题，每题1分）1.首诊医师下班前，应将危重患者病情和处理事项向接班医师交待清楚，并做好书面记录。2.三级查房制度中，住院医师对所管患者每日至少查房2次。3.会诊医师在会诊完成后，不需要书写会诊记录，只需口头告知申请医师即可。4.抢救急危患者时，医师可以下达口头医嘱，护士执行后无需复诵。5.手术安全核查必须按照《手术安全核查表》逐一核对，并共同签字确认。6.住院病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于15年。7.实习医务人员可以在上级医师指导下独立书写入院记录，但无需审阅。8.病程记录中可以只记录阳性体征，阴性体征可以不记录。9.手术记录如由第一助手书写时，必须有手术者签名。10.输血前，必须由两名医护人员携带病历共同到患者床旁核对患者信息。11.危急值报告可以仅通知护士，不需要通知临床医师。12.死亡病例讨论中，对于尸检病例，应在尸检报告出具后进行讨论。13.术前讨论记录中，对于择期手术，必须在手术前1天完成讨论。14.医师修改病历时，可以使用刮、粘、涂等方法掩盖原字迹。15.医疗机构及其医务人员不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。五、简答题（共5题，每题5分）1.请简述首诊负责制的主要内容。2.请列举医疗质量安全核心制度的18项具体名称。3.根据《病历书写基本规范》，病历书写应当遵循的基本原则有哪些？出现错字时如何修改？4.简述三级查房制度中，各级医师查房的重点内容。5.简述手术安全核查制度的三个关键核查时机及主要内容。六、案例分析题（共3题，每题10分）1.案例一：患者张某，男，45岁，因“突发上腹部剧痛2小时”于夜间急诊入院。首诊医师李某（住院医师）接诊，查体后怀疑“急性胰腺炎”或“胃穿孔”，遂开具血常规、血淀粉酶及腹部立位平片检查。检查结果回报：血淀粉酶升高，腹部平片未见膈下游离气体。李某给予抑酸、补液治疗。次日早晨，患者腹痛加剧，出现高热、休克表现。上级医师查房后指出，患者可能为重症胰腺炎，且夜间未及时复查相关指标，未及时请相关科室会诊。请结合核心制度分析，首诊医师李某在诊疗过程中可能违反了哪些核心制度？应当如何正确处理？2.案例二：患者王某，女，65岁，因“胆囊结石伴胆囊炎”入院，拟行腹腔镜胆囊切除术。术前，主刀医师陈某（副主任医师）未进行常规术前讨论，仅与患者家属签署了手术同意书。手术当日，手术室巡回护士、麻醉医师与主刀医师进行了手术安全核查。手术开始后，因粘连严重，陈某中转开腹，手术历时4小时，出血量较多。术后，陈某在术后第2天才补记手术记录，且记录中未详细描述中转开腹的原因及处理过程。请分析该案例中违反了哪些医疗质量安全核心制度及病历书写规范？3.案例三：某医院检验科在审核某患者生化结果时，发现血钾值为2.5mmol/L（危急值）。检验人员立即电话通知病区护士站，护士接听电话后记录在记事本上，但当时忙于处理其他患者，未及时通知值班医师。2小时后，值班医师在查看电脑系统时才看到危急值报警，此时患者已出现心律失常、意识淡漠。经紧急补钾治疗后，患者转危为安。请结合核心制度，分析检验科、病区护士及值班医师在“危急值报告”流程中是否存在违规？简述正确的危急值报告流程。参考答案一、单项选择题1.C2.C3.B4.A5.C6.C7.C8.C9.D10.C11.C12.B13.B14.B15.B16.C17.A18.B19.C20.B21.C22.C23.B24.B25.A26.D27.C28.A29.A30.B二、多项选择题1.ABCDE2.ABCDE3.ABCDE4.ABCE5.ABC6.ABCD7.ABCDE8.ABCDE9.ABCDE10.ABC11.ABCE12.AB13.ABC14.ABCD15.AC16.ABCD17.ABCD18.ABCD19.ABCDE20.ABCD三、填空题1.第一责任人2.183.抢救生命4.15.科主任或主任医师（副主任医师）6.67.手术医师、麻醉医师8.手术者9.生命危险10.蓝黑墨水或碳素墨水11.2412.813.随时14.2415.2416.117.输血目的、输血方式、输血血型18.