百日咳诊疗与社区防治指南2023

百日咳诊疗与社区防治指南2023一、百日咳临床诊疗要点（2023版）（一）病原学与流行病学特征根据中国疾病预防控制中心（CDC）2024年1月公布的2023年全国法定传染病监测数据，2023年全国共报告百日咳确诊病例57967例，报告发病率为4.13/10万，较2019年（1.14/10万）升高262%，发病水平回升至近30年来最高位。国内确诊病例中，6月龄以下婴儿占比达62.4%，其中3月龄以下未完成基础免疫的婴儿占总病例数的47.1%，重症及死亡病例几乎全部集中于该年龄段。百日咳的病原为百日咳鲍特菌，是革兰阴性需氧杆菌，仅感染人类，对外界环境抵抗力弱，对干燥、紫外线、常用消毒剂敏感，56℃加热30分钟即可灭活，自然感染后可获得持久免疫力，但疫苗诱导的免疫力会随时间逐渐衰减。近年国内耐药监测数据显示：2021-2023年全国分离的百日咳鲍特菌临床株对红霉素等大环内酯类抗菌药物的耐药率已达91.7%，远高于欧美国家1%-5%的耐药水平，这是当前国内百日咳诊疗必须重视的核心变化。百日咳主要通过呼吸道飞沫传播，潜伏期为2-21天，平均7-10天，卡他期至痉咳期早期传染性最强，人群普遍易感，未接种疫苗的婴幼儿感染后重症风险最高。（二）临床特征与并发症1.典型百日咳典型百日咳病程分为三期：①卡他期（1-2周）：症状轻微，仅表现为低热、鼻塞、流涕、轻微干咳，与普通感冒无明显差异，此期病原菌载量最高、传染性最强，抗菌药物治疗效果最好，但漏诊率超过80%。②痉咳期（2-6周，最长可延长至2个月）：出现特征性阵发性痉挛性咳嗽，表现为连续十几声甚至数十声短促咳嗽，伴随深长吸气，因声门痉挛发出高调的鸡鸣样吸气性回声，症状重复发作，夜间加重，痉咳后可呕吐白色黏稠痰液；婴幼儿由于咳嗽反射发育不完善，多数无典型痉咳和鸡鸣样回声，常表现为无明显诱因的屏气、发绀、窒息、心率减慢，严重者可出现惊厥、昏迷，是小婴儿不明原因猝死的重要病因之一。③恢复期（2-3周）：痉咳逐渐减轻，鸡鸣样回声消失，咳嗽缓解，部分患者可因受凉、油烟刺激再次出现痉咳样咳嗽，一般症状较轻，不影响日常活动。2.非典型百日咳青少年、成人以及已经完成疫苗接种的人群，90%以上表现为非典型百日咳，仅表现为迁延性刺激性干咳，病程超过2周，无发热，无鸡鸣样回声，漏诊率超过90%。国内多中心研究显示，成人慢性咳嗽（咳嗽超过8周）病因中，百日咳占12.3%-21.7%，是慢性咳嗽的第五位常见病因，容易被误诊为变异性哮喘、慢性咽炎。3.常见并发症最常见的并发症为支气管肺炎，占婴幼儿重症病例的20%-30%，由继发性细菌感染引起；其次为百日咳脑病，多见于3月龄以下婴儿，表现为惊厥、昏迷、脑水肿，病死率约15%-30%，存活者约20%遗留癫痫、智力发育落后等神经系统后遗症；严重并发症还包括肺动脉高压、气胸、纵隔气肿、腹股沟疝、直肠脱垂等，小于6月龄婴儿百日咳总体病死率约1.2%-2.0%，合并重度肺动脉高压的重症病例病死率可达30%以上。（三）诊断标准与鉴别诊断1.诊断标准①疑似诊断：符合以下任意一项即可判定为疑似病例：阵发性痉挛性咳嗽，病程超过2周，无其他明确病因可以解释；任何年龄的咳嗽患者，发病前2周内有明确的百日咳患者接触史；婴幼儿不明原因出现屏气、窒息、心动过缓，无论咳嗽病程长短。