2026年专科病历书写规范试题及答案

2026年专科病历书写规范试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.按照现行专科病历书写规范要求，心血管内科介入诊疗术后首次病程记录中，必须单独明确记录的内容不包含下列哪项A.穿刺部位、压迫止血方式、加压包扎情况B.鞘管拔除时间、局部有无血肿渗血C.术中植入器械的唯一标识条形码粘贴位置D.术后24小时患肢功能锻炼计划2.外科术前小结中，针对手术指征的书写要求，下列哪项符合规范A.仅需记录诊断结果，无需明确手术必要性分析B.对择期手术患者，需明确记录术前讨论达成的手术共识，排除绝对手术禁忌C.仅需记录患者及家属要求手术即可D.急诊手术无需书写手术指征3.妇产科产科新生儿出生记录中，Apgar评分的书写要求，下列哪项正确A.仅需记录出生后1分钟的评分结果B.需分别记录出生后1分钟、5分钟、10分钟的评分，异常者加记20分钟评分C.评分正常者无需分别记录，仅写“Apgar评分10分”即可D.窒息新生儿仅需记录最终评分，不需要记录复苏过程对应评分变化4.儿科1岁以内住院患儿的体格检查，必须单独记录的专科核心内容是A.头围、囟门大小及张力、乳牙萌出数B.体重、身高C.心肺听诊结果D.腹部触诊结果5.神经内科带入压疮的住院患者，压疮情况评估记录的规范频次要求是A.入院时评估一次即可B.入院时评估，高危/Ⅳ期压疮患者每24小时评估一次，病情变化随时评估C.每周评估一次D.出院前评估一次6.骨科闭合性骨折切开复位内固定术的术后首次病程记录，必须明确记录的内容不包括A.骨折复位后对位对线情况B.内固定物的型号、规格及唯一标识C.术中出血量、引流管放置数量及位置D.患者家属对手术效果的满意度7.电子专科病历中，各类侵入性操作知情同意书的签署要求，下列哪项符合规范A.由患者打印签名后，医师仅需电子签名，无需手写签名B.患者无法手写签名的，按指印后，由见证医师记录情况并签名确认C.授权委托家属签名的，无需留存授权委托书，仅记录家属签名即可D.急诊抢救无法获得患者及家属知情同意的，直接实施操作，无需记录上报情况8.肿瘤科每次化疗前病程记录，必须完成的专科记录内容是A.仅需记录上次化疗后的反应即可B.必须记录本次化疗前血常规、肝肾功能、心电图结果，化疗适应症评估、不良反应分级评估C.仅需记录化疗方案即可D.无需记录体力状态评分9.普通外科急诊手术的术前记录，下列哪项符合规范要求A.急诊手术可以不签知情同意书B.必须记录手术的紧急原因、术前准备情况、患方知情同意情况C.急诊手术无需进行术前讨论，也不需要记录讨论意见D.急诊手术可以不记录手术指征10.精神科对实施保护性约束的患者，病情记录的规范要求是A.约束后只需要记录一次约束原因即可B.每4小时记录一次约束部位皮肤、血运情况，每24小时评估是否需要继续约束，解除约束后记录约束总时长C.解除约束后不需要记录D.只有发生约束并发症才需要记录11.眼科白内障摘除联合人工晶体植入术的术前病历，必须记录的专科内容是A.仅需记录白内障诊断即可B.必须记录术眼裸眼视力、矫正视力、角膜曲率、眼轴长度、人工晶体度数测算结果C.不需要记录人工晶体的类型D.不需要记录眼压结果12.转入专科治疗的患者，转入记录的完成时限要求是A.转入后12小时内B.转入后24小时内C.转入后48小时内D.出院前完成即可13.内分泌科糖尿病足患者的首次病程记录，必须专项记录的内容不包括A.足溃疡的创面大小、深度、分泌物情况、有无骨暴露B.足背动脉搏动情况、皮肤温度C.既往血糖控制情况D.患者的饮食喜好14.泌尿外科前列腺电切术后的膀胱冲洗记录，规范要求是A.冲洗过程中每8小时记录冲洗液量、引流液量、引流液颜色性状B.只需要记录开始冲洗时间即可C.不需要记录冲出的血凝块情况D.停止冲洗后不需要记录15.专科病历中，抢救记录的完成时限要求是A.抢救结束后6小时内据实补记B.抢救结束后12小时内补记C.抢救结束后24小时内补记D.