2026年医保保障基金使用监督管理条例知识模拟考试培训考核试题及答案

2026年医保保障基金使用监督管理条例知识模拟考试培训考核试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，下列不属于本条例所规范的医疗保障基金范畴的是（）A.职工基本医疗保险基金B.城乡居民基本医疗保险基金C.生育保险基金D.商业健康保险基金2.《医疗保障基金使用监督管理条例》最新修订内容正式施行的时间是（）A.2021年5月1日B.2024年5月1日C.2025年1月1日D.2026年1月1日3.医疗保障基金运行应当遵循的核心原则，符合法规规定的是（）A.以收定支、收支平衡、略有结余B.保障基本、公平普惠C.总额预算、绩效管理D.应保尽保、应救尽救4.负责全国医疗保障基金使用监督管理工作的部门是（）A.国务院卫生健康主管部门B.国务院医疗保障行政部门C.国务院财政部门D.国务院市场监督管理部门5.根据条例规定，下列个人行为中符合法律规定的是（）A.将本人医保凭证交由异地务工亲属冒名就医B.同时参加职工医保和居民医保重复享受住院待遇C.因本人行动不便委托家属持本人医保凭证代为购药D.利用医保待遇购药后转卖赚取差价套取基金6.定点医药机构作为医保基金使用的责任主体，应当建立哪项专项制度对医保基金使用进行规范管理，并定期开展自查自纠（）A.医疗质量安全管理制度B.财务会计管理制度C.医保基金使用内部管理制度D.药品耗材采购管理制度7.医疗保障行政部门开展监督检查过程中，下列哪项措施不能由医疗保障行政部门直接实施（）A.进入定点医药机构开展现场检查B.询问与案件相关的单位和个人C.冻结涉案单位和个人的存款账户D.查阅复制与医保基金使用相关的病历、处方、进销存记录8.根据2024年修订后的《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构通过虚构医药服务等方式骗取医疗保障基金支出的，除责令退回骗取的基金外，还应当处骗取金额多少倍的罚款（）A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下9.个人骗取医疗保障基金支出的，除责令退回、暂停联网结算外，还应当处骗取金额多少的罚款（）A.1倍以上2倍以下B.1倍以上3倍以下C.2倍以上5倍以下D.500元以上2000元以下10.参保人员就医购药时，定点医药机构应当核验的信息是（）A.仅需核验参保人员的医保凭证B.仅需核验参保人员的有效身份证件C.同时核验参保人员的医保凭证和有效身份证件D.无需核验，只要有医保凭证即可结算11.下列行为中，不属于欺诈骗取医疗保障基金行为的是（）A.挂床住院、虚记费用B.按临床诊疗规范开展检查治疗C.串换药品、诊疗项目D.诱导参保人员过度消费12.医疗保障基金的使用要求中，下列说法正确的是（）A.医保基金专款专用，任何组织和个人不得侵占、挪用B.地方政府可以临时拆借医保基金用于基础设施建设C.医保基金可以用于平衡地方财政预算D.医保基金可以用于公共卫生服务体系建设支出13.对举报骗取医疗保障基金行为，经查证属实后，对举报人给予奖励的依据是（）A.国家相关规定B.地方政府自行制定的规定C.医疗保障部门内部规定D.财政部门专项奖励规定14.定点医药机构应当按照规定保管与医保基金使用相关的财务账目、病历、处方、费用明细、药品耗材出入库记录等资料，保管期限不少于（）A.5年B.10年C.15年D.20年15.医疗保障行政部门组织开展飞行检查，除特殊情形外，应当提前多少个工作日告知被检查地医疗保障行政部门（）A.1个B.2个C.3个D.5个16.医疗保障行政部门应当建立定点医药机构什么制度，依法向社会公布其信用状况（）A.黑名单管理制度B.信用分级分类管理制度C.动态管理制度D.分级诊疗管理制度17.定点医药机构应当及时向医疗保障经办机构传输医保结算相关信息，除特殊情况外，传输时间不得超过（）A.1个工作日B.3个工作日C.5个工作日D.7个工作日18.医疗保障基金社会监督员的聘期一般为（）A.1年B.2年C.3年D.5年19.下列哪项不是医疗保障经办机构的法定职责（）A.签订医保服务协议B.开展医保费用审核、结算C.对欺诈骗保行为作出行政处罚D.提供医保经办服务20.定点医药机构发生欺诈骗保，情节严重的，医疗保障行政部门应当作出哪项处理（）A.责令退回基金即可B.仅处以罚款C.吊销其定点医药机构资格D.暂停服务6个月二、多项选择题（每题2分，共30分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，医疗保障基金使用监督管理工作应当遵循的原则包括（）A.