②临床诊断：疑似病例加外周血白细胞计数明显升高（多为15-50×10^9/L），淋巴细胞占比超过60%，排除其他导致淋巴细胞升高的疾病即可临床诊断。③确诊诊断：疑似或临床诊断病例符合以下任意一项即可确诊：鼻咽拭子/鼻咽吸取物百日咳鲍特菌核酸扩增试验（PCR）阳性；百日咳鲍特菌培养阳性；恢复期血清百日咳毒素（PT）IgG抗体滴度较急性期升高≥4倍，或单份血清PT-IgG≥100IU/ml（未接种疫苗者）/≥160IU/ml（接种过疫苗者）。2.实验室检查要点PCR是目前首选的确诊方法，灵敏度可达90%以上，建议在发病后21天内采集标本，优先采集鼻咽吸取物，其次是深鼻咽拭子，口咽拭子灵敏度低，不推荐；细菌培养阳性率低，仅为10%-30%，多用于流行病学监测，不推荐作为常规确诊方法；血清学PT-IgG检测适合病程超过3周的患者，以及成人、青少年的回顾性诊断，是当前成人百日咳最常用的确诊方法。3.鉴别诊断百日咳需与以下常见疾病鉴别：①肺炎支原体肺炎：也可表现为痉挛性咳嗽，多发生于儿童和青少年，外周血白细胞多正常或轻度升高，淋巴细胞占比不升高，肺炎支原体核酸或血清学阳性可鉴别；②气管支气管异物：有异物吸入史，突发呛咳，无发热，胸部CT或支气管镜可鉴别；③腺病毒肺炎：多有高热、肺部啰音，胸部影像学有明显渗出，腺病毒核酸阳性可鉴别；④咳嗽变异性哮喘：表现为慢性刺激性咳嗽，多有过敏史、家族哮喘史，支气管舒张试验阳性，抗哮喘治疗有效，病原学检查阴性。（四）治疗方案1.抗菌药物治疗治疗原则为尽早用药，无论病程长短，确诊或高度疑似病例均应启动抗菌药物治疗：卡他期用药可有效减轻症状、缩短病程，降低重症风险；痉咳期用药虽不能缩短病程，但可清除病原菌、缩短排菌期、减少传播。药物选择需结合国内耐药现状、患者年龄、禁忌症选择：①大环内酯类：仅用于药敏试验证实敏感的菌株，或无替代药物的小于2月龄婴儿。常用方案：阿奇霉素10mg/kg/d，每日1次口服，疗程5天；红霉素50mg/(kg·d)，分4次口服或静滴，疗程14天；罗红霉素10mg/kg/d，分2次口服，疗程14天。大环内酯类不良反应主要为胃肠道反应、肝功能异常，停药后多可恢复。②复方磺胺甲恶唑（SMZ-TMP）：为当前国内耐药株感染的首选药物，适用于2月龄及以上患者。剂量按甲氧苄啶计算为8-10mg/(kg·d)，分2次口服，疗程14天。禁忌症：小于2月龄婴儿（可诱发核黄疸）、G6PD缺乏症、严重肝肾功能不全、妊娠晚期孕妇禁用。③第三代头孢菌素：用于大环内酯类耐药的小于2月龄婴儿，以及不能耐受SMZ-TMP的患者，常用方案为头孢曲松100mg/kg/d，分1-2次静滴，疗程14天，安全性良好。预防用药：所有百日咳密切接触者，无论年龄和疫苗接种史，均推荐给予预防用药，方案同治疗剂量，疗程为10天，可降低发病率90%以上。优先推荐预防用药人群包括：小于12月龄婴儿的密切接触者、未完成百日咳疫苗基础免疫的儿童、孕妇、医护人员、免疫缺陷人群。2.对症支持治疗小婴儿需专人护理，保持环境安静，避免哭闹、不必要的吸痰刺激诱发痉咳，少量多次喂奶，避免呕吐后呛奶；痉咳严重、气道分泌物多的患者，可给予布地奈德0.5-1mg联合异丙托溴铵250μg雾化吸入，每日2-3次，缓解气道痉挛；重症病例可短期给予全身糖皮质激素，泼尼松1-2mg/kg/d，连用3-5天，减轻中毒症状；频繁痉咳影响睡眠、烦躁不安的患者，可给予苯巴比妥2-3mg/kg/次，或地西泮0.1-0.3mg/kg/次镇静，减少痉咳发作；出现屏气、窒息的患者及时吸痰、吸氧，保持呼吸道通畅，必要时给予机械通气支持；同时需纠正脱水、电解质紊乱，保证营养供应。