基层医疗卫生机构慢性病健康管理中心建设与服务指南（2026年）

基层医疗卫生机构慢性病健康管理中心建设与服务指南（2026年）医学生文献学习指南背景与目的01指南背景与目的出台背景：慢性病已成为影响我国居民健康的重大公共卫生问题，国家卫生健康相关政策明确提出推进医防融合机制建设，全面加强慢性病综合防控与健康管理，为基层慢性病健康管理中心的规范化建设提供了重要政策支撑与发展方向。制定目的：明确基层慢性病健康管理中心的核心功能定位、建设标准与实施路径，推动基层医疗卫生机构服务模式从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，提升基层慢性病防控的规范化、专业化水平，切实保障居民慢性病健康管理服务的可及性与质量。适用范围02适用范围适用对象本指南适用于达到“优质服务基层行”基本标准及以上的基层医疗卫生机构，涵盖乡镇卫生院、社区卫生服务中心等各类基层医疗服务主体。上述机构需具备相应的人员资质、设施设备及服务能力，能够按照规范开展基层医疗卫生服务工作。建设要求01一、人员配备基本条件至少配备2名中级及以上职称医师，且至少配备3名护士，满足日常诊疗、护理及基础医疗服务的核心人力需求。推荐建议建议配备副高级及以上职称医师、中医医师，强化诊疗技术水平；同时吸纳公共卫生医师、康复治疗师、营养师等多学科专业人员，构建复合型医疗团队，提升服务的专业性与全面性。二、人员职责要求诊前阶段护士负责完成患者分诊引导、健康档案建立、基础体征监测及健康风险筛查评估，为诊疗环节筑牢前期信息基础。诊中阶段医师主导开展专业诊疗工作，制定个性化治疗方案，并牵头组织多学科协作会诊，保障诊疗方案的科学性与精准性。诊后阶段医护团队协同开展患者随访、健康宣教及远程健康监测，动态跟踪康复效果，及时调整健康管理方案，持续保障患者健康恢复。三、基层医疗设备设施配置标准基础配置：严格参照“优质服务基层行”建设标准，按需配备腰围尺、指脉氧仪、简易肺功能仪及家庭医生签约管理终端等必备设备，保障基础诊疗服务开展。升级建议：鼓励有条件的基层机构配备CT、胃镜、动脉硬化检测仪、免散瞳眼底相机等高端辅助检查设备，进一步提升常见病、慢性病的诊断精准度与综合服务能力。宣教设施：完善健康教育宣传栏、多媒体科普播放大屏及慢性病健康科普角等设施，常态化开展健康知识普及与健康素养提升活动。延伸服务：配备居家健康监测可穿戴设备、便携式出诊医疗设备，延伸基层医疗服务触达范围，满足居家养老、上门巡诊等多样化健康服务需求。四、药品配备建议疾病类别基本条件推荐建议高血压配备二氢吡啶类钙通道阻滞剂(CCB)、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂等基础降压药物，满足患者初始与维持治疗需求。优先配备单片复方制剂(SPC)以提升依从性；推荐引入血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)，用于改善心血管预后与心衰风险防控。糖尿病基础药物涵盖双胍类、磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类及胰岛素，保障不同病程患者的基础控糖需求。重点配备SGLT-2i（心肾获益）、GLP-1RA（减重与综合调控）及GKA类新型药物，优化患者血糖管理与并发症防控方案。高脂血症储备他汀类（基础降脂）、胆固醇吸收抑制剂及贝特类药物，满足不同血脂异常类型（高胆固醇/高甘油三酯）的基础治疗。针对难治性高脂血症，配备PCSK9抑制剂；补充高纯度处方级ω-3脂肪酸及降脂中药，丰富综合干预手段。慢阻肺配备短效支气管扩张剂（SABA/SAMA）、长效制剂（LABA/LAMA）及吸入糖皮质激素(ICS)，同时储备雾化用药、祛痰药与抗感染药物。