出院前补记即可二、多项选择题（每题3分，共30分）1.普通外科手术安全核查记录的专科书写要求，必须包含的核心内容有A.麻醉实施前患者身份、诊断、手术部位、手术方式的核对结果B.切皮前手术方案、植入物信息、术前准备情况的核对结果C.标本离体后标本名称、病理送检要求、标本处理方式的核对结果D.体腔关闭前术中器械、纱布、缝针等物品清点核对结果E.患者离开手术室前引流管数量位置、皮肤情况、术中特殊情况的核对结果2.内分泌科2型糖尿病患者首次病程记录中，需要专科专项记录的内容包括A.既往血糖控制情况、低血糖发生史、降糖药物使用依从性B.当前降糖方案的具体药物名称、剂量、给药方式、给药时间C.糖尿病慢性并发症相关症状体征，如肢端麻木、视力改变、泡沫尿、间歇性跛行等D.家族糖尿病史、不良生活习惯如吸烟、饮酒、高热量饮食、活动量情况E.糖尿病相关辅助检查结果，如糖化血红蛋白、胰岛功能、尿微量白蛋白结果3.骨科术前讨论记录中，必须包含的专科核心内容有A.患者损伤/病变的分型、严重程度评估B.手术入路、内固定/植入物方式的选择及依据C.邻近血管神经损伤风险评估、血栓风险分级及预防方案D.术后并发症预防方案、早期功能康复计划E.患方对手术的接受程度、知情同意情况4.妇产科产后病程记录中，针对顺产产妇的专科观察内容，必须每日记录的有A.子宫收缩情况、宫底高度、恶露量及性状B.乳房充盈情况、乳汁分泌情况C.会阴伤口或剖宫产腹部伤口愈合情况D.血压、血糖情况（针对妊娠合并症产妇）E.大小便情况5.儿科传染病患儿的病历书写，必须包含的内容有A.传染病的诊断分型、疫情报告时间、报告科室B.流行病学史，如接触史、疫苗接种史C.隔离措施记录D.传染病相关特殊体征记录，如皮疹形态、出疹顺序E.家属告知记录6.神经内科卒中患者溶栓治疗后的病历记录，规范要求包含的内容有A.溶栓开始时间、结束时间、溶栓药物名称剂量B.溶栓前、溶栓后1小时、2小时、24小时的神经功能缺损评分（NIHSS评分）C.溶栓后有无出血并发症的观察记录D.血压、血糖监测频次及结果记录E.后续二级预防方案记录7.下列关于专科病历中知情同意书的书写要求，正确的有A.所有侵入性操作、手术、特殊检查特殊治疗都必须签署知情同意书B.知情同意书必须明确记录医师告知的手术/操作风险、获益、替代方案内容C.患者授权委托家属签字的，必须留存有效的授权委托书，并存入病历D.急诊抢救无法取得患方意见的，必须经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施，相关情况记录在病历中E.知情同意书必须由患者本人、医师签字确认，日期时间要准确到分钟8.肿瘤科恶性肿瘤靶向治疗的病历记录，每次治疗前必须记录的内容有A.肿瘤治疗后评估结果，如影像学检查、肿瘤标志物结果B.患者体力状态评分（ECOG评分）C.靶向药物相关不良反应分级评估结果D.本次治疗的药物名称、剂量、给药周期E.基因检测结果，明确靶向治疗的适应症依据9.呼吸内科有创机械通气患者的病情记录，规范要求包含的内容有A.气管插管/气管切开的时间、导管型号、插管深度B.呼吸机参数设置情况，包括潮气量、呼吸频率、吸氧浓度、PEEP值C.每日气道分泌物的量、性状、痰培养结果D.每日气囊压力监测结果E.脱机评估结果记录10.皮肤科住院患者皮疹记录的规范要求，必须包含的内容有A.皮疹的类型、分布范围、颜色、大小B.皮疹的数量、有无破溃、渗出、瘙痒疼痛情况C.黏膜受累情况D.皮疹发展变化过程E.过敏性皮疹的过敏原接触史三、判断题（每题1分，共10分）1.骨科门诊闭合性软组织损伤病历，可以不记录损伤部位的活动情况、感觉血运情况。2.产科新生儿出生记录中，必须准确记录出生时间、体重、身长、性别、母亲姓名、住院号，标识必须准确无误，符合出生医学证明办理要求。3.精神科患者首次病历中，必须记录患者的自知力情况，暴力、自杀自伤风险评估结果。4.心血管内科动态心电图报告，不需要记入病历，仅告知患者结果即可。5.