2026年规培医师病历书写规范考试试题及答案

2026年规培医师病历书写规范考试试题及答案一、单项选择题（共30题，每题1分，共30分）1.依据2025年修订的《医疗机构病历管理规定》《医师规培病历书写核心规范》，2026年起住院病历首页“损伤中毒的外部原因”填写时，若患者为骑电动自行车自行摔倒未发生第三方碰撞，以下填写正确的是？A：非机动车交通事故B：非交通事故的自行摔伤C：意外摔伤D：电动自行车事故2.门急诊初诊病历书写完成时限要求为患者就诊结束后多长时间内？A：接诊后2小时B：就诊结束即时C：就诊结束后6小时D：当班内3.住院病历中首次病程记录需在患者入院后多长时间内完成？A：6小时B：8小时C：12小时D：24小时4.急危重症抢救患者无法及时书写书面病历的，需在抢救结束后多长时间内据实补记并注明补记时间？A：2小时B：6小时C：12小时D：24小时5.三级医师查房制度中，副主任医师及以上职称医师首次查房需在患者入院后多长时间内完成？A：24小时B：48小时C：72小时D：出院前6.下列哪项内容不属于首次病程记录的必须包含项？A：病例特点B：拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C：诊疗计划D：家属沟通记录7.2026年新规要求电子病历系统操作日志需至少保留多长时间？A：5年B：10年C：15年D：永久8.住院期间常规的病程记录，病情稳定的慢性病患者至少多长时间记录一次？A：1天B：3天C：5天D：7天9.手术患者的术前小结需在术前多长时间内完成？A：术前1天B：术前24小时C：术前12小时D：术前3天10.下列哪种情况不需要签署特殊检查/特殊治疗知情同意书？A：常规血常规检查B：冠脉造影检查C：全麻下手术D：化疗方案首次应用11.出院记录需在患者出院后多长时间内完成？A：出院前B：出院后24小时C：出院后48小时D：出院后72小时12.死亡病例讨论记录需在患者死亡后多长时间内完成？A：7天B：10天C：14天D：30天13.涉及医疗纠纷、异常死亡的病例，死亡讨论需在死亡后多长时间内完成？A：24小时B：72小时C：7天D：10天14.病历书写中出现书写错误需要修改时，下列操作正确的是？A：用涂改液覆盖错误内容后书写B：用黑色笔划双线划在错误内容上，注明修改时间并签署修改人全名C：直接将错误内容涂黑无法辨认后书写D：删除错误内容后直接书写无需标注15.2026年医保基金监管要求，病历中诊疗记录与收费项目匹配度需达到多少以上才不会被认定为过度医疗？A：90%B：95%C：98%D：100%16.下列哪项不属于住院病案首页必须填写的内容？A：患者职业B：患者身份证号C：患者家属收入水平D：患者医保类型17.妊娠患者入院时，病历首页的“入院病情”分类中，妊娠属于下列哪类？A：有B：临床未确定C：情况不明D：无18.急诊留观病历的保存期限为多长时间？A：5年B：10年C：15年D：30年19.下列哪类人员具备独立书写住院病历的资格？A：实习医师B：试用期医师C：取得执业医师资格并经本医疗机构注册的规培医师D：进修医师未经注册的20.多科室联合查房的记录，原则上由哪一方负责书写？A：主持查房的科室医师B：患者所在主管科室医师C：参与查房的高级职称医师D：患者的管床医师21.患者因同一疾病15天内再次入住同一家医院同一科室的，下列书写要求正确的是？A：必须书写完整的再次入院病历B：可书写再次入院记录，只需记录本次发病情况、上次出院后病情变化及本次入院查体、诊疗计划C：可直接沿用上次病历内容无需重新书写D：只需书写入院登记无需写入院记录22.下列哪项不属于术前讨论必须包含的内容？A：手术指征B：手术禁忌症C：手术预案及风险预案D：患者术后康复锻炼的具体时间23.有创操作记录需在操作完成后多长时间内完成书写？A：即时B：2小时C：6小时D：24小时24.2026年规培病历书写规范要求，病程记录中提及的外院检查资料，需明确标注的内容不包括下列哪项？A：外院名称B：检查时间C：检查号D：外院检查医师姓名25.下列关于知情同意书签署的要求，错误的是？A：患者本人具备完全民事行为能力的，原则上由本人签署B：患者无法签署的，可由其法定授权委托人签署C：紧急情况下无法取得患者及家属意见的，经医疗机构负责人或授权负责人批准后可实施救治D：未成年患者可由其班主任签署同意书26.电子病历签名采用数字认证的，下列说法正确的是？A：数字签名与手写签名具备同等法律效力B：数字签名可由同事代签C：数字签名只需绑定工号无需实名认证D：数字签名的日志不需要留存27.下列哪项不属于大病历的现病史必须包含的内容？A：发病情况B：伴随症状C：发病以来的饮食、睡眠、大小便情况D：父母的健康状况28.患者入院后确诊为传染病的，病历中不需要额外标注的内容是？A：传染病上报标识B：传染病分类C：接触史排查情况D：患者家属的疫苗接种情况29.