肺和胸膜的评估课件

肺和胸膜评估汇报人：胰构刨妒课程导览01视诊初判胸廓形态与呼吸运动的基础观察02触诊感知胸廓扩张度、语颤与摩擦感的评估03叩诊定位叩诊音辨别与肺界定位技术04听诊识别正常与异常呼吸音的系统判读视诊初判01胸廓体表标志与正常形态骨骼标志胸骨角计数肋骨与肋间隙的核心参照点，平对第2肋软骨剑突·肋脊角剑突位于胸骨下端；肋脊角为第12肋骨与脊柱夹角1:1.5正常胸廓前后径/左右径比呈椭圆形，两侧对称，肋间隙适中垂直标志线前正中线锁骨中线腋前线腋中线腋后线肩胛线后正中线自然陷窝锁骨上窝锁骨下窝腋窝胸骨上窝呼吸运动评估要点四维度评估呼吸运动呼吸频率正常12-20次/分过速：>24次/分过缓：<12次/分过速过缓呼吸节律正常均匀整齐潮式呼吸（Cheyne-Stokes）间停呼吸（Biot呼吸）叹息样呼吸呼吸深度浅快呼吸深大呼吸（Kussmaul呼吸）→代谢性酸中毒Kussmaul呼吸类型男性：腹式呼吸

为主女性：胸式呼吸

为主胸腹矛盾呼吸→膈肌麻痹或呼吸肌疲劳矛盾呼吸嘱患者平静呼吸与深呼吸，观察双侧胸廓起伏是否对称，有无辅助呼吸肌参与异常胸廓体征识别三凹征—吸气时锁骨上窝、肋间隙、剑突下同时凹陷，提示上气道梗阻，为急症信号异常胸廓体征识别异常体征形态特征常见病因桶状胸前后径≈左右径，肋间隙增宽饱满严重

COPD、肺气肿扁平胸前后径显著<左右径，胸廓狭长慢性消耗性疾病如

肺结核鸡胸胸骨下段前突，前侧壁肋骨凹陷幼年

佝偻病漏斗胸剑突处内陷呈漏斗状先天性发育异常一侧膨隆单侧饱满，肋间隙增宽大量

胸腔积液、气胸一侧下陷单侧平坦或塌陷肺不张、广泛胸膜增厚触诊感知02胸廓扩张度检查手法"扩张度减弱的一侧，往往就是病变所在的一侧"前胸检查法双手置于胸廓前下侧部，拇指沿肋缘指向剑突，指尖在前正中线对称，指间留松弛皮褶（约2cm），其余手指贴前侧胸壁。嘱患者深呼吸，观察双手活动度是否一致。背部检查法双手平置于背部约第十肋水平，手指与中线平行，将皮肤向中线轻推。嘱深呼吸，比较两侧扩张幅度。正常表现双侧胸廓动度对称，呼吸运动均匀协调一侧扩张受限常见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚、肺不张双侧扩张减弱多见于老年人、肺气肿患者触觉语颤检查与判读01检查手法双手掌尺侧缘平放于胸壁对称部位，嘱患者用同等强度持续发拉长

"yi"

音，自上而下、从内到外、前胸→侧胸→背部逐区对比02正常表现双侧相应部位语颤强度一致，无明显差异语颤变化与病因对应增强·传导介质密度增高大叶性肺炎实变期、肺梗死、压迫性肺不张增强·空洞共鸣效应靠近胸壁的结核空洞、肺脓肿减弱·声波传导受阻胸腔积液、气胸、胸膜增厚减弱·含气量增多肺气肿消失·传导完全阻断支气管阻塞致肺不张、大量气胸胸膜摩擦感与皮下气肿胸膜摩擦感触诊手法手掌轻贴前下侧胸壁或腋中线第5-6肋间，嘱患者深慢呼吸，触及吸气与呼气双相的粗糙摩擦感即为阳性特征与定位似皮革相互摩擦的触感，于胸廓下前侧部最易触及——该区域呼吸时胸廓活动度最大临床意义阳性提示纤维素性胸膜炎，常见于结核性胸膜炎、肺炎累及胸膜、肺梗死、尿毒症等皮下气肿触诊特征指腹触摸胸壁皮下，若感受到捻发感或握雪感，提示皮下气肿气体来源多由气胸合并胸壁损伤、气管或食管破裂，气体经组织间隙扩散至皮下鉴别注意皮下气肿可使语颤减弱，叩诊音也可能改变，需综合判断叩诊定位03叩诊手法与四种叩诊音间接叩诊法板指与叩击要领左手中指第二指节紧贴肋间隙为板指（与肋骨平行）右手中指指尖垂直叩击板指末端指节以腕关节与掌指关节活动为主动作灵活、短促、富有弹性，叩击后立即抬起每部位2-3下叩诊顺序肺尖→前胸→侧胸→背部，左右对称对比，自上而下，由内向外五种叩诊音鉴别叩诊音音响特征临床意义清音音调低、响度强、持续时间长正常肺野浊音音调高、响度弱、持续时间短肺实变、胸腔积液、胸膜增厚实音音调更高、响度更弱大量胸腔积液、肺不张过清音音调极低、响度极强肺气肿、支气管哮喘发作鼓音类似击鼓声气胸、直径>3cm浅表肺空洞肺界叩诊与正常值肺界叩诊三要素：上界宽度、下界位置、移动幅度肺上界（肺尖宽度）自斜方肌前缘中央向外侧、内侧叩诊，标记清音变浊音两点，其间清音带宽度即为肺尖宽度4-6cm，右侧略窄于左侧增宽→气胸、肺气肿变窄或消失→肺尖结核、肿瘤、纤维化肺下界沿锁骨中线、腋中线、肩胛下角线自上向下叩诊，清音变浊音处即为肺下界锁骨中线第6肋间腋中线第8肋间肩胛下角线第10肋间肺下界移动度叩出平静呼吸肺下界后，深吸气屏气向下叩出新下界标记，再深呼气屏气向上叩出标记，两点距离即为移动度6-8cm下移→肺气肿、腹腔内脏下垂上移→肺不张、胸腔积液、腹水异常肺界提示病理改变，需结合临床综合判断病理性叩诊音解读三种病理性叩诊音，对应肺组织含气量与结构的三类改变浊音/实音肺组织含气量