合法B.安全C.公开D.便民2.下列行为中，属于定点医药机构欺诈骗取医疗保障基金行为的有（）A.虚构医药服务项目B.伪造、变造、隐匿、涂改医药服务相关资料C.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施D.为参保人员转卖药品、套取基金提供便利条件3.医疗保障行政部门实施监督检查时，有权采取下列哪些措施（）A.进入定点医药机构等相关场所开展现场检查B.询问与调查事项有关的单位和个人，要求其说明情况C.查阅、复制、复印与医疗保障基金使用有关的财务资料、医药服务记录、药品耗材进销存记录D.对可能被转移、隐匿、灭失的相关资料予以封存4.根据条例规定，个人在享受医疗保障待遇过程中，不得实施下列哪些行为（）A.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用B.重复享受医疗保障待遇骗取医保基金C.利用享受医疗保障待遇的机会套取医保基金D.持本人医保凭证在定点药店购买本人治疗所需药品5.定点医药机构有下列哪些情形的，由医疗保障行政部门责令改正，可约谈相关负责人，拒不改正的处1万元以上5万元以下罚款（）A.未按规定核验参保人员医疗保障凭证B.未按规定向医疗保障经办机构传送医保结算相关信息C.未按规定保管财务账目、病历处方等相关资料D.未按规定建立医保基金使用内部管理制度并定期开展自查6.2024年修订后的条例进一步明确了医疗保障等行政部门工作人员的法律责任，工作人员有下列哪些情形的，依法给予处分（）A.滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊B.泄露在履行职责过程中知悉的商业秘密C.泄露举报人信息D.违反条例规定干预定点医药机构经营活动7.定点医药机构骗取医疗保障基金支出的，除责令退回、处以罚款外，还可以采取下列哪些处罚措施（）A.责令暂停相关责任部门六个月以上一年以下涉及医保基金使用的服务B.情节严重的，吊销定点医药机构资格C.对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1万元以上3万元以下罚款D.对具有执业资格的直接责任人员，依法吊销其执业证书8.下列欺诈骗保行为中，属于定点医疗机构常见违法情形的有（）A.挂床住院、分解住院B.过度检查、过度治疗C.虚记费用、多记费用D.虚构住院事实9.当前我国医疗保障基金监管的主要方式包括（）A.日常巡查抽查B.飞行检查C.专项整治检查D.社会举报监督10.参保人员违反条例规定，造成医疗保障基金损失的，医疗保障行政部门可以依法作出下列哪些处理（）A.责令退回损失的医疗保障基金B.暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月C.骗取基金支出的，处骗取金额1倍以上2倍以下罚款D.取消其参保资格11.医疗保障经办机构应当建立健全哪些管理制度，做好医保基金使用的日常管理服务工作（）A.业务档案管理制度B.统计报表管理制度C.信息系统管理制度D.内部稽核制度12.下列医疗费用中，不属于医疗保障基金支付范围的有（）A.应当从工伤保险基金中支付的医疗费用B.应当由第三人负担的医疗费用C.应当由公共卫生负担的医疗费用D.在境外就医发生的医疗费用13.定点医药机构应当履行的医保基金使用管理主体责任包括（）A.落实医保基金管理相关要求，建立健全内部管理机制B.定期对医保基金使用情况开展自查，及时整改发现的问题C.组织本机构从业人员开展医保基金监管相关政策培训D.配合医疗保障行政部门开展监督检查，如实提供相关资料14.公民、法人举报欺诈骗取医疗保障基金行为的，依法享有下列哪些权益保护（）A.医疗保障行政部门应当对举报人个人信息予以保密B.严禁任何单位和个人对举报人打击报复C.举报经查证属实的，举报人有权依法获得奖励D.只要举报就不会承担法律责任15.医疗保障行政部门应当依法向社会公开下列哪些信息，接受社会监督（）A.医疗保障基金收支结余情况B.医疗保障基金监管工作流程C.欺诈骗保举报投诉电话、邮箱D.对欺诈骗保案件的查处结果三、判断题（每题1分，共10分）1.医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，任何组织和个人都不得侵占、挪用。（）2.为了方便参保患者报销，定点医药机构可以将自费项目串换为医保范围内的项目进行结算。（）3.个人将本人医保凭证出借给非参保人员冒名使用，只要不产生费用就不违反条例规定。（）4.医疗保障行政部门开展监督检查时，被检查单位和个人应当予以配合，不得拒绝、阻挠。（）5.