下列关于会诊记录的书写要求，错误的是？A：常规会诊意见需在会诊结束后24小时内书写B：急会诊需在会诊结束后即时书写C：会诊记录只需由会诊医师书写，主管医师无需回应D：会诊意见需明确是否同意申请科室的诊疗方案30.住院病历中体温单的记录要求，新入院患者入院24小时内至少需要测量几次体温？A：1次B：2次C：3次D：4次二、多项选择题（共15题，每题2分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于2026年规培病历书写基本原则的有？A：客观B：真实C：准确D：及时E：完整2.下列哪些内容属于门急诊病历必须包含的内容？A：就诊时间B：主诉C：查体D：诊断E：处理意见3.住院病历中下列哪些记录需要由副主任医师及以上职称人员审核签字？A：首次病程记录B：副主任医师查房记录C：术前讨论记录D：死亡病例讨论记录E：出院记录4.下列哪些情况属于病历书写的严重缺陷，会直接判定病历不合格？A：病历内容造假B：缺少核心诊疗记录C：重要知情同意书缺失D：书写字迹潦草难以辨认E：修改未标注5.2026年医保飞检中，下列哪些病历问题会被认定为欺诈骗保？A：虚构诊疗记录B：医嘱与病程记录不符C：收费项目无对应诊疗记录D：病历中存在书写错误E：知情同意书签署不规范6.下列关于电子病历的书写要求，正确的有？A：操作人员需实名认证B：修改日志需永久留存C：电子签名需符合《电子签名法》要求D：可以复制粘贴既往病历内容无需核对E：急诊抢救时可以先操作后补录7.下列哪些属于手术安全核查记录的参与人员？A：手术医师B：麻醉医师C：巡回护士D：患者家属E：管床医师8.死亡记录必须包含的内容有？A：入院时间B：死亡时间C：诊疗经过D：死亡原因E：死亡诊断9.下列关于病程记录的书写要求，正确的有？A：病情变化随时记录B：重要检查结果需记录分析及处理意见C：更改诊疗方案需说明原因D：上级医师查房意见需明确记录E：与患者及家属的重要沟通需记录10.下列哪些人员可以查阅患者的病历？A：患者本人及授权委托人B：司法机关因办案需要持合法证明C：医保部门因审核需要持合法证明D：患者所在单位领导E：与患者诊疗无关的其他医师11.再次入院病历的书写要求，正确的有？A：需记录上次住院的诊疗情况B：本次发病与上次无关的，需按首次入院要求书写完整病历C：需记录上次出院后至本次入院的病情变化D：可直接复制上次病历的所有内容E：需明确本次入院的诊断及诊疗计划12.下列属于知情同意书必须包含的内容有？A：诊疗方案的具体内容B：诊疗方案的风险及获益C：替代诊疗方案D：患者及家属的意见E：医师签名13.下列关于病历保管的要求，正确的有？A：住院病历由医疗机构统一保管B：门急诊病历可由患者自行保管C：病历保管期限自患者最后一次就诊之日起计算D：住院病历保管期限为30年E：涉及未成年人的病历保管至其成年后10年14.下列哪些内容属于病例特点的书写要求？A：要简明扼要B：要包含阳性体征及有鉴别意义的阴性体征C：要包含重要的辅助检查结果D：要按逻辑排序E：要列出所有的鉴别诊断15.2026年规培医师病历书写考核中，下列哪些情况会被直接判定考核不合格？A：病历造假B：核心记录缺失超过2项C：3处以上书写错误未修改D：未按时完成病历记录超过3次E：泄露患者病历隐私三、判断题（共10题，每题1分，共10分，对打√错打×）1.实习医师书写的病历不需要上级医师审核签字即可生效。2.患者拒绝签署知情同意书的，医师只需在病历中记录即可，无需其他人见证。3.急诊病历的就诊时间需精确到分钟。4.病历中诊断名称可以使用临床俗称，不需要使用ICD编码对应的标准名称。5.手术记录需由术者书写，特殊情况下由第一助手书写的，需有术者审核签字。6.患者出院后病历可以随意修改。7.电子病历书写中可以随意复制其他患者的病历内容。8.死亡病例讨论记录需要归入患者的病历中。9.患者的个人隐私信息可以在病历中随意记录，不需要保密。10.因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，补记时不需要注明“补记”标识。四、简答题（共3题，每题6分，共18分）1.简述2026年新版规培病历书写规范中，首次病程记录的核心内容及书写要求。2.简述手术相关病历的核心构成及各部分的书写时限要求。3.简述医保基金监管背景下，病历书写需要注意的核心匹配要求及违规后果。五、案例分析题（共2题，每题6分，共12分）1.患者李某，男，62岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月15日8:30急诊入院，入院诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，入院后立即行急诊PCI手术，11:00手术结束返回CCU，术后患者病情稳定，3月22日好转出院。