肠易激综合征诊疗指南（2026版）

肠易激综合征诊疗指南（2026版）1定义与分类肠易激综合征（IrritableBowelSyndrome,IBS）是一种常见的功能性肠病，以反复发作的腹痛或腹部不适伴随排便习惯改变为核心特征，无形态学、生化及代谢异常可解释相关症状。根据罗马Ⅳ诊断标准，结合粪便性状将IBS分为4个亚型：1.便秘型IBS（IBS-C）：硬便或块状便排便比例≥25%，稀便或水样便排便比例<25%；2.腹泻型IBS（IBS-D）：稀便或水样便排便比例≥25%，硬便或块状便排便比例<25%；3.混合型IBS（IBS-M）：硬便/块状便与稀便/水样便排便比例均≥25%；4.未定型IBS（IBS-U）：粪便性状改变不符合上述三类标准。基于我国2021-2025年多中心流行病学调查数据，IBS在我国普通人群的患病率为6.5%，其中城市人群患病率（8.1%）显著高于农村人群（4.3%），女性患病率（7.8%）高于男性（5.2%），18-40岁青年人群占发病人群的62.3%，是IBS的高发群体。IBS虽不增加恶性肿瘤发生风险、不影响预期寿命，但显著降低患者生活质量，我国IBS患者健康相关生命质量评分（SF-36）平均较健康人群降低12.7分，约40%的患者存在中重度心理异常，每年给我国造成的直接医疗负担超170亿元。2病因与发病机制IBS的发病是多因素共同作用的结果，核心机制包括：2.1胃肠动力异常IBS患者存在结肠、小肠动力反应性增高，尤其是餐后及结肠扩张后的动力反应过强。IBS-D患者结肠高幅推进性收缩频率较健康人群增加2-3倍，IBS-C患者则表现为结肠传输时间延长，近端结肠排空延迟。2.2内脏高敏感约60%-90%的IBS患者存在内脏敏感性增高，是IBS核心发病机制之一。我国多中心研究显示，IBS患者对直肠气囊扩张的初始感觉阈值、排便阈值、疼痛阈值分别较健康人群降低18%、22%、25%，内脏高敏感与腹痛症状严重程度呈显著正相关。2.3脑-肠轴功能异常中枢神经系统对肠道传入信号的处理异常、自主神经功能紊乱可诱发或加重IBS症状。约50%的IBS患者存在焦虑、抑郁等心理共病，心理应激可通过脑-肠轴激活肥大细胞，释放炎症介质，增加内脏敏感性、改变胃肠动力。2.4肠道微生态紊乱IBS患者肠道菌群丰度较健康人群降低约15%-20%，具体表现为双歧杆菌、乳酸杆菌等有益菌数量减少，有害菌（如产气荚膜梭菌、艰难梭菌）数量增加，产气量增加可加重腹胀、腹痛症状。一项纳入12项随机对照试验（RCT）的荟萃分析显示，肠道菌群失调严重程度与IBS症状积分呈正相关（OR=2.17，95%CI1.68-2.80）。此外，10%-30%的IBS患者症状发作源于急性肠道感染后，感染治愈后仍持续存在IBS症状，称为感染后IBS（PI-IBS），PI-IBS占所有IBS患者的18.7%，急性细菌性肠炎后IBS发生率较普通人群高3.8倍。2.5饮食因素约60%的IBS患者报告症状发作与特定饮食相关，常见诱因包括高FODMAP饮食（可发酵低聚糖、二糖、单糖、多元醇）、辛辣食物、生冷食物、酒精、咖啡因等。高FODMAP饮食在结肠发酵产生大量气体，增加肠腔内渗透压，加重腹痛、腹胀、腹泻症状，约70%的IBS-D患者对高FODMAP饮食存在不耐受。此外，食物过敏、乳糖不耐受也可诱发或加重IBS症状，我国IBS患者乳糖不耐受发生率约为44.2%，显著高于普通人群的28.5%。2.6遗传与免疫因素约20%-30%的IBS患者有家族聚集史，多个候选基因（如5-HT转运体基因、IL-10基因、TLR4基因）与IBS易感性相关。