减少或消失病变部位典型疾病肺内病变肺炎实变、肺结核、肺梗死、肺不张、肺水肿、肺肿瘤胸膜腔病变胸腔积液、胸膜增厚粘连胸壁病变胸壁水肿、胸壁肿瘤鼓音肺内含气量

异常增多，伴空腔形成气胸：胸腔积气，气管向

健侧

移位浅表大空洞：直径

>3-4cm

的结核空洞或肺脓肿空洞过清音介于清音与鼓音之间见于：肺气肿、支气管哮喘发作机制：肺组织弹性减退，含气量过度增多浊实为实变积液，鼓音为气胸空洞，过清为肺气肿哮喘听诊识别04正常呼吸音三种类型三种正常呼吸音对比12个听诊区肺尖开始自上而下前胸→侧胸→背部左右对称对比嘱患者平静呼吸，必要时深呼吸或咳嗽后立即听诊三种正常呼吸音，听诊特点与分布各异支气管呼吸音听诊特点：呼气音响强、音调高、呼气相长，似"哈"声正常分布：喉部、胸骨上窝、背部C6-T2附近肺泡呼吸音听诊特点：吸气音响强、音调高、吸气相长，柔和似"风声"，吸呼比约3:1正常分布：大部分肺野，乳房下部、肩胛下部及腋窝下部最清晰支气管肺泡呼吸音听诊特点：吸气与呼气强弱、音调、时限大致相等，兼有两者特点正常分布：胸骨两侧第1-2肋间、肩胛间区T3-4水平、右肺尖异常肺泡呼吸音五大异常类型，系统识别肺泡呼吸音改变01减弱或消失肺泡内空气流量减少、流速减慢或传导障碍病因胸廓活动受限·呼吸肌疾病·支气管阻塞·压迫性膨胀不全·腹部疾病02增强双侧：需氧量增加或呼吸中枢兴奋；单侧：对侧代偿性增强病因运动·发热·贫血·酸中毒03呼气音延长下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄，或肺组织弹性减退致呼气驱动力减弱病因支气管哮喘·慢支·肺气肿04断续性呼吸音肺内局部炎症或支气管狭窄致空气不能均匀进入肺泡，呈短促不规则间歇常见于肺结核·肺炎05粗糙性呼吸音支气管黏膜轻度水肿或炎症浸润致管壁不光滑见于支气管或肺部炎症早期异常支气管呼吸音异常支气管呼吸音（又称管状呼吸音）——在正常肺泡呼吸音区域听到支气管呼吸音肺组织实变实变组织密度增高，声波传导增强，实变范围越大越浅则声音越强典型疾病大叶性肺炎实变期呼吸音强而高调且近耳肺内大空腔空腔与支气管相通，周围肺组织实变，音响在空腔内共鸣后经实变组织传导典型疾病肺脓肿空洞型肺结核压迫性肺不张胸腔积液压迫致肺不张，肺组织致密利于传导，积液区上方可闻及特点强度较弱而遥远异常支气管肺泡呼吸音：实变区域较小且与正常含气肺组织混合，或实变部位较深被正常肺覆盖常见于：支气管肺炎肺结核大叶性肺炎初期啰音分类与鉴别干啰音产生机制气道狭窄或部分阻塞，气流通过时产生湍流听诊特点持续时间长、带乐性、音调较高、部位多变分类哨笛音（小气道痉挛）、鼾音（大支气管分泌物）典型病因支气管哮喘（哨笛音）、慢性支气管炎（鼾音）动态变化咳嗽后可变化或消失湿啰音产生机制气体通过气道内分泌物，水泡破裂产生听诊特点断续而短暂、吸气末明显、部位较固定分类细湿啰音/捻发音（小支气管）、中湿啰音（中等支气管）、粗湿啰音（气管/主支气管）典型病因肺炎、肺水肿、支气管扩张动态变化咳嗽后可增多或移位，不消失捻发音吸气终末出现的极细小爆裂音，类似用手指在耳边捻搓头发的声音肺炎早期肺纤维化胸膜摩擦音与语音共振01正常呼吸音02异常呼吸音03啰音04语音共振05胸膜摩擦音胸膜摩擦音与语音共振：听诊关键鉴别技术胸膜摩擦音核心机制：胸膜炎症时脏壁两层胸膜摩擦产生声音特征：粗糙的皮革摩擦声最佳听