优先配备双联/三联吸入制剂（如ICS+LABA+LAMA）以提升控制效果；按需配备茶碱类药物，强化气道舒张与炎症管理。五、数智化建设基本条件实现电子健康档案的动态化管理，确保与临床诊疗数据实时同步，并打通医联体内部的双向转诊信息平台，构建互联互通的医疗数据基础。推荐建议积极应用人工智能辅助诊断系统、智能随访工具及疾病风险预警模型；依托物联网技术实现诊室外健康数据的实时采集与传输，提升全周期健康管理的智能化水平。六、诊前服务核心内容01健康信息收集与档案管理系统收集居民既往就诊记录、检查检验结果，建立并动态完善标准化电子健康档案，为后续诊疗提供完整数据支撑。02家庭医生签约服务宣传通过社区宣讲、入户引导等方式普及签约意义，推动居民自愿签约，并定期核查履约情况，保障签约服务落地。03分类分级健康筛查落实35岁以上人群首诊测血压制度，针对糖尿病高危人群开展血糖筛查，实现慢性病风险的早发现、早干预。04精准定向分诊引导根据居民健康评估结果引导至对应专科诊室，对危急重症、高危患者开通绿色通道，优先安排就诊与紧急处置。七、诊中服务核心环节01规范诊疗实施严格遵循基层临床诊疗指南，系统开展病史采集、精准诊断与科学治疗，保障诊疗流程标准化与规范化。02分类分级管理按健康风险等级实施分层管理，覆盖从普通健康人群、慢病高危人群到重症患者的全周期动态监测与干预。03个性化生活指导结合患者体质、饮食习惯与生活环境，提供定制化的饮食、运动、作息指导，从源头防控慢性疾病风险。04康复介入与体重管理推动临床早期康复介入，针对超重或肥胖人群制定科学减重计划，助力患者身体机能恢复与健康指标改善。八、诊后服务体系建设诊后评估与随访服务实施分级管理随访机制，一级常规管理每3个月随访1次，二级强化管理每月随访1次，三级专案管理按需开展高频随访，精准匹配患者病情监测需求。个性化健康指导服务围绕患者健康需求，提供用药依从性管理、非药物干预方案制定及自我管理技能培训，全方位提升患者自主健康管理能力与康复效果。数据分析与转诊追踪管理依托医疗数据平台开展诊疗数据分析，持续追踪上转患者的治疗转归情况，建立失访患者主动找回与干预机制，保障医疗服务的连续性与闭环管理。基层医疗卫生机构慢性病健康管理中心服务流程建议该流程体系覆盖了慢性病管理的全生命周期，从诊前的高危人群识别、健康档案建立，到诊中的规范化诊疗与多学科协作，再到诊后的随访监测与健康教育，明确了医护及公卫人员的职责边界，为基层慢病管理的标准化落地提供了清晰的实操指引。01.4质量管理质量管理三阶段闭环体系01事前：筑牢基础保障健全质量管理相关制度规范，系统化开展医护人员专业技能培训，明确服务标准与操作流程，从源头夯实服务质量根基，确保各项服务规范统一、执行到位。02事中：强化过程管控严格执行技术指南与操作规范，建立医防融合的考核评价体系，通过现场督查、数据核查、病例评审等方式开展多维度质控评价，及时发现并纠正服务过程中的偏差。03事后：推动持续改进建立问题追踪整改与效果评估机制，针对质控发现的问题及时制定整改措施并跟踪落实，持续优化服务流程与标准；同时强化社会监督与公众反馈，主动接受社会各界监督，形成“事前预防、事中管控、事后改进”的质量管理闭环。多方协作机制与家庭医生签约服务多方协作体系构建与上级医院建立稳定的双向转诊通道，强化医联体内部的资源联动与技术支持；深化与街道、村（居）委会的基层协作，搭建社区健康服务网络，形成分级诊疗的无缝衔接机制。家庭医生签约服务体系提供标准化基础签约服务包与个性化定制服务包，严格落实履约服务要求；涵盖预约优先就诊、慢性病长期处方管理、转诊绿色通道、健康监测随访及家庭健康评估等核心服务内容。强化慢性病患者健康教育基本条件采取讲座、手册、新媒体、社区义诊等多种形式，广泛宣传慢性病防治核