约30%的IBS患者存在肠道低度炎症，肠黏膜固有层肥大细胞、淋巴细胞数量增加，炎症介质释放增加，影响肠道动力和敏感性。3诊断与鉴别诊断3.1诊断标准目前IBS诊断采用罗马Ⅳ标准：反复发作的腹痛，近3个月内平均发作至少每周1天，伴有以下2项或2项以上：①与排便相关；②伴有排便频率改变；③伴有粪便性状（外观）改变。诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以上诊断标准。临床评估中推荐采用布里斯托粪便分类（BristolStoolScale,BSS）对粪便性状进行分类，其中1-2型为硬便/块状便，6-7型为稀便/水样便，以此进行IBS亚型分类，亚型分类对后续治疗方案选择具有重要指导意义。同时推荐采用IBS症状严重程度评分（IBS-SSS）评估病情：总分<75分为轻度IBS，75-175分为中度IBS，>175分为重度IBS。3.2诊断流程1.初诊评估：详细采集病史，包括症状特点、排便习惯、饮食诱因、心理状态、既往病史、手术史、药物史、家族史；进行全面体格检查，重点关注腹部体征、体重变化、有无报警征象。2.报警征象识别：存在以下报警征象者需首先排除器质性疾病：年龄>40岁新近出现症状、便血或粪便隐血阳性、贫血、体重下降（不明原因体重下降>3kg/6个月）、夜间症状、发热、腹部包块、结直肠癌家族史、炎症性肠病家族史。存在报警征象者需立即完善相关检查排除器质性疾病。3.**推荐检查项目：对无报警征象的疑诊IBS患者，推荐完善血常规、C反应蛋白、粪便常规+隐血、粪便钙卫蛋白、甲状腺功能检查，初步排除炎症性肠病、甲状腺疾病等器质性疾病；对IBS-C患者需完善结肠传输试验、肛门直肠测压，排除慢传输型便秘、出口梗阻型便秘；对年龄≥40岁、有报警征象、一级亲属有结直肠癌病史的患者，推荐完善结肠镜检查，排除结直肠肿瘤、炎症性肠病；疑诊乳糖不耐受者可完善乳糖氢呼气试验，疑诊小肠细菌过度生长（SIBO）者可完善葡萄糖氢呼气试验，研究显示约20%-35%的IBS患者合并SIBO，根除SIBO可显著改善IBS症状。3.3鉴别诊断IBS需与以下疾病进行鉴别：1.功能性便秘：功能性便秘以排便困难、排便次数减少为主要表现，无明显腹痛或腹部不适，可与IBS-C鉴别；2.炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）：炎症性肠病多存在便血、发热、体重下降，粪便钙卫蛋白升高，结肠镜检查可见黏膜溃疡、糜烂等器质性改变，可与IBS鉴别；3.结直肠癌：中老年患者，存在便血、体重下降、粪便隐血阳性，结肠镜及病理活检可明确诊断；4.乳糖不耐受：进食乳制品后出现腹泻、腹胀，乳糖氢呼气试验阳性，避免乳糖饮食后症状缓解可鉴别；5.慢性胰腺炎：可出现腹痛、腹泻，多伴有脂肪泻，血糖异常，影像学检查可见胰腺形态改变，可鉴别；6.甲状腺疾病：甲状腺功能亢进可出现腹泻，甲状腺功能减退可出现便秘，甲状腺功能检查可明确鉴别；7.小肠细菌过度生长：葡萄糖氢呼气试验可明确，抗菌治疗后症状缓解可鉴别。4治疗IBS治疗的总体目标是：改善症状、提高生活质量、消除患者顾虑。治疗原则为：个体化分层治疗，根据IBS亚型、症状严重程度、合并心理异常情况选择合适的治疗方案。4.1基础治疗4.1.1饮食调整饮食调整是IBS治疗的基础，推荐首先记录饮食日记，识别诱发症状的食物并避免摄入。低FODMAP饮食：推荐对常规饮食调整无效的IBS患者采用低FODMAP饮食，多项RCT证实，低FODMAP饮食可使60%-70%的IBS患者症状得到改善，尤其是腹胀、腹泻症状。