分级19.唯一20.时间四、判断题1.正确2.错误（每日至少1次）3.错误（必须书写会诊记录）4.错误（护士需复诵）5.正确6.错误（住院病历不少于30年，门诊不少于15年）7.错误（需经注册医务人员审阅、修改并签名）8.错误（应当记录阴性体征，尤其是与鉴别诊断相关的）9.正确10.正确11.错误（必须通知临床医师）12.正确13.错误（术前讨论应在术前完成，具体时限各医院规定，通常不限于前1天，但必须术前完成）14.错误（应双线划在错字上，保留原记录清楚可辨）15.正确五、简答题1.请简述首诊负责制的主要内容。答：首诊负责制是指首诊医师对患者的接诊、检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。首诊医师应当详细询问病史，进行体格检查，必要的辅助检查，做出初步诊断，并给予相应的处理。非本医疗机构诊疗范围内的疾病，应做好病情记录，并建议患者转诊；若病情危重，应先进行抢救，待病情稳定后及时转诊。如需转科，应书写转科记录，并陪同或安排人员护送。首诊医师下班前，应做好交接班记录，将危重患者情况及处理事项向接班医师交待清楚。2.请列举医疗质量安全核心制度的18项具体名称。答：(1)首诊负责制；(2)三级查房制度；(3)会诊制度；(4)分级护理制度；(5)值班和交接班制度；(6)疑难病例讨论制度；(7)急危重患者抢救制度；(8)术前讨论制度；(9)死亡病例讨论制度；(10)查对制度；(11)手术安全核查制度；(12)手术分级管理制度；(13)新技术和新项目准入制度；(14)危急值报告制度；(15)病历管理制度；(16)抗菌药物分级管理制度；(17)临床用血审核制度；(18)信息安全管理制度。3.根据《病历书写基本规范》，病历书写应当遵循的基本原则有哪些？出现错字时如何修改？答：基本原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。错字修改方法：书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4.简述三级查房制度中，各级医师查房的重点内容。答：(1)住院医师查房：重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的医学解释等。(2)主治医师查房：对疑难、急危重、新入院、特殊检查及手术患者进行重点查房；听取住院医师汇报，审查住院医师的病历和医嘱；抽查医嘱、护理执行情况；帮助住院医师解决临床诊疗困难；对必要的检查和治疗做出指示等。(3)主任医师（副主任医师）查房：解决疑难病例的问题；审查对新入院、重危、疑难患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医疗护理质量；进行教学指导等。5.简述手术安全核查制度的三个关键核查时机及主要内容。答：三个时机及内容：(1)麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、手术部位与标识、手术及麻醉风险、手术知情同意、麻醉知情同意等。(2)手术开始前：三方共同核对患者身份、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。(3)患者离开手术室前：三方共同核对患者身份、实际手术方式、手术用药、输血，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。六、案例分析题1.案例一分析：答：首诊医师李某违反了以下核心制度：(1)首诊负责制：李某作为首诊医师，对患者的诊疗全过程负责。夜间患者病情变化，李某未能及时评估病情和调整治疗方案，未尽到首诊负责的责任。(2)三级查房制度：作为住院医师，对于危重患者，应当密切观察病情变化，并及时向上级医师汇报。患者病情加重，李某未及时请示上级医师查房指导。(3)会诊制度：患者诊断不明确（腹痛加剧、休克），且涉及多学科可能，李某未及时请相关科室（如普外科、ICU等）会诊协助诊疗。正确处理：①应密切监测患者生命体征及腹痛情况。②当病情发生变化，出现休克征象时，应立即启动抢救