专科病历中，上级医师查房记录必须明确记录对诊断的分析、治疗方案的调整意见，主治医师首次查房记录必须在患者入院后48小时内完成。6.泌尿外科输尿管结石术后留置双J管，出院记录中不需要告知患者双J管拔除时间，仅口头告知即可。7.消化内镜检查治疗术后，必须记录术中所见、活检部位、标本送检情况、术后注意事项。8.急诊留观专科病历，可以不记录每一次病情变化及处理方案。9.糖尿病酮症酸中毒抢救记录，必须准确记录每一次血糖监测结果、胰岛素用量、液体出入量、电解质纠正情况。10.所有专科的出院记录，都必须明确记录出院诊断、出院带药的具体名称、剂量、用法用量、出院随访时间及注意事项。四、案例分析题（共30分）患者男性，62岁，因“突发压榨性胸痛2小时”于2026年3月15日14:00收入我院心内科，急诊心电图提示“V1-V5导联ST段抬高0.2-0.5mV”，诊断为“急性ST段抬高型前壁心肌梗死”，入院后立即启动胸痛中心绿色通道，14:30送入导管室行急诊PCI术，16:00术毕安返病房，管床主治医师因参与另一台急诊抢救，于当日23:00补写完成首次病程记录，记录全文内容为：“患者因突发胸痛2小时入院，诊断急性前壁心肌梗死，术中见前降支近段完全闭塞，植入药物洗脱支架1枚，手术顺利，术后安返病房，给予抗凝抗血小板治疗，继续观察病情。”请结合心内科专科病历书写规范，指出该份首次病程记录存在的所有不规范之处，并逐条写出符合规范的书写要求。参考答案一、单项选择题1.D解析：术后功能锻炼计划属于护理计划范畴，介入术后首次病程记录要求明确记录穿刺局部情况、植入器械信息，这些都是核心医疗记录内容，因此D不属于必须单独记录的内容。2.B解析：术前小结必须明确手术指征，无论择期还是急诊手术都需要分析手术必要性，不能仅以患方要求代替手术指征分析，因此只有B符合规范要求。3.B解析：根据产科专科病历书写规范，Apgar评分必须分别记录1分钟、5分钟、10分钟结果，窒息患儿需要加记20分钟评分，如实反映复苏过程，因此B正确。4.A解析：1岁以内婴幼儿的专科体检核心指标就是头围、囟门、乳牙萌出数，反映生长发育及中枢神经系统情况，属于必须单独记录的内容，因此A正确。5.B解析：根据压疮管理及病历书写规范，带入压疮或高危压疮患者需要每日评估，病情变化随时评估，因此B正确。6.D解析：患方满意度不属于术后病程记录必须记录的医疗核心内容，其余选项均为骨科术后记录的强制要求，因此D正确。7.B解析：患者无法自行签名的，按指印后医师见证记录签字符合规范；知情同意书医师必须签字确认，授权委托需要留存合法有效的授权委托书，急诊抢救需要上报医疗机构负责人或授权负责人批准后方可实施，因此B正确。8.B解析：肿瘤科化疗前必须评估身体基础情况，排除化疗禁忌，因此必须记录相关检查结果及评估，B正确。9.B解析：急诊手术同样需要签署知情同意书，记录手术指征，重大急诊手术需要开展术前讨论并记录讨论意见，因此B正确。10.B解析：根据精神科保护性约束临床规范，要求每4小时评估一次约束部位皮肤血运情况，每日评估是否需要继续约束，解除约束后记录总约束时长，因此B正确。11.B解析：眼科白内障手术术前必须测量角膜曲率、眼轴长度等参数测算人工晶体度数，这是保障手术效果的核心记录内容，因此B正确。12.B解析：根据《病历书写基本规范》要求，转入记录必须在患者转入专科后24小时内完成，因此B正确。13.D解析：糖尿病足专科记录需要记录创面情况、下肢血管情况、既往血糖控制情况，饮食喜好不属于必须专项记录的核心内容，因此D正确。14.A解析：前列腺电切术后膀胱冲洗期间，需要每8小时记录冲洗液出入量及引流液性状，观察出血情况，因此A正确。15.A解析：根据规范要求，抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，因此A正确。二、多项选择题1.ABCDE解析：手术安全核查覆盖麻醉前、切皮前、标本离体后、关腔前后、出手术室五个核心节点，所有上述内容都必须记录，因此全选。