低FODMAP饮食实施分为3阶段：①限制期（2-4周）：限制高FODMAP食物摄入，包括苹果、梨、芒果、洋葱、大蒜、芦笋、豆类、牛奶、冰淇淋、人造甜味剂（山梨醇、甘露醇）等；②再引入期：逐步重新引入不同种类的FODMAP食物，确定个体能耐受的FODMAP摄入量，避免不必要的长期严格限制；③个体化维持期：根据个体耐受情况制定长期饮食方案，保证营养均衡。需注意长期严格低FODMAP饮食可能导致肠道菌群进一步紊乱，因此不推荐终身严格限制。其他饮食建议：乳糖不耐受者限制乳糖摄入；IBS-D患者避免摄入辛辣、生冷食物、酒精、咖啡因、高脂饮食；IBS-C患者增加膳食纤维摄入，但推荐逐步增加可溶性膳食纤维摄入，不推荐大量不溶性膳食纤维，大量不溶性膳食纤维可能加重腹痛、腹胀症状。每日推荐膳食纤维摄入量为25-30g，其中可溶性膳食纤维占1/2以上。4.1.2生活方式调整推荐规律作息，避免熬夜，每日保持30分钟以上中等强度运动，研究显示规律运动可使IBS症状积分降低约20%-30%，改善内脏敏感性。避免吸烟，减少压力应激，学习压力管理技巧，可显著改善症状。4.1.3心理干预对存在焦虑、抑郁等心理共病的IBS患者，推荐认知行为治疗（CBT），CBT可通过纠正患者错误认知、学习应对技巧，改善IBS症状，一项纳入20项RCT的荟萃分析显示，CBT对IBS症状的缓解率可达65%，显著高于常规治疗的35%。此外，催眠疗法、正念疗法、生物反馈治疗也可改善部分患者症状，重度IBS合并严重心理异常者可推荐精神心理专科联合治疗。4.2药物治疗根据IBS亚型和主要症状选择药物：4.2.1IBS-C的药物治疗渗透性泻药：作为IBS-C的一线用药，常用聚乙二醇4000，每日10-20g，长期使用安全性好，不会引起电解质紊乱。荟萃分析显示，聚乙二醇可显著增加IBS-C患者每周排便次数，改善粪便性状，缓解腹痛，有效率约为65%。不推荐长期使用刺激性泻药（如大黄、番泻叶、酚酞），长期使用可导致结肠黑变病、神经损伤，加重便秘。促分泌药：对渗透性泻药无效的中重度IBS-C患者，推荐使用鸟苷酸环化酶-C（GC-C）激动剂（利那洛肽），利那洛肽通过促进肠液分泌、加快结肠传输、降低内脏敏感性发挥作用，多项大型RCT证实，利那洛肽对IBS-C的总体有效率可达75%，可同时改善便秘和腹痛症状，推荐剂量为每日290μg，晨起空腹服用，不良反应轻微，主要为轻度腹泻，发生率约为5%，多数可自行缓解。此外，鲁比前列酮（氯离子通道激活剂）也可用于IBS-C治疗，推荐剂量为24μg每日2次，有效率约为60%，不良反应主要为恶心。五羟色胺4（5-HT₄）受体激动剂：普芦卡必利可促进结肠传输，对合并慢传输型便秘的IBS-C患者有效，推荐剂量为每日2mg，安全性良好，可长期使用。益生菌：可调节肠道菌群，改善腹胀、便秘症状，推荐使用双歧杆菌、乳酸杆菌等制剂，疗程推荐为8-12周。4.2.2IBS-D的药物治疗止泻药：洛哌丁胺作为IBS-D急性发作的一线用药，可抑制肠道蠕动，减少排便次数，改善腹泻症状，推荐每次2-4mg，每日不超过16mg，按需服用，长期使用安全性好，不良反应轻微，主要为便秘、腹胀。不推荐长期常规使用，仅按需用于腹泻发作时。阿片类受体拮抗剂：艾桑多拉菲是外周μ阿片受体拮抗剂，可作用于肠道平滑肌，降低肠道动力、改善内脏敏感性，对中重度IBS-D患者有效，大型RCT显示，艾桑多拉菲可使40%-50%的IBS-D患者症状获得持续缓解，推荐剂量为每日200mg，不良反应轻微，主要为轻度恶心，无中枢神经系统不良反应。