传染性非典型肺炎(SARS)诊疗方案及预防与控制医院感染技术指南

传染性非典型肺炎(SARS)诊疗方案及预防与控制医院感染技术指南一、病原学与流行病学特征（一）病原学特点SARS的病原体为SARS相关冠状病毒（SARS-CoV），属于冠状病毒科β属，为有包膜的单股正链RNA病毒，基因组全长约29.7kb，编码结构蛋白包括刺突蛋白（S）、包膜蛋白（E）、膜蛋白（M）、核衣壳蛋白（N）。病毒对温度敏感，37℃可存活4天，56℃加热90分钟、75℃加热30分钟可完全灭活；对常用消毒剂敏感，75%乙醇作用5分钟、含氯消毒剂（有效氯浓度500mg/L）作用5分钟、过氧乙酸（0.2%浓度）作用1分钟均可杀灭病毒；紫外线照射60分钟可灭活病毒。（二）流行病学特征1.传染源：急性期SARS患者是最主要传染源，发病后1~7天即可排出病毒，病程第10天左右排毒量达到高峰，症状越重、咳嗽越剧烈的患者传染性越强；少数超级传播者可导致数十甚至数百人感染，此类病例多合并基础疾病、排毒时间长、排毒量高。隐性感染者是否存在传染性目前尚无明确证据，尚无动物传播至人的持续传播链证据。2.传播途径：以近距离呼吸道飞沫传播为主要途径，患者咳嗽、打喷嚏、说话产生的飞沫被密切接触者直接吸入可导致感染；也可通过接触被病毒污染的物品，经手接触口、鼻、眼黏膜造成传播；在相对密闭的环境中还可通过气溶胶传播，如医院病房、密闭公共交通等场所易发生聚集性传播。3.易感人群：人群普遍易感，发病者以青壮年为主，占总病例数的70%以上；医务人员、患者家属、陪护人员为高危人群，疫情暴发期医务人员感染占比可达20%~30%。感染后可获得一定免疫力，目前尚无二次感染的明确报道。4.流行特征：2002年11月我国广东首次报告病例，随后波及全国24个省份及全球32个国家和地区，累计报告病例8422例，死亡916例，病死率约10.9%；流行季节以冬春季为主，聚集性发病多发生于医院、家庭、工作场所等密闭空间。二、临床表现与实验室检查（一）潜伏期SARS潜伏期为1~16天，常见为3~5天，潜伏期患者一般无传染性。（二）临床症状与分型1.普通型：起病急，首发症状为发热，体温多高于38℃，呈不规则热、弛张热或稽留热，热程多为1~2周，可伴有畏寒、头痛、肌肉酸痛、乏力、食欲下降等全身症状；发病3~7天后出现干咳、少痰，偶有血丝痰，部分患者伴有胸闷，严重者逐渐出现呼吸加速、气促；肺部体征多不明显，部分患者可闻及少许湿啰音，或出现肺实变体征。2.轻型：临床症状轻微，仅表现为低热、乏力，无明显咳嗽、呼吸困难等呼吸道症状，肺部影像学无明显炎症表现或仅见局部轻度间质改变，病程1~2周即可痊愈，多见于青壮年且感染病毒载量较低者。3.重型：符合下列任何一项即可诊断：①呼吸困难，呼吸频率≥30次/分；②低氧血症，在吸氧3~5L/min条件下，动脉血氧分压（PaO₂）<70mmHg，或脉搏容积血氧饱和度（SpO₂）<93%，或已诊断为急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；③肺部影像学显示多叶病变范围超过1/3，或病灶在48小时内进展超过50%；④出现休克、多器官功能障碍综合征（MODS）。老年患者、合并慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、心脏病、肾功能不全等基础疾病者，以及妊娠女性易进展为重型。4.极重型：病情进一步恶化，出现严重呼吸衰竭需要机械通气治疗，或出现脓毒症休克、多器官功能衰竭，病死率可高达50%以上。（三）实验室检查1.一般检查：外周血白细胞计数早期正常或降低，常<4×10⁹/L，中性粒细胞比例可正常或轻度升高，淋巴细胞计数常减少，CD4⁺、CD8⁺T淋巴细胞计数均明显降低，重型患者淋巴细胞计数可<0.8×10⁹/L；血小板计数可正常或降低。肝功能可见谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）升高，心肌酶谱肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）可升高；C反应蛋白（CRP）、血沉可中度升高，降钙素原多正常，合并细菌感染时降钙素原可明显升高。