定点医药机构主动退回骗取的医疗保障基金的，可以免除行政处罚。（）6.定点医药机构欺诈骗保的行政处罚信息，应当依法记入其信用档案，向社会公示。（）7.地方政府可以根据财政收支情况，将医保基金结余用于平衡本级财政预算。（）8.参保人员因急诊抢救未能在定点医疗机构就医，发生的医疗费用符合规定的，应当由医保基金支付，不属于违法情形。（）9.定点医药机构未按规定建立医保基金使用内部管理制度，只要没有发生欺诈骗保行为，就不会受到处罚。（）10.任何组织和个人都有权对欺诈骗取医疗保障基金的行为进行举报。（）四、案例分析题（每题20分，共40分）案例1：2025年11月，A市医保行政部门开展年度飞行检查，发现该市某二级定点医院存在以下违法情形：（1）通过伪造12名参保人员的住院病历、虚开诊疗项目和药品费用，共计骗取医保基金支出18.6万元；（2）将15笔参保人员自费健康体检费用，串换为医保可报销的针灸理疗项目，涉及医保基金4.2万元；（3）未按规定核验10名参保人员身份信息，导致3名非参保人员冒用参保人员身份住院报销，涉及医保基金1.2万元；（4）拒绝检查人员查阅部分住院病历资料，以病历正在整理为由拒不配合检查。请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》回答以下问题：（1）该医院的上述行为分别违反了条例的哪些规定？（2）医保行政部门应当对该医院作出怎样的行政处罚？案例2：参保人员李某，为A市企业退休职工，享有职工基本医疗保险待遇。2025年8月，李某的妻子突发心脏病住院治疗，因为妻子没有参加职工医保，只参加了居民医保，报销比例较低，李某便让医院将妻子的住院费用登记在李某名下，使用李某的职工医保报销，共计报销医疗费用3.2万元，李某未从中获取额外利益，仅为了降低妻子的治疗负担。请结合条例回答以下问题：（1）李某的行为是否违反《医疗保障基金使用监督管理条例》？（2）如果认定违法，应当作出怎样的处理？参考答案及解析一、单项选择题参考答案及解析1.参考答案：D。解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第二条规定，本条例所称医疗保障基金，是指职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、大病保险等纳入国家医疗保障制度体系的基金，商业健康保险属于商业保险范畴，不属于本条例规范的医保基金范畴。2.参考答案：B。解析：2024年1月13日国务院第29次常务会议通过《国务院关于修改<医疗保障基金使用监督管理条例>的决定》，修改后的条例内容自2024年5月1日起正式施行，因此正确答案为B。3.参考答案：A。解析：我国医疗保障基金运行遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的核心原则，这一原则也在医保相关法规中明确体现，因此正确答案为A。4.参考答案：B。解析：条例第四条明确规定，国务院医疗保障行政部门主管全国医疗保障基金使用监督管理工作，因此正确答案为B。5.参考答案：C。解析：条例第四十二条明确规定了个人禁止行为，委托家属持本人医保凭证代为购药属于合理便民情形，不违反法律规定，其余选项均为条例明确禁止的行为。6.参考答案：C。解析：条例第十四条规定，定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，定期开展自查自纠，因此正确答案为C。7.参考答案：C。解析：条例第二十七条规定，医疗保障行政部门需要冻结涉案单位和个人存款账户的，应当依照行政强制法规定申请人民法院执行，不得直接实施冻结，因此正确答案为C。8.参考答案：B。解析：2024年修订后的条例第四十条明确，定点医药机构骗取医保基金支出的，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，因此正确答案为B。9.参考答案：A。解析：2024年修订后的条例第四十二条明确，个人骗取医保基金支出的，处骗取金额1倍以上2倍以下的罚款，因此正确答案为A。10.参考答案：C。解析：条例第十六条规定，定点医药机构应当核验参保人员医疗保障凭证和有效身份证件，确保人证一致，因此正确答案为C。11.参考答案：B。解析：按临床诊疗规范开展检查治疗是定点医药机构的合法义务，不属于欺诈骗保行为，其余选项均为常见欺诈骗保行为。12.参考答案：A。解析：条例第五条明确规定，医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用，不得用于平衡其他政府预算，因此正确答案为A。13.参考答案：A。