2026年门诊病历书写规范考试试题及答案

2026年门诊病历书写规范考试试题及答案一、单项选择题（每题1分，共15分）1.根据我国现行《门诊病历书写规范》及最新电子病历管理要求，门诊初诊病历完成时限应当为下列哪项？A.接诊结束后1小时内完成B.接诊时即时完成C.接诊结束后24小时内完成D.接诊结束后12小时内完成答案：B解析：根据《病历书写基本规范》（2010版）及2024年国家卫健委更新的《医疗机构电子病历管理办法》相关要求，门诊病历应当于接诊时即时完成，仅急诊病历抢救后未及时书写的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，因此本题选B。2.下列哪项不属于门诊初诊病历必须包含的核心内容？A.主诉B.现病史C.既往史D.诊疗过程讨论记录答案：D解析：门诊初诊病历核心内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史等重要病史、体格检查的主要阳性体征、辅助检查结果、初步诊断、处理意见、医师签名，病例集体讨论记录属于住院疑难病例或多学科会诊的内容，普通门诊初诊无需强制包含，因此本题选D。3.电子门诊病历的签名要求，下列说法正确的是？A.只有主治医师以上职称才可以使用电子签名，不需要手写签名B.经实名认证的电子签名与手写签名具有同等法律效力C.试用期医师书写的电子门诊病历不需要带教医师签名D.进修医师书写的电子门诊病历只需要本人签名即可答案：B解析：根据《电子病历应用管理规范（试行）》，经过实名认证的电子签名与手写签名或者盖章具有同等法律效力，不限制职称使用；试用期、进修医师书写的病历，都需要经过本医疗机构合法执业的带教医师审核签名后方可生效，因此本题选B。4.门诊患者主诉的书写要求，下列哪项不符合规范？A.主诉应当准确提炼患者最痛苦的主要症状或体征，持续时间B.主诉一般不超过20个字C.如果患者存在多个不相关的主诉，应当分别按主次排列D.诊断已经明确的术后复查患者，不能直接写“肺癌术后3个月复查”，必须列出主观症状答案：D解析：规范明确要求，对于术后复查、定期随访的慢性病患者，主诉可以直接书写明确诊断加随访时间，不需要强制列出主观症状，因此D说法错误，本题选D。5.门诊初步诊断的标准书写位置应当在病历的哪个区域？A.主诉、现病史、体格检查之前B.病史体格检查右下方，处理意见上方C.处理意见下方，医师签名上方D.体格检查上方，现病史下方答案：B解析：根据门诊病历书写格式规范，初步诊断应当书写在病史、体格检查内容的右下方，位于处理意见的上方，因此本题选B。6.门诊患者开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，门诊病历中必须留存的资料不包括下列哪项？A.患者诊断证明复印件B.患者身份证复印件C.代办人员身份证复印件D.患者既往住院病历首页复印件答案：D解析：根据《麻醉药品和精神药品管理条例》及门诊病历管理要求，门急诊患者首次开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当留存患者身份证明复印件、代办人员身份证明复印件、相关疾病诊断证明复印件，不需要强制留存既往住院病历首页复印件，因此本题选D。7.下列关于门诊复诊病历书写要求，说法错误的是？A.复诊病历应当重点记录本次就诊的病情变化、治疗效果B.复诊病历必须重新书写所有既往史、系统回顾C.复诊病历应当记录新的体格检查情况、辅助检查结果D.调整用药方案应当在处理意见中明确记录答案：B解析：复诊病历仅需要记录本次就诊相关的病情变化，不需要重复书写已经记录过的完整既往史、系统回顾，仅当原有病史发生变化时补充更新即可，因此B说法错误，本题选B。