胆汁酸螯合剂：对疑似胆汁酸吸收不良导致的IBS-D（约占IBS-D患者的30%-40%），推荐使用考来烯胺、考来替泊，可结合肠道内胆汁酸，减少胆汁酸对结肠的刺激，改善腹泻症状，推荐剂量为考来烯胺每次4-16g每日，分次服用。抗生素：对合并小肠细菌过度生长的IBS-D患者，推荐使用利福昔明，利福昔明是肠道不吸收的抗生素，安全性好，推荐剂量为550mg每日3次，疗程14天，荟萃分析显示，利福昔明对IBS-D的总体有效率约为60%，可显著改善腹胀、腹泻症状，停药后疗效可维持3-6个月，重复使用仍然有效。不推荐长期使用广谱抗生素，避免菌群失调。抗胆碱能药物：对腹痛症状明显、肠痉挛发作的患者，可按需使用匹维溴铵，匹维溴铵是选择性胃肠道钙离子拮抗剂，可缓解肠道痉挛，改善腹痛，推荐剂量为50mg每日3次，进餐时服用，不良反应轻微，无抗胆碱能药物的全身不良反应。奥替溴铵也可用于缓解肠痉挛腹痛。益生菌：荟萃分析显示，特定菌株的益生菌可改善IBS-D患者的腹泻、腹痛症状，推荐使用长双歧杆菌、鼠李糖乳杆菌等，疗程8-12周。4.2.3IBS-M的药物治疗IBS-M治疗需根据症状变化调整方案，以便秘症状为主时按照IBS-C治疗方案，以腹泻症状为主时按照IBS-D治疗方案，推荐优先调整饮食、改善生活习惯，辅以益生菌调节肠道菌群，对腹痛明显者加用解痉药物，避免长期使用泻药或止泻药，需根据症状变化灵活调整用药。4.2.4腹痛的靶向治疗对以腹痛为主要症状的IBS患者，在上述治疗基础上，若腹痛仍然缓解不佳，可选择以下治疗：低剂量抗抑郁药：对中重度腹痛合并心理异常的IBS患者推荐使用，可降低内脏敏感性、改善心理状态，缓解腹痛症状。推荐三环类抗抑郁药（如阿米替林），起始剂量为12.5-25mg每晚，根据症状逐渐增加剂量至25-75mg每晚，需注意不良反应，如口干、便秘、嗜睡，老年患者需慎用。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs，如帕罗西汀、舍曲林）对焦虑抑郁症状明显的患者效果更好，也可改善腹痛，推荐起始小剂量使用，逐渐加量，疗程不少于3-6个月。肥大细胞膜稳定剂：色甘酸钠、酮替芬可抑制肥大细胞脱颗粒，减少炎症介质释放，对肠黏膜肥大细胞浸润增多的IBS患者有效，可改善腹痛症状，推荐色甘酸钠每次100-200mg每日3次，餐前服用。4.3微生态治疗微生态治疗是IBS治疗的重要手段，包括益生菌、益生元、粪菌移植（FMT）：1.益生菌：推荐选择具有明确临床试验证据的菌株，如长双歧杆菌NCC-2705、鼠李糖乳杆菌GG、植物乳杆菌LP299v等，荟萃分析显示，多菌株益生菌的效果优于单菌株，疗程推荐为8-12周，可改善IBS总体症状，尤其是腹胀、排便异常。2.粪菌移植：对常规药物治疗无效的重度难治性IBS患者，可考虑粪菌移植，多项研究显示，粪菌移植可使40%-50%的难治性IBS患者症状获得缓解，疗效优于安慰剂，推荐通过内镜输注途径，单次或多次输注，长期安全性仍需进一步观察。4.4中医中药治疗中医中药在IBS治疗中积累了丰富经验，基于中医辨证论治：1.肝郁脾虚证：是IBS最常见的证型，表现为腹痛即泻、泻后痛减、胸胁胀满、食欲不振，推荐使用痛泻要方加减，中成药可选用参苓白术散、补脾益肠丸。2.脾胃湿热证：表现为腹痛腹泻、大便黏腻、口苦口臭、脘腹胀满，推荐葛根芩连汤加减，中成药可选用香连丸。3.脾肾阳虚证：表现为晨起腹痛泄泻、形寒肢冷、腰膝酸软，推荐四神丸加减。4.阴虚肠燥证：IBS-C常见，表现为便秘腹痛、口干咽燥、舌红少津，推荐增液汤加减。多项RCT证实，中医辨证治疗可有效改善IBS症状，总体有效率可达70%左右，