请列出该患者住院期间必须完成的核心病历资料及对应的完成时限。2.患者王某，女，48岁，因“胆囊结石伴慢性胆囊炎”入院行腹腔镜下胆囊切除术，术前医师告知手术风险并由患者本人签署了手术知情同意书，术中发现患者存在胆道变异，医师临时更改手术方式为开腹胆囊切除术，术后医师未在病程中记录更改手术方式的原因，也未补充告知患者及家属，出院后患者因术后恢复不佳提出异议。请分析该案例中医师在病历书写及告知环节存在的问题，并说明正确的处理方式。参考答案一、单项选择题1-5：BBBBB6-10：DDBBA11-15：BABBD16-20：CACCB21-25：BDDDD26-30：ADDCD二、多项选择题1.ABCDE2.ABCDE3.ABCDE4.ABC5.ABC6.ABCE7.ABC8.ABCDE9.ABCDE10.ABC11.ABCE12.ABCDE13.ABCD14.ABCD15.ABDE三、判断题1.×2.×3.√4.×5.√6.×7.×8.√9.×10.×四、简答题1.首次病程记录核心内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据、鉴别诊断）、诊疗计划三部分，2026版新规新增上级医师审核确认项，书写要求如下：①时限要求：普通患者入院后8小时内完成，急危重症患者需在入院后1小时内完成，内容需客观反映患者本次入院的核心病情，不得照搬既往病历内容；②病例特点要求：提炼患者主诉、现病史核心信息、阳性体征、有鉴别意义的阴性体征、入院后即刻完成的重要辅助检查结果，表述简明扼要逻辑清晰，不得罗列无关信息；③拟诊讨论要求：明确列出初步诊断的依据，诊断不明确的病例需列出至少3个鉴别诊断并说明鉴别要点，不得泛泛而谈；④诊疗计划要求：结合患者病情制定个体化的检查、治疗方案，明确拟行检查的目的、拟用治疗方案的依据，不得套用通用模板；⑤审核要求：由具备执业医师资格的管床医师书写，完成后需在8小时内由上级医师（主治医师及以上）审核并签署全名，审核意见需明确标注是否同意诊断及诊疗计划。2.手术相关核心病历构成及时限要求如下：（1）术前资料：①术前小结：术前24小时内完成，内容包括患者病情简述、手术指征、禁忌症、术前准备情况、手术方案、麻醉方式、风险预案；②术前讨论：中等以上手术需在术前72小时内完成讨论，记录所有参与讨论人员的意见，最终确定手术方案；③手术知情同意书、麻醉知情同意书：术前1天内完成签署，特殊急诊手术需在术前即时签署；④术前核对记录：术前进入手术室前、麻醉前、切皮前分别完成三方核查记录，即时签署；（2）术中资料：①手术记录：术后24小时内由术者完成书写，特殊情况由第一助手书写的需术者审核签字，内容包括手术过程、术中发现、术中处理、标本去向、出血量等核心信息；②麻醉记录：由麻醉医师术中实时记录，手术结束后即时完成；③术中护理记录：巡回护士术中实时记录，术后即时完成；④术中知情同意书：术中需更改手术方案、扩大切除范围、使用高值耗材等情况的，需即时告知家属签署同意书，无法告知的需按流程报批并记录；（3）术后资料：①术后首次病程记录：术后即时完成，内容包括手术基本情况、术后诊断、术后处理方案、注意事项；②术后连续3天的病程记录：术后前3天每天至少记录一次，内容包括患者生命体征、病情变化、切口情况、术后注意事项告知情况；③术后上级医师查房记录：术后副主任医师及以上医师至少查房1次并记录。3.核心匹配要求：①医嘱与病程记录匹配：所有开具的医嘱必须在病程记录中有对应的依据说明，更改医嘱需说明原因，不得开具无依据的医嘱；②诊疗记录与收费项目匹配：所有收费项目必须有对应的诊疗记录、检查报告、耗材使用记录，禁止无记录收费、多收费、串换项目收费；③检查结果与诊断匹配：所有开具的检查项目必须与患者的病情、诊断相关，检查结果需在病程中记录分析及处理意见，禁止开具无关检查；④知情同意与高值耗材、特殊治疗匹配：高值耗材使用、特殊治疗必须有对应的知情同意书，明确告知患者收费标准及使用必要性。违规后果：①匹配度低于100%的，涉及费用医保不予支付，由医疗机构及相关责任人承担；②存在串换项目、虚构记录等欺诈骗保行为的，按涉事金额的2-5倍罚款，涉事医师暂停医保处方权3-12个月，情节严重的吊销执业证书，构成犯罪的追究刑事责任；③规培医师存在相关违规的，直接判定规培结业考核不合格，延期结业。五、案例分析题1.该患者核心病历资料及时限如下：①入院病历：入院后24小时内完成，记录患者本次发病情况、既往史、查体、辅助检查等内容；②首次病程记录：入院后1小时内完成（急危重症患者要求），明确病例特点、诊断依据、鉴别诊断、急诊PCI的诊疗计划；③术前讨论记录：急诊手术术前即时完成讨论，记录手术指征、风险预案等内容；④手术知情同意书、麻醉知情同意书：术前即时完成签署；⑤手术安全核查记录：术前、麻醉前、切皮前分别即时签署；⑥手术记录：术后24小时内由术者完成