3.并发症治疗合并继发性细菌性肺炎者，加用敏感抗菌药物治疗；百日咳脑病出现脑水肿者，给予20%甘露醇0.5-1g/kg快速静滴降颅压，惊厥者给予地西泮、咪达唑仑止惊；合并重度肺动脉高压者，给予降低肺动脉压药物、呼吸循环支持，必要时应用体外膜肺（ECMO）治疗。二、百日咳社区防治管理要点（2023版）（一）社区病例识别与分级管理社区卫生服务机构是百日咳防控的第一道关口，需建立咳嗽症状登记排查制度，对所有因咳嗽就诊的患者，常规询问咳嗽持续时间、有无百日咳接触史、疫苗接种史，对咳嗽超过2周、阵发性咳嗽、有接触史者，列为重点排查对象，及时转诊上级医院明确诊断。分级管理原则为：①转诊指征：小于3月龄婴儿疑似百日咳；出现呼吸困难、发绀、窒息、意识改变、持续高热等重症表现；免疫缺陷人群疑似百日咳；诊断不明确需要进一步检查者，以上情况需24小时内转诊至二级及以上医院。②社区管理指征：年龄大于3月龄、生命体征平稳、症状较轻的确诊病例，可在社区进行随访治疗，随访期间需要观察咳嗽频率、体温、呼吸频率，若出现症状加重、呼吸困难及时转诊。③隔离管理：确诊病例需采取呼吸道隔离，隔离至完成5天规范抗菌药物治疗；未接受抗菌药物治疗者，隔离至发病后21天，隔离期间避免前往公共场所、托幼机构、学校，不接触婴幼儿和孕妇。（二）密切接触者追踪管理社区医生需在确诊病例报告后72小时内完成所有密切接触者的追踪登记，密切接触者定义为：自病例发病前7天至发病后21天内，与病例在同一密闭空间接触累计超过1小时，或直接照顾病例、接触病例呼吸道分泌物的人员。管理要求：①所有密切接触者开展21天医学观察，每日测量体温，观察有无咳嗽症状，出现咳嗽及时就诊排查；②按照前述指征给予预防用药，优先保证小于12月龄婴儿、未完成疫苗接种儿童、孕妇的预防用药；③未完成百日咳疫苗全程接种的密切接触者，按照免疫程序及时补种疫苗。（三）疫苗预防（核心防控措施）疫苗接种是预防百日咳最经济有效的手段，当前国内应用的百日咳疫苗主要包括三类：①儿童基础免疫用吸附无细胞百白破联合疫苗（DTaP），为国家免疫规划一类疫苗，常规接种程序为3、4、5月龄各接种1剂基础免疫，18月龄接种1剂加强免疫，全程接种后保护效力可达85%-90%，但保护力随时间衰减，接种后5年保护力降至50%以下，10年后几乎无保护力，这是近年青少年、成人百日咳发病率上升的核心原因。②联合疫苗：包括DTaP-Hib联合疫苗、DTaP-IPV-Hib五联疫苗，为二类疫苗，可同时预防百日咳、白喉、破伤风、脊髓灰质炎、b型流感嗜血杆菌感染，减少接种次数，适合儿童基础免疫。③青少年及成人用吸附百日咳白喉破伤风联合疫苗（Tdap）：2023年国内正式获批上市，为二类疫苗，用于青少年及成人的加强免疫，抗原含量低，不良反应发生率低，安全性良好。2023年中国CDC推荐的百日咳疫苗接种策略包括：1.常规儿童接种：严格按照国家免疫规划程序完成DTaP基础免疫和加强免疫，未按时接种者及时补种，补种时无需从零开始，按间隔要求完成剩余剂次即可。