8.门诊抢救无效死亡的患者，抢救记录未及时书写的，补记时限要求为？A.抢救结束后6小时内B.抢救结束后12小时内C.抢救结束后24小时内D.死亡报告完成后12小时内答案：A解析：无论急诊还是门诊抢救，未及时书写病历的都要求在抢救结束后6小时内据实补记，同时注明补记时间、抢救起止时间，因此本题选A。9.下列关于中医门诊病历书写，说法错误的是？A.中医门诊病历应当包含中医四诊内容B.中医诊断应当包括病名和证型C.中医门诊病历不需要记录西医诊断，只写中医诊断即可D.中医处理应当包含治则治法、方药组成、剂量、用法答案：C解析：中医门诊接诊时，如果已经有明确西医诊断的，应当同时记录中医诊断和西医诊断，不得仅记录中医诊断，因此C说法错误，本题选C。10.门诊病历中修改错误内容时，下列做法符合规范的是？A.直接涂改错误内容，不需要标注B.用双线划在错误内容上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间，修改人签名C.用涂黑方式掩盖错误内容，避免混淆D.重新抄写整页病历，原病历丢弃答案：B解析：规范明确要求，修改病历错误内容时，应当用双线划在错误内容上，原记录必须保持清晰可辨，不得通过涂改、刮擦、涂黑等方式掩盖原有内容，同时需要注明修改时间和修改人签名，因此本题选B。11.长期随访管理的慢性病门诊患者，至少多长时间需要更新一次患者的基础病史信息？A.1个月B.3个月C.半年D.1年答案：D解析：根据我国慢性病门诊管理及病历书写相关规范要求，长期随访管理的慢性病患者，每年至少需要更新一次既往史、过敏史、用药史等基础病史信息，确保信息准确性，因此本题选D。12.下列哪项情况不需要在门诊病历中专门注明患者知情同意内容？A.开展门诊有创操作前B.开具超说明书用药处方前C.常规体检开具血常规检查前D.建议患者转诊到上级医院，患者拒绝转诊时答案：C解析：常规普通诊疗操作，比如血常规、胸片等常规检查，属于临床常规诊疗项目，不需要专门签署知情同意书并专门记录；门诊有创操作、超说明书用药、患者拒绝诊疗建议等特殊情况，都需要记录知情告知情况及患者意见，因此本题选C。13.纸质门诊病历的保存期限要求，下列说法正确的是？A.由医疗机构保管的纸质门诊病历，保存期限不少于15年B.由医疗机构保管的纸质门诊病历，保存期限不少于30年C.由患者自行保管的纸质门诊病历，医疗机构需要保存存根不少于10年D.由患者自行保管的纸质门诊病历，医疗机构不需要保存任何记录答案：A解析：根据《医疗机构管理条例实施细则》相关要求，医疗机构保管的门诊病历保存期限不少于15年，住院病历保存期限不少于30年；患者自行保管门诊纸质病历的，医疗机构仍需要按规定保存处方、检查申请单等诊疗记录，并非不需要保存任何记录，因此本题选A。14.关于门诊过敏史的书写要求，下列说法正确的是？A.只有有药物过敏史才需要记录，没有不需要写B.必须明确记录有无药物过敏史，无过敏史也需要标注“无药物过敏史”C.食物过敏不需要记录在门诊病历中D.过敏史只需要第一次记录，之后复诊都不需要再提答案：B解析：门诊初诊病历要求必须明确记录有无药物过敏史，无药物过敏史也需要明确标注，不得空白；食物过敏、接触物过敏等如果有相关病史也应当如实记录；每次就诊医师都应当核对过敏史，发生变化及时更新，因此本题选B。15.患者到门诊要求修改病历中登记错误的个人信息，下列做法符合规范的是？A.直接修改原记录，不需要留下任何修改痕迹B.为了不影响原记录，重新打印新病历替换原病历，原病历销毁C.按照修改规范修改个人信息，保留修改痕迹，注明修改时间和修改人，将修改情况记入病历D.