2.病原学检查：①核酸检测：采集患者鼻咽拭子、痰、气道分泌物、血液、粪便等标本，采用实时荧光定量PCR（RT-qPCR）方法检测SARS-CoV核酸，发病后1~10天阳性率较高，多次采样可提高阳性率，核酸检测阳性即可确诊；②血清抗体检测：检测血清中SARS-CoV特异性IgM、IgG抗体，IgM抗体发病后1周左右出现，3~4周达到高峰，3个月后逐渐消失；IgG抗体发病后2周左右出现，可持续存在1年以上。急性期和恢复期双份血清IgG抗体滴度升高4倍及以上，或血清IgM抗体阳性，均可作为确诊依据。3.影像学检查：胸部X线检查早期可无异常，或仅见肺纹理增多、模糊，出现症状后3~7天可见局灶性间质浸润影，多位于肺野外周，逐渐进展为斑片状或大片状磨玻璃影、实变影，常为多叶分布，部分患者进展迅速，48小时内病灶范围可扩大50%，一般无胸腔积液、空洞形成、肺门淋巴结肿大等表现。胸部CT检查敏感性高于X线，早期即可见单发或多发磨玻璃影，小叶间隔增厚，呈铺路石样改变，进展期可见实变影，合并ARDS时可见双肺弥漫性病变，呈“白肺”表现。恢复期患者病灶逐渐吸收，部分患者可残留肺间质纤维化改变。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断原则结合流行病学史、临床表现、实验室检查、影像学检查综合判断，病原学检测阳性为确诊金标准。（二）诊断标准1.疑似病例：符合下列两项之一者：（1）发病前14天内有SARS患者密切接触史，或接触过SARS患者的分泌物、排泄物，或有明确的传染他人的证据，同时出现发热和/或呼吸道症状；（2）发病前14天内曾前往SARS流行地区，或居住于流行地区，出现发热和/或呼吸道症状，肺部影像学符合SARS肺炎表现，且经过抗菌药物治疗3~5天症状无明显改善。2.临床诊断病例：疑似病例具备以下表现之一者：（1）肺部影像学符合SARS典型肺炎表现，且动态观察病灶进展迅速；（2）排除其他可以解释发热和呼吸道症状的疾病。3.确诊病例：疑似病例或临床诊断病例，具备以下病原学证据之一者：（1）SARS-CoV核酸检测阳性；（2）血清SARS-CoV特异性IgM抗体阳性，或急性期和恢复期双份血清IgG抗体滴度升高4倍及以上；（3）呼吸道分泌物、血液等标本中分离到SARS-CoV。（三）鉴别诊断需与普通感冒、流行性感冒、细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、军团菌肺炎、真菌性肺炎、艾滋病合并肺部感染、肺结核、流行性出血热、肺部肿瘤、非感染性间质性肺疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等疾病鉴别。鉴别要点包括流行病学史、临床特点、实验室检查、影像学表现以及病原学检测结果，其中病原学检测是最核心的鉴别依据。四、临床治疗方案（一）一般治疗与病情监测1.患者需卧床休息，避免劳累，补充足量蛋白质、维生素及热量，维持水电解质平衡。2.密切监测生命体征，包括体温、呼吸频率、心率、血压、血氧饱和度，每日复查血常规、生化指标，每2~3天复查胸部影像学，重型患者根据病情随时复查。3.对症治疗：体温超过38.5℃者可给予物理降温，或使用对乙酰氨基酚、布洛芬等解热镇痛药，儿童避免使用阿司匹林，防止发生Reye综合征；咳嗽剧烈者给予镇咳药物，咳痰者给予祛痰药物；合并肝功能、心肌损伤者给予保肝、营养心肌等支持治疗。（二）氧疗所有患者均需监测血氧饱和度，出现低氧血症时及时给予氧疗。轻症患者可采用鼻导管或面罩吸氧，吸氧浓度维持在SpO₂≥95%；重型患者若普通氧疗无法维持血氧饱和度，可采用经鼻高流量氧疗（HFNC）或无创机械通气（NIV），使用无创通气时需做好医务人员防护，避免产生气溶胶导致传播；若无创通气治疗2小时后氧合仍无改善，或患者不能耐受无创通气，需及时行有创机械通气，采用肺保护性通气策略，潮气量设置为6~8ml/kg理想体重，呼气末正压（PEEP）根据氧合情况调整，一般为5~15cmH₂O，避免气压伤。极重型患者必要时可采用体外膜肺氧合（ECMO）治疗，ECMO应用指征为：在最优机械通气条件下，氧合指数（PaO₂/FiO₂）<80mmHg持续3小时以上，或出现严重呼吸性酸中毒pH<7.20且持续2小时无法纠正。