解析：条例第三十六条规定，对举报骗取医保基金行为，经查证属实的，按照国家有关规定对举报人给予奖励，因此正确答案为A。14.参考答案：B。解析：根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》相关规定，定点医药机构应当留存医保相关资料不少于10年，因此正确答案为B。15.参考答案：C。解析：根据《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》规定，飞行检查应当提前3个工作日告知被检查地医疗保障行政部门，特殊情况经批准可以不提前告知，因此正确答案为C。16.参考答案：B。解析：条例第三十三条规定，医疗保障行政部门应当建立定点医药机构信用管理制度，实行分级分类管理，依法向社会公布其信用状况，因此正确答案为B。17.参考答案：B。解析：根据全国统一的医保经办管理规范，定点医药机构应当及时传输医保结算信息，传输时间不得超过3个工作日，因此正确答案为B。18.参考答案：C。解析：根据全国统一的医保基金社会监督员管理规范，社会监督员聘期一般为3年，聘期届满可以续聘，因此正确答案为C。19.参考答案：C。解析：对欺诈骗保行为作出行政处罚是医疗保障行政部门的法定职责，医疗保障经办机构负责协议管理和日常结算，没有行政处罚权，因此正确答案为C。20.参考答案：C。解析：条例第四十条规定，定点医药机构骗取医保基金情节严重的，吊销其定点医药机构资格，因此正确答案为C。二、多项选择题参考答案及解析1.参考答案：ABCD。解析：条例第三条规定，医疗保障基金使用监督管理遵循合法、安全、公开、便民的原则，四个选项均正确。2.参考答案：ABCD。解析：条例第三十八条、第四十条明确将上述四种行为列为定点医药机构欺诈骗保行为，四个选项均正确。3.参考答案：ABCD。解析：条例第二十七条明确规定了医疗保障行政部门监督检查可以采取的措施，四个选项均符合规定，全部正确。4.参考答案：ABC。解析：选项D是个人合法使用医保待遇的行为，不违反规定，其余三项均为条例明确禁止的行为。5.参考答案：ABCD。解析：条例第三十八条明确规定了上述四种情形的处罚，四个选项均符合规定，全部正确。6.参考答案：ABCD。解析：条例第四十四条明确规定了医疗保障行政部门工作人员的违法情形，上述四种行为均应当依法给予处分，全部正确。7.参考答案：ABCD。解析：2024年修订后的条例第四十条明确规定了上述处罚措施，四个选项均正确。8.参考答案：ABCD。解析：上述四种行为均为定点医疗机构常见的欺诈骗保行为，全部正确。9.参考答案：ABCD。解析：当前我国医保基金监管构建了“日常监管+飞检+专项检查+社会监督”的多元监管体系，四个选项均正确。10.参考答案：ABC。解析：条例没有规定取消违法参保人员的参保资格，仅可以暂停其联网结算，因此D选项错误，ABC正确。11.参考答案：ABCD。解析：条例第十一条明确规定，医疗保障经办机构应当建立健全上述四项管理制度，四个选项均正确。12.参考答案：ABCD。解析：根据《社会保险法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，上述四类医疗费用均不属于医保基金支付范围，四个选项均正确。13.参考答案：ABCD。解析：上述四项均为定点医药机构应当履行的主体责任，全部正确。14.参考答案：ABC。解析：举报人诬告陷害他人的，应当依法承担法律责任，因此D选项错误，ABC正确。15.参考答案：ABCD。解析：条例第三十五条明确规定，医疗保障行政部门应当依法公开上述信息，接受社会监督，四个选项均正确。三、判断题参考答案及解析1.参考答案：√。解析：医疗保障基金是公共资金，属于全体参保人员所有，任何组织和个人不得侵占挪用，符合条例规定。2.参考答案：×。解析：串换项目属于条例明确禁止的欺诈骗保行为，无论出发点如何都属于违法行为。3.参考答案：×。解析：将本人医保凭证交由他人冒名使用本身就违反条例规定，无论是否产生基金损失都属于违法行为，应当责令改正。4.参考答案：√。解析：条例第二十八条明确规定，被检查单位和个人应当配合监督检查，不得拒绝阻挠。5.参考答案：×。解析：主动退回基金可以从轻处罚，但不能免除行政处罚，因此该说法错误。6.参考答案：√。解析：条例规定，欺诈骗保处罚信息应当记入信用档案，向社会公示，符合规定。7.参考答案：×。解析：条例明确禁止医保基金用于平衡财政预算，因此该说法错误。8.参考答案：√。解析：急诊抢救属于法定例外情形，符合规定的费用应当由医保基金支付，不属于违法。9.参考答案：×。解析：条例规定，未按要求建立内部管理制度的，责令改正，拒不改正的处1万元以上5万元以下罚款，因此该说法