2.ABCDE解析：以上所有内容均为糖尿病专科病历需要专项记录的核心内容，完整反映患者病情，因此全选。3.ABCDE解析：骨科术前讨论需要涵盖病变评估、方案选择、风险评估、康复计划、知情同意等所有核心内容，保障手术安全，因此全选。4.ABCDE解析：产后每日病程记录需要涵盖子宫恢复、伤口、泌乳、合并症、一般情况等所有专科观察内容，因此全选。5.ABCDE解析：儿科传染病病历需要涵盖流行病学调查、疫情上报、隔离措施、专科体征、家属告知等所有要求内容，符合传染病防控规范，因此全选。6.ABCDE解析：卒中溶栓治疗后需要记录溶栓基本信息、动态神经功能评分、出血并发症观察、生命体征监测结果、后续二级预防方案，因此全选。7.ABCDE解析：上述所有关于知情同意书的要求均符合现行医疗规范，保障患方知情权，规避医疗风险，因此全选。8.ABCDE解析：靶向治疗前需要评估前期治疗效果、患者体力状态、不良反应分级，明确基因检测符合适应症，确定本次治疗方案，因此全选。9.ABCDE解析：有创机械通气患者需要记录导管信息、呼吸机参数、气道情况、气囊压力、每日脱机评估，符合呼吸重症监护规范要求，因此全选。10.ABCDE解析：皮疹记录需要涵盖所有上述内容，完整反映皮损特征，符合皮肤科专科诊断要求，因此全选。三、判断题1.错误解析：所有骨科损伤病历都必须记录损伤部位的活动情况、感觉及血运情况，排除合并血管神经损伤，因此本题错误。2.正确解析：新生儿出生记录直接关系到出生医学证明的办理，必须准确记录所有核心身份信息及体格信息，因此本题正确。3.正确解析：精神科病历核心内容就是评估患者自知力及自杀、暴力风险，为后续治疗和安全管理提供依据，因此本题正确。4.错误解析：所有辅助检查结果都必须存入病历存档，因此本题错误。5.正确解析：上级医师查房规范明确要求，主治医师首次查房记录必须在患者入院后48小时内完成，明确诊断治疗意见，因此本题正确。6.错误解析：出院记录必须明确记录所有出院后核心注意事项，包括内置物拔除时间，避免遗忘导致不良后果，因此本题错误。7.正确解析：消化内镜检查治疗术后必须记录所有核心操作信息，符合专科规范要求，因此本题正确。8.错误解析：急诊留观病历必须随时记录病情变化及处理措施，因此本题错误。9.正确解析：糖尿病酮症酸中毒属于急危重症，抢救记录需要准确记录所有抢救细节，保障诊疗可追溯，因此本题正确。10.正确解析：所有专科出院记录都必须涵盖上述核心内容，保障患者出院后治疗连续性，因此本题正确。四、案例分析题参考答案该份首次病程记录共存在5大类不规范问题，具体如下：1.完成时限不符合规范要求（6分）：根据病历书写规范，首次病程记录必须在患者入院后8小时内完成，本例患者14:00入院，23:00才完成书写，超出8小时的时限要求；因抢救急危患者无法及时书写的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的具体时间及补记原因，本例未进行任何相关标注，不符合规范要求。规范要求：急危重症患者因抢救无法及时书写首次病程记录的，需在抢救结束后6小时内完成补记，在记录开头注明“因参与其他急诊抢救，本记录补记于XX年XX月XX日XX时”，明确补记原因及时长，符合可追溯要求。2.核心诊断依据缺失，无鉴别诊断分析（6分）：本例首次病程记录仅简单提及诊断，未提炼现病史核心信息，也未完成诊断与鉴别诊断分析，同时缺专科体格检查内容。规范要求：首次病程记录开头应当提炼现病史核心信息，包括本次发病的诱因、胸痛的性质、持续时间、伴随症状、院前处理情况、院前心电图等辅助检查结果；其次需要完成专科体格检查核心内容，明确记录入院时血压、心率、心肺听诊结果、桡动脉/股动脉穿刺部位局部情况；最后需要完成规范的鉴别诊断，急性ST段抬高型心梗需要常规与主动脉夹层、急性肺栓塞、不稳定型心绞痛、急性心包炎等疾病鉴别，明确诊断依据，排除疑似疾病。3.介入手术专科核心内容缺失（8分）：本例仅简单提及植入