（三）药物治疗1.抗病毒治疗：目前尚无针对SARS-CoV的特效抗病毒药物，发病早期（7天内）可试用利巴韦林联合蛋白酶抑制剂，利巴韦林成人剂量为400~600mg静脉滴注，每日2次，疗程7~10天，用药期间需监测溶血性贫血、肝功能损伤等不良反应；也可试用α-干扰素雾化吸入，成人每次500万U，加入生理盐水2ml雾化，每日2次，疗程5~7天。不推荐使用大剂量糖皮质激素作为常规抗病毒治疗。2.糖皮质激素应用：应用目的为抑制过度炎症反应，减轻肺渗出和肺损伤，应用指征为：①有严重中毒症状，高热持续3天不退；②肺部影像学显示病灶进展迅速，48小时内扩大超过50%；③达到ALI或ARDS诊断标准。成人推荐剂量为甲泼尼龙80~320mg/天，分2次静脉滴注，根据病情调整剂量，疗程一般不超过2周，避免大剂量、长疗程应用，同时需监测激素不良反应，包括继发感染、消化道出血、血糖升高、血压升高、骨质疏松、股骨头坏死等，老年患者和合并基础疾病者需严格控制剂量。3.抗菌药物治疗：早期不推荐常规使用抗菌药物，仅在明确合并细菌感染，或重型患者合并感染高危因素时，根据病原学检测结果和药敏试验选择敏感抗菌药物，避免盲目联合使用广谱抗菌药物导致菌群失调和继发真菌感染。4.免疫治疗：重型患者可静脉输注丙种球蛋白，成人剂量为20~30g/天，疗程3~5天，可中和病毒、调节免疫功能；也可试用恢复期血浆治疗，选择发病后2~3个月、抗体滴度较高的恢复期患者血浆，每次输注200~400ml，输注前需进行交叉配血，监测过敏反应，适用于发病10天内、病毒载量较高的重型患者。（四）并发症治疗1.继发感染：根据痰培养、血培养等病原学结果选择敏感抗菌药物，合并真菌感染者选择抗真菌药物，如伏立康唑、卡泊芬净等。2.急性肾损伤：维持有效循环血量，避免使用肾毒性药物，必要时行连续性肾脏替代治疗（CRRT），CRRT同时可清除炎症介质，有利于ARDS的治疗。3.多器官功能衰竭：针对受累器官进行支持治疗，包括心功能支持、肝功能支持、营养支持等，维持内环境稳定。4.远期并发症：恢复期患者若出现肺间质纤维化，可给予乙酰半胱氨酸等抗纤维化治疗，定期复查肺功能；出现股骨头坏死者，根据病情选择保守治疗或手术治疗。（五）中医治疗本病属于中医“瘟疫”范畴，病因为感受疫毒之邪，基本病机为疫毒壅肺、闭郁肺气、损伤气阴，治疗以清热解毒、宣肺透邪、益气养阴为原则。1.早期（发病后1~7天）：病机为疫毒犯肺，肺失宣降，症见发热、恶寒、头身痛、干咳少痰、胸闷、乏力，舌质红、苔薄白或黄腻，脉浮数，治疗以清热解毒、宣肺透邪为主，推荐方剂：银花15g、连翘15g、炙麻黄6g、杏仁10g、生石膏30g（先煎）、知母10g、芦根15g、黄芩10g、柴胡10g、生甘草6g，每日1剂，水煎分2次服。2.进展期（发病后8~14天）：病机为疫毒壅肺，湿浊瘀阻，症见高热不退、咳嗽喘促、胸闷憋气、乏力倦怠、烦躁不安，舌质暗红、苔黄腻或灰腻，脉滑数，治疗以清热解毒、泻肺通腑、活血化瘀为主，推荐方剂：炙麻黄9g、生石膏30g（先煎）、杏仁10g、葶苈子15g、桑白皮15g、大黄6g（后下）、赤芍15g、丹皮10g、瓜蒌15g、人参10g（另煎），每日1~2剂，水煎分2~4次服。3.恢复期（发病2周后）：病机为气阴两伤，肺脾两虚，症见低热或无热、乏力、气短、咳嗽、食欲不振，舌质淡红、苔薄白或剥脱，脉细弱，治疗以益气养阴、健脾补肺为主，推荐方剂：太子参15g、麦冬15g、五味子10g、沙参15g、茯苓15g、炒白术15g、陈皮10g、炙甘草6g，每日1剂，水煎分2次服。一、医院感染防控基本要求1.组织管理：医疗机构需成立SARS防控工作领导小组，由主要负责人担任组长，成员包括医疗、护理、感染控制、后勤、设备、行政等部门人员，明确各部门职责，制定应急预案和工作流程，定期开展培训和应急演练。2.防控原则：坚持“预防为主、源头管控、平急结合、科学防控”原则，落实“早发现、早报告、早隔离、早治疗”的“四早”措施，采取标准预防+空气传播预防+接触传播预防的综合防控策略，切断传播途径，保护易感人群，防止医院内交叉感染。3.