拒绝患者修改，告知患者病历不能修改答案：C解析：病历中的客观信息错误，比如姓名、性别、年龄、身份证号等个人信息登记错误，可以按照规范要求修改，修改时必须保留原有记录痕迹，不得销毁原病历，因此本题选C。二、多项选择题（每题2分，共20分）1.门诊病历的一般项目应当包含下列哪些内容？A.患者姓名、性别、年龄B.就诊日期、就诊科室C.患者或紧急联系人联系方式D.既往住院号（有既往住院史者）E.患者所有社会关系信息答案：ABCD解析：门诊病历一般项目应当包含患者基本身份信息、就诊相关信息，不需要包含患者所有社会关系信息，因此本题选ABCD。2.下列哪些情况需要在门诊病历中如实记录患者拒绝诊疗的相关内容？A.医师建议患者进一步检查，患者拒绝检查B.医师建议患者住院治疗，患者拒绝住院C.医师建议患者转诊，患者拒绝转诊D.患者拒绝提供个人病史信息E.患者拒绝签署有创操作知情同意书答案：ABCDE解析：以上所有情况都属于患者拒绝配合诊疗的特殊情况，医师都应当如实记录在门诊病历中，必要时还需要记录告知的相关风险，并有患者或家属的签名确认，因此本题全选。3.下列关于急诊门诊病历书写，说法正确的有哪些？A.急诊病历必须记录患者的到达时间、接诊时间B.急诊抢救记录必须记录抢救时间，精确到小时C.抢救记录应当记录用药情况、抢救措施、参与抢救的医师护士姓名D.急诊患者离院时应当记录离院时间、离院方式，离院时的病情状态E.急诊留观患者的留观病历按住院病历要求完整书写答案：ACD解析：B选项错误，急诊抢救记录的时间应当精确到分钟，不是小时；E选项错误，急诊留观病历符合留观病历书写规范即可，不需要完全按照住院病历要求书写，因此本题选ACD。4.电子门诊病历的管理要求，下列说法正确的是？A.电子门诊病历应当有可靠的身份认证机制，确保操作可追溯B.修改电子门诊病历时，系统应当保留修改前、修改后的内容，以及修改时间、修改人信息C.电子门诊病历不得随意复制粘贴以往病历内容，避免出现错误信息D.电子门诊病历输出纸质版后，不需要医师签名直接可以使用E.电子门诊病历应当定期备份，确保数据安全不丢失答案：ABCE解析：D选项错误，电子门诊病历输出为纸质版用于临床或提供给患者时，仍然需要医师手写签名或加盖电子签章确认方可生效，因此本题选ABCE。5.门诊初步诊断的书写要求，下列正确的有？A.诊断应当按照主要疾病在前，次要疾病在后的顺序排列B.对于一时不能明确的诊断，可以在诊断后加“待查”，并列出最可能的诊断方向C.并发症、合并症应当排列在主要诊断之后D.只要有辅助检查异常，即使没有明确临床诊断也需要写在诊断栏里E.中医诊断应当病名在前，证型在后答案：ABCE解析：D选项错误，单纯辅助检查异常不能作为独立诊断，仅需要在现病史或体格检查中记录即可，不需要写入诊断栏，因此本题选ABCE。6.门诊处理意见应当包含下列哪些内容？A.开具的药物名称、剂量、用法用量B.安排的辅助检查项目C.医嘱的注意事项，比如休息、饮食要求D.转诊意见、院外会诊意见E.下次就诊时间或者随访要求答案：ABCDE解析：以上所有内容都属于门诊处理意见应当包含的内容，因此本题全选。7.下列哪些内容符合门诊病历书写的文字要求？A.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺B.规范使用医学术语，中文无通用译名的可以用外文原文标注C.医疗相关数字一律用阿拉伯数字书写D.涉及疾病名称、手术名称可以使用自创的不规范简称E.不得使用别字、错字，避免表意不清答案：ABCE解析：D选项错误，疾病名称、手术名称都应当使用统一规范的名称，不得使用不规范简称或自创名称，因此本题选ABCE。8.关于门诊手术记录的书写要求，下列正确的有？A.门诊手术记录应当在术后即时完成B.