肺癌分期课件

肺癌TNM分期（第9版）汇报人：医学教学组课程导览01分期总论TNM系统概述与第9版更新要点02TNM要素T、N、M各维度精细定义03分期组合综合分期规则与临床决策分期总论01TNM分期系统概述TNM分期系统由国际抗癌联盟（UICC）和美国癌症联合委员会（AJCC）共同制定，是全球统一的肿瘤分期标准T（Tumor）——原发肿瘤大小与侵犯范围T1-T4

逐级表示肿瘤进展数字越大，侵犯越广N（Node）——区域淋巴结淋巴结转移情况N0-N3

反映受累程度范围由近及远M（Metastasis）——远处转移区分早期与晚期的关键M0

无转移/M1

有转移决定治疗方向没有准确的分期，就没有正确的治疗——TNM分期是所有肿瘤治疗的"总纲领"第9版修订背景与数据第9版胸部肿瘤TNM分期由国际肺癌研究协会（IASLC）分期委员会历时

7年

修订，于

2024年1月

全球执行，取代2017年启用的第8版全球数据规模25个国家78家中心124,581例纳入87,043例验证亚裔代表性56%亚裔占比12,442例中国患者52.8%占亚裔比例政策背书中国《2025年国家医疗质量安全改进目标》TNM分期评估率已纳入核心质控指标第9版数据库实现历史性突破——亚裔病例首次成为最大样本群体，对中国临床实践更具指导意义第9版三大核心更新T分期保持稳定，仅N与M分期调整部分ⅡB期患者分期下调，预后分层更精准N2a与N2b生存差异显著，支撑治疗决策细分N分期细化N2分为N2a（单站纵隔淋巴结转移）与N2b（多站纵隔淋巴结转移），生存曲线分离明显M分期细化M1c分为M1c1（单一器官内多发转移）与M1c2（多个器官多发转移）分期迁移部分ⅡB期→ⅡA期；T1N2aM0→ⅡB期、T1N2bM0→ⅢA期N分期亚组5年生存率N分期亚组5年生存率pN083%pN158%pN2a51%pN2b40%pN328%TNM要素02T分期精细定义T分期亚类定义标准T1T1a≤1cm/T1b1-2cm/T1c2-3cm肿瘤≤3cm，被肺或脏层胸膜包绕，未侵犯主支气管T2T2a3-4cm/T2b4-5cm肿瘤3-5cm，或侵犯主支气管（未达隆突）、脏层胸膜，或伴肺不张T3—肿瘤5-7cm，或侵犯胸壁/膈神经/心包，或同一肺叶内多个结节T4—肿瘤>7cm，或侵犯纵隔/心脏/大血管/椎体/食管，或同侧不同肺叶多个结节100%第9版与第8版完全一致肿瘤最大径核心评估因素亚实性病变特殊规则纯磨玻璃结节总径≤30mm最高归为cTis；混合磨玻璃按实性成分最大径分T分期亚实性病变分期规则纯磨玻璃结节总直径≤30mm按最大总直径分类，最高

