外科完整病历范文

外科完整病历范文前言病历是临床医疗工作的全面记录，是医生进行诊断、治疗、科研和教学的重要依据，也是医疗质量和医疗安全的重要保障。一份完整、规范、详实的外科病历，不仅能准确反映患者的病情演变和诊疗过程，更能体现医生的专业素养和医疗水平。本文旨在提供一份外科完整病历的范文，供临床医师参考，以期共同提高病历书写质量。一、一般项目姓名：张三性别：男年龄：三十余岁民族：汉婚否：已婚职业：职员籍贯/现住址：本市入院日期：某年某月某日上午某时记录日期：某年某月某日上午某时病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠二、主诉转移性右下腹痛伴发热一天。三、现病史患者于入院前一天无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性隐痛，程度中等，无放射痛，伴恶心，未呕吐。自觉为“胃病”，自行口服“胃药”（具体不详），症状无明显缓解。入院前约六小时，疼痛逐渐转移并固定于右下腹，性质变为持续性胀痛，程度较前加重，伴有发热，自测体温约摄氏三十八度五，无畏寒、寒战，无腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛。发病以来，精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便基本正常，体重无明显变化。为求进一步诊治，今日来我院急诊，查血常规示白细胞计数及中性粒细胞比例升高，急诊以“腹痛原因待查：急性阑尾炎？”收入我科。患者自发病以来，意识清楚，未进食水。四、既往史平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。五、个人史生于原籍，久居本地。无疫区、疫水接触史。无吸烟、饮酒等不良嗜好。无冶游史。职业及工作环境无特殊粉尘、毒物接触。六、婚育史适龄结婚，配偶体健。育有一子，体健。七、家族史父母体健。兄弟姐妹数人，均体健。家族中无类似疾病患者，否认遗传病史。八、体格检查一般情况：体温：摄氏三十八度七，脉搏：每分钟九十次，呼吸：每分钟二十次，血压：一百二十/八十毫米汞柱。发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神萎靡，自主体位，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点、瘀斑。弹性可，无水肿。巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅大小正常，无畸形、压痛。眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓：对称，无畸形，肋间隙正常。肺脏：呼吸动度对称，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内零点五厘米处，搏动范围正常。心界不大。心率每分钟九十次，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：详见外科情况。肛门直肠及外生殖器：未查（根据病情需要决定是否检查）。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，无压痛、叩击痛。四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动正常。双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。九、外科情况腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。右下腹麦氏点区域有明显压痛，伴肌紧张及反跳痛。未触及明显包块。肝脾肋下未触及。移动性浊音阴性。肠鸣音稍弱，每分钟三次，未闻及血管杂音。结肠充气试验阳性，腰大肌试验阳性，闭孔内肌试验阴性。十、辅助检查1.血常规（某年某月某日，本院急诊）：白细胞计数一万五千/微升，中性粒细胞百分比百分之八十五，血红蛋白一百四十克/升，血小板计数正常。2.尿常规（某年某月某日，本院急诊）：未见明显异常。3.腹部B超（某年某月某日，本院急诊）：提示右下腹阑尾区可见一肿大阑尾影像，直径约一厘米，周围可见少量渗出液，考虑急性阑尾炎。十一、初步诊断急性化脓性阑尾炎十二、诊断依据1.病史：转移性右下腹痛伴发热一天，具有典型的急性阑尾炎病史特点。2.体格检查：体温升高，右下腹麦氏点固定压痛、肌紧张、反跳痛，结肠充气试验、腰大肌试验阳性。3.辅助检查：血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高，提示细菌感染。腹部B超提示急性阑尾炎声像图改变。十三、鉴别诊断1.胃十二指肠溃疡穿孔：患者可有溃疡病史，突发上腹部剧痛，迅速蔓延至全腹，呈板状腹，肝浊音界缩小或消失，X线检查可见膈下游离气体。本患者无上腹剧痛及迅速蔓延过程，体征以右下腹为主，B超未提示游离气体，暂不支持。2.右侧输尿管结石：疼痛多为阵发性绞痛，向会阴部或大腿内侧放射，可伴有血尿。尿常规可见红细胞。B超可发现输尿管内结石影。本患者疼痛为持续性，无放射痛，尿常规未见红细胞，B超未发现结石，可鉴别。3.急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常伴有上呼吸道感染史，腹痛位置不固定，可在右下腹，但压痛范围较广，无肌紧张。本患者为成人，无明显上感史，压痛固定，伴肌紧张，B超支持阑尾炎，故可排除。4.妇产科疾病（如右侧输卵管异位妊娠破裂、卵巢囊肿蒂扭转等）：异位妊娠破裂可有停经史、阴道流血，腹痛剧烈，内出血体征，HCG阳性。卵巢囊肿蒂扭转可有突发下腹痛，B超可助鉴别。本患者为男性，无需考虑此类疾病。十四、诊疗计划1.完善术前相关检查：如凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图等，评估手术耐受性。2.禁食水，胃肠减压（必要时）。3.静脉补液，维持水、电解质及酸碱平衡。4.应用抗生素控制感染。5.积极做好术前准备，拟在硬膜外麻醉（或全身麻醉）下行腹腔镜阑尾切除术（或开腹阑尾切除术）。6.术后监测生命体征，抗感染，对症支持治疗，观察病情变化。医师签名：李四进修医师/实习医师：（如有）上级医师审阅签名：（如有）书写要点与注意事项1.客观真实：病历内容必须真实反映患者的病情和诊疗经过，不得虚构、篡改。2.系统完整：从一般项目到诊疗计划，各项内容应齐全，避免遗漏重要信息。3.准确规范：医学术语使用准确，字迹清晰（手写时），语句通顺，标点正确。4.及时书写：入院记录应在患者入院后二十四小时内完成，首次病程记录应在入院后八小时内完成。5.重点突出：