手术记录应当包括手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术医师姓名C.手术记录应当记录麻醉方式、手术过程、术中情况、切除标本处理情况D.术后注意事项、处理医嘱不需要写在手术记录里E.手术记录由手术医师书写并签名答案：ABCE解析：D选项错误，门诊手术记录需要包含术后注意事项、术后处理医嘱等内容，因此本题选ABCE。9.医师签名的要求，下列正确的有？A.医师签名应当为本人手写签名或者实名认证的电子签名B.进修医师书写的病历，需要经过本院带教医师审核签名C.试用期医师书写的病历，需要经过本院带教医师审核签名D.实习医师书写的病历，不需要带教医师签名E.签名应当清晰可辨，不得潦草无法识别答案：ABCE解析：D选项错误，实习医师书写的门诊病历，必须经过本院注册执业医师审核签名后方可生效，因此本题选ABCE。10.下列哪些行为属于违反门诊病历书写规范的行为？A.接诊后未即时完成病历书写，拖延多日补写且未说明原因B.伪造、篡改门诊病历内容C.复制粘贴其他患者的病历内容到当前患者病历中D.按照规范修改病历，保留修改痕迹E.泄露患者门诊病历中的隐私信息答案：ABCE解析：D选项属于符合规范的修改行为，不违规，因此本题选ABCE。三、判断题（每题1分，共10分）1.门诊初诊病历必须有初步诊断，不能只写处理意见不写诊断。（）答案：正确解析：规范要求门诊初诊必须给出初步诊断，即使诊断不明确也需要写出待查诊断方向，不得只书写处理意见不记录诊断。2.复诊患者如果初步诊断和之前一致，不需要再写诊断，直接写处理即可。（）答案：错误解析：复诊病历也需要明确记录本次就诊的诊断，即使和之前诊断一致也需要书写，不得省略诊断环节。3.患者自行保管的门诊病历，医疗机构不需要留存任何相关诊疗记录。（）答案：错误解析：患者自行保管门诊纸质病历，医疗机构仍然需要按规定期限留存处方、检查申请单、治疗记录等诊疗相关资料，不得不保存任何记录。4.门诊病历中可以根据患者要求，删除不利于患者的病史记录。（）答案：错误解析：门诊病历不得擅自删除原有记录内容，所有修改都必须保留原有记录痕迹，不得销毁或删除原有内容。5.门诊接诊外国患者，病历应当使用中文书写，姓名、地名无通用中文译名的可以使用原文标注。（）答案：正确解析：我国境内医疗机构书写病历应当统一使用中文，外国患者的姓名、地名等无通用中文译名的，可以标注原文，符合规范要求。6.门诊患者的过敏史只需要记录药物过敏，不需要记录食物过敏。（）答案：错误解析：所有过敏史包括药物过敏、食物过敏、接触物过敏等都应当如实记录，不局限于药物过敏。7.门诊开展侵入性操作前，必须将操作风险、患者知情同意情况记录在门诊病历中。（）答案：正确解析：任何门诊有创侵入性操作都需要提前告知患者相关风险，获得患者知情同意，并将相关情况记录在病历中。8.初诊患者主诉超过20个字的，必须压缩到20个字以内，不得超过。（）答案：错误解析：规范要求主诉一般不超过20个字，但是如果患者确实存在多个需要表述的主要症状，允许适当超过字数限制，不需要为了凑字数强行压缩表意。9.由医疗机构提供给患者的门诊病历复印件，不需要加盖医疗机构病历证明专用章。（）答案：错误解析：提供给患者的门诊病历复印件，必须加盖医疗机构的病历证明专用章才具有效力。10.门诊病历书写中，诊断证明书的诊断内容可以和门诊病历记录不一致，只要加盖公章即可。（）答案：错误解析：诊断证明书的诊断内容必须和门诊病历记录一致，不得出具与病历记录不符的诊断证明。四、案例分析题（共55分，第一题25分，第二题30分）1.