2.青少年加强：推荐11-12岁青少年常规接种1剂Tdap，无论之前百日咳疫苗接种史如何，弥补儿童基础免疫后保护力衰减的不足，减少青少年带菌传播给婴幼儿的风险。3.围产期"蚕茧策略"：这是当前降低小婴儿百日咳发病和死亡最有效的策略，推荐所有准备妊娠的女性，在孕前或妊娠中期（13-27周）接种1剂Tdap；如果妊娠期未接种，分娩后立即接种，接种后可以正常母乳喂养；此外，所有计划照顾新生儿的家庭成员（父母、祖父母、外祖父母、月嫂、保姆等）、产科医护人员，推荐在新生儿出生前1-2周接种1剂Tdap，在新生儿周围建立免疫屏障，避免将百日咳传染给尚未完成基础免疫的新生儿。国内外多项研究证实，实施围产妇Tdap接种策略后，小于6月龄婴儿百日咳发病率可降低70%-90%，病死率降低80%以上，具有极高的成本效益。4.特殊人群接种推荐：所有医护人员、托幼机构工作人员、教师，每10年接种1剂Tdap；免疫缺陷人群、慢性呼吸系统疾病患者，每10年接种1剂Tdap；近期接触过百日咳患者的成人，无论上次接种时间，都可以补种1剂Tdap。社区疫苗接种管理要点：接种前常规询问过敏史、急性疾病史，对疫苗任何成分过敏、急性发热性疾病为禁忌症，慢性病稳定期可以正常接种；接种后留观30分钟，常见不良反应为接种部位红肿、疼痛、低热（体温<38.5℃），一般1-3天自行缓解，无需特殊处理，严重过敏反应极罕见。（四）社区聚集性疫情处置聚集性疫情定义为：14天内，同一社区、托幼机构、学校、工厂、医疗机构等集体单位出现2例及以上实验室确诊的百日咳病例。处置流程为：1.社区发现聚集性疫情后，需在2小时内上报辖区疾病预防控制中心，不得瞒报、漏报。2.病例管理：所有确诊病例按要求隔离，符合返校返园条件（完成5天抗菌药物治疗，症状消失）后方可恢复集体活动。3.接触者管理：完成所有密切接触者排查登记，给予预防用药，未完成疫苗接种者及时补种，医学观察21天。4.消毒与健康教育：百日咳鲍特菌对外界抵抗力弱，常规使用500mg/L含氯消毒剂对物体表面、空气消毒即可，无需特殊终末消毒；开展集体单位健康教育，告知传播途径和防控要点，提醒出现咳嗽及时就诊。5.停课停班：如果14天内同一集体单位出现5例及以上确诊病例，或涉及2个及以上班级，可对相关班级采取停课停班措施，停班时间为21天，无新发病例方可恢复活动。（五）社区健康教育与健康促进社区需通过宣传栏、公众号、健康讲座等多种形式，向居民普及百日咳防控知识，核心内容包括：①传播途径：百日咳为呼吸道飞沫传播，咳嗽、打喷嚏、说话时均可排出病原菌，人群普遍易感，因此日常需养成戴口罩、勤洗手、常通风的习惯，咳嗽打喷嚏时用纸巾遮挡，避免飞沫传播。②小婴儿防护：未完成基础免疫的小婴儿尽量避免前往人群密集场所，避免接触有咳嗽症状的人员，家里有人咳嗽需戴口罩，减少接触孩子。③早就医：出现咳嗽超过2周，尤其是阵发性咳嗽，需及时就诊排查百日咳，不要自行服用止咳药物耽误病情。④疫苗科普：纠正"百日咳只有儿童会得，成人不需要接种疫苗"的错误认知，宣传蚕茧策略对保护新生儿的重要性，提高成人和青少年Tdap接种的接受度。三、特殊人群诊疗与防控要点（一）新生儿与小于3月龄婴儿：该人群是百日咳重症和死亡的高发人群，母传抗体仅能维持6-8周，多数新生儿出生后母传抗体已