cTis（原位癌）总直径>30mm至少归为

cT1a（含混合磨玻璃）混合磨玻璃结节（按实性成分分期）实性成分≤5mmcT1mi（微浸润性腺癌）实性成分>5mm且≤10mmcT1b实性成分>10mm且≤20mmcT1c混合磨玻璃结节不再按总直径分期，而是基于实性成分最大径——这才是真正代表侵袭性的部分N分期细化标准cN分期5年生存率cN076%cN152%cN2a42%cN2b31%cN325%N0：无区域淋巴结转移，生存率最高N1：同侧肺门或支气管周围淋巴结转移，含直接侵犯N2a：同侧单站纵隔淋巴结转移（第9版新增）N2b：同侧多站纵隔淋巴结转移（第9版新增）N3：对侧纵隔/肺门或锁骨上淋巴结转移N2a与N2b的生存率相差11个百分点，拆分后可为临床治疗决策提供更精细的依据淋巴结站解剖分布IASLC于2009年制定淋巴结图谱，为TNM分期提供标准化解剖学基础淋巴结站解剖分布站别解剖区域关键位置1站锁骨上区下颈部、锁骨上及胸骨切迹淋巴结2-4站上纵隔区气管旁、上/下气管旁淋巴结5-6站主动脉区主动脉下、主动脉旁淋巴结7站隆突下区气管隆突下淋巴结8-9站下纵隔区食管旁、肺韧带淋巴结10-14站肺门及肺内区肺门、叶间、叶支气管、段支气管、亚段支气管旁淋巴结精准的N分期离不开对淋巴结站解剖位置的准确判断——这是胸外科和影像科的基本功M分期新分类标准第9版将M1c拆分为M1c1与M1c2，以区分转移负荷对预后的不同影响——一旦出现M1即归为IV期M0无远处转移，根治性治疗的前提条件M1a胸腔内转移——对侧肺结节、恶性胸腔/心包积液M1b单个远处器官单发转移（脑、骨、肝、肾上腺孤立灶）M1c1单一胸腔外器官内多发转移（第9版新增）M1c2多个胸腔外器官多发转移（第9版新增）M1c1与M1c2的区别，如同"同一小区送多个包裹"与"跑多个小区送包裹"——转移负荷不同，预后也不同分期组合030-II期综合分期与治疗0-II期：手术为基石，分期升级则治疗强度递增0-II期肺癌分期与治疗原则分期TNM组合5年生存率核心治疗原则0期TisN0M0接近100%手术切除，术后定期随访IA期T1a-cN0M080%-90%肺叶/亚肺叶切除，一般无需辅助化疗IB期T2aN0M060%-70%手术+淋巴结清扫，高危者术后辅助化疗IIA期T2bN0M0或T1-T2aN1M050%-60%手术+术后常规辅助含铂双药化疗IIB期T3N0M0或T2bN1M040%-50%手术+辅助化疗，部分需新辅助治疗缩瘤早期肺癌以手术为基石，II期起需联合辅助化疗——分期每升一级，治疗强度增加一步III期分期与治疗策略III期局部晚期，治疗最复杂，MDT至关重要可切除III期（IIIA期部分患者）新辅助化疗或免疫+化疗→手术切除→术后辅助治疗适用条件：纵隔淋巴结单发转移（N2a）、肿瘤可完整切除5年生存率可达

40%-55%III期亚类TNM组合IIIA期T1-T3伴N2或T4伴N0/N1，M0IIIB期T1-T2伴N3或T3-T4伴N2，M0IIIC期T3-T4伴N3，M0不可切除III期（IIIB/IIIC期）同步放化疗→巩固免疫治疗（PD-L1抑制剂）为一线标准方案适用条件：N3转移或多站N2转移（N2b）、肿瘤侵犯重要结构5年生存率约

20%-40%IV期分期与全身治疗IV期亚类TNM组合IVA期任何T/N伴M1a或M1bIVB期任何T/N伴M1c1或M1c2IV期肺癌治疗：基因检测是制定方案的第一步驱动基因阳性（EGFR/ALK/ROS1等）首选口服靶向药EGFR突变用奥希替尼，ALK融合用克唑替尼疗效显著、副作用可控部分患者中位生存期可达3-5年驱动基因阴性PD-L1高表达（≥50%）优先免疫单药治疗PD-L1低表达或阴性化疗联合免疫治疗广泛转移或症状严重叠加姑息性放疗缓解骨痛、脑转移症状各期预后数据对比肺癌预后与分期高度相关，分期越早，5年生存率越高92%I期5年生存率<10%IV期5年生存率I期与IV期的生存率差距可达80个百分点以上——这一差距正是低剂量螺旋CT筛查的核心价值所在小细胞肺癌分期标准15%-20%SCLC占肺癌比例恶性程度极高局限期（LS-SCLC）定义：肿瘤局限于一侧胸腔，可被单一放射野覆盖占比：初诊患者

20%-30%治疗：EP方案同步放化疗，客观缓解率

80%-90%预后：中位生存期约

15-20个月广泛期（