案例：患者男性，56岁，因“反复咳嗽咳痰1个月，加重伴发热3天”到某社区卫生服务中心门诊就诊，接诊医师为试用期医师张某，书写病历的时候，为了节省时间，直接复制了该患者1年前相同症状发作时的既往史内容，其中记录“无药物过敏史”，但患者去年年底因为青霉素过敏在该中心急诊就诊过，张某复制的时候没有核对更新；体格检查仅记录了体温38.7℃，右肺下叶闻及湿啰音；初步诊断仅写了“急性支气管炎”；处理意见开了“青霉素静滴”，然后张某直接签了自己的名字，没有带教医师签名。请分析该案例中张某书写门诊病历过程中有哪些不符合规范的地方，并说明正确做法。答案：该案例中张某共有7项操作不符合门诊病历书写规范要求，具体如下：①签名资质不符合规范：张某作为试用期医师，不具备独立执业资质，根据规范要求，试用期医务人员书写的门诊病历必须经过本医疗机构注册的执业医师审核、修改并签名，不得仅签署本人姓名。正确做法：张某书写完成病历后，提交带教医师审核，带教医师确认病历内容无误后签名，病历方可生效。②引用既往内容未核对更新，违反规范要求：电子门诊病历允许引用既往病历内容，但必须对引用内容的准确性进行核对，及时更新变化的病史信息，本案中张某直接复制1年前的内容，未核对核心信息，导致过敏史记录错误，属于严重违规。正确做法：引用既往内容后，逐项核对过敏史、用药史、既往病史等核心信息，确认与患者当前情况一致后再保留，有变化及时更新修正。③过敏史记录错误，不符合书写要求：根据规范要求，患者新增过敏史后必须及时更新到门诊病历中，本案中患者已经明确青霉素过敏，病历仍记录无药物过敏史，属于核心信息错误。正确做法：本次接诊时重新核对过敏史，明确记录“青霉素过敏”，标注清楚过敏反应发生的时间和反应类型，不得沿用旧的错误信息。④初步诊断书写不规范：本案中患者存在发热、肺部局限性湿啰音，不能排除肺炎可能，仅诊断急性支气管炎未体现待排除疾病，不符合诊断书写要求。正确做法：对于不能完全排除的疾病，应当在初步诊断中明确体现，比如书写“1.急性支气管炎2.肺炎待查”，明确诊断方向，降低漏诊风险。⑤核心体格检查记录不全：初诊病历必须记录基本生命体征，本案仅记录体温，遗漏了呼吸、脉搏、血压等基本生命体征，不符合要求。正确做法：初诊必须记录所有基本生命体征，同时记录主要的阳性和阴性体征，为诊断提供依据，不能仅记录异常体征。⑥未履行知情告知并记录：开具青霉素类可能引发过敏的药物前，未核对过敏史、未告知用药风险，也未记录相关告知情况，不符合规范。正确做法：开具致敏药物前，应当确认过敏史，告知用药风险，将确认和告知情况记录在病历中。⑦现病史书写不符合要求：张某直接套用1年前的现病史内容，没有针对本次发病的起病情况、诊疗经过、病情变化进行书写，不符合现病史书写要求。正确做法：现病史必须围绕本次就诊的主要症状，书写起病时间、诱因、病情变化、外院诊疗情况、本次就诊前的症状变化，不能直接套用既往发作的内容。2.案例：患者女性，32岁，因“左侧乳腺浸润性癌术后1年，常规复查”到某三甲医院乳腺科门诊就诊，接诊医师王某接诊后，患者出示了1年前外院的手术病理报告，显示为左侧乳腺浸润性癌，术后已经完成放化疗，本次来院复查乳腺彩超。王某书写病历时，将主诉写为“体检发现左侧乳腺结节”，现病史仅抄录了1年前外院的手术记录内容，没有记录患者术后的恢复情况、有无不适、目前内分泌用药情况；体格检查未检查患者双侧乳腺及腋窝，直接写“同外院手术记录”；初步诊断仅写“乳腺肿瘤”，处理开了乳腺彩超检查后签名。请分析王某书写的门诊病历存在哪些不符合规范的问题，并说明正确书写方式。答案：本案例中王某的门诊病历共有8处不符合规范的问题，具体如下：①主诉书写不符合规范：本案患者为乳腺癌术后常规复查，主诉应当反映本次就诊的主要目的，王某错误沿用术前就诊的主诉内容，不符合本次就诊实际情况。正确书写：主诉应当写为“左侧乳腺浸润性癌术后