全员培训：医疗机构需对所有工作人员（包括医务人员、行政人员、后勤人员、安保人员、外包服务人员等）开展SARS防控知识培训，内容包括流行病学特点、临床表现、诊断标准、个人防护用品使用、消毒隔离技术、医疗废物处置、职业暴露处置等，培训后考核合格方可上岗。二、预检分诊与发热门诊管理1.预检分诊设置：医疗机构需在入口处设置预检分诊点，配备体温检测设备、手卫生设施、口罩、流行病学史问询登记表，安排经过培训的工作人员对所有进入医疗机构的人员进行体温检测，询问是否有发热、咳嗽等呼吸道症状，是否有SARS流行病学史。所有体温≥37.3℃的人员，由专人引导至发热门诊就诊。2.发热门诊设置：发热门诊需独立设置，远离普通门诊、病房等区域，有独立的出入口，设置清洁区、潜在污染区、污染区，三区之间有物理隔断，标识明确；设有独立的挂号、收费、药房、检验、影像检查室，配备独立的卫生间；发热门诊通风良好，空气流向由清洁区向污染区，污染区安装空气消毒设施。3.发热门诊工作流程：发热门诊医务人员按二级防护要求着装，对就诊患者详细询问流行病学史、临床表现，完善血常规、胸部影像学检查，怀疑为SARS疑似病例的，立即安排在隔离留观室单间隔离，同时组织专家会诊，不能排除SARS的，立即按规定报告属地疾病预防控制机构，同时采集标本进行核酸检测。疑似病例和确诊病例需转运至定点医院收治，转运采用专用负压救护车，转运人员按三级防护要求着装。三、隔离病区管理1.隔离病区设置：定点医院需在独立区域设置SARS隔离病区，远离其他普通病区，分为清洁区（医务人员办公室、值班室、更衣室、浴室、库房等）、潜在污染区（穿防护用品区、治疗室、内走廊等）、污染区（病房、处置室、污物间、外走廊等），三区之间设置缓冲间，缓冲间门带有连锁装置，防止同时开启；病区入口处设置醒目的隔离标识，无关人员禁止进入。2.患者管理：疑似病例和确诊病例分开安置，疑似病例单间隔离，确诊病例可同室安置，床间距≥1.2米；患者住院期间严禁离开病房，严禁探视，原则上不陪护，确需陪护的，陪护人员需固定并严格执行防护要求；患者的活动限制在病房内，所有诊疗操作尽量在病房内完成，如需外出检查，需提前通知相关科室做好防护安排，采用专用转运路线。3.空气管理：隔离病区需保持良好通风，每日自然通风2~3次，每次不少于30分钟；污染区和潜在污染区采用空气消毒机或紫外线消毒，每日消毒3次，每次不少于1小时；有条件的可采用负压病房，负压病房压力维持在-30Pa~-10Pa，空气每小时换气次数≥12次，排出的空气经过过滤消毒后方可排放。4.环境物表消毒：病房地面、墙面、物体表面（包括床栏、床头柜、呼叫器、门把手、开关等）采用有效氯浓度1000mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒，每日3次，遇污染随时消毒；患者的分泌物、排泄物用含氯消毒剂（有效氯浓度20000mg/L）按1:2比例搅拌均匀，作用2小时后排放；便器、痰杯采用有效氯浓度2000mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，清水冲洗后备用。四、医务人员个人防护1.防护分级：（1）一级防护：适用于预检分诊、普通门诊、普通病房工作人员，穿戴一次性工作帽、医用外科口罩、工作服、一次性手套，严格执行手卫生。（2）二级防护：适用于发热门诊、隔离病区潜在污染区工作人员，穿戴一次性工作帽、N95及以上级别的医用防护口罩、护目镜或防护面屏、防护服、鞋套、乳胶手套，必要时穿戴防水靴套。（3）三级防护：适用于为SARS患者实施吸痰、气管插管、气管切开、采集呼吸道标本、无创通气等可能产生气溶胶的操作的工作人员，在二级防护的基础上，加戴全面型呼吸防护器或动力送风过滤式呼吸器，穿戴防水围裙。2.防护用品穿脱流程：（1）穿防护用品流程：清洁区→手卫生→戴工作帽→戴医用防护口罩（做密合性测试）→穿内层工作服→穿防护服→戴护目镜/防护面屏→戴内层手套→穿鞋套→进入潜在污染区→戴外层手套→进入污染区。（2）脱防护用品流程：污染区→消毒外层手套→摘外层手套→手卫生→摘护目镜/防护面屏→手卫生→脱防护服、鞋套→手卫生→进入潜在污染区→摘医用防护口罩→摘工作帽→手卫生→进入清洁区→沐浴、更衣。脱卸防护用品每一步都要进行手卫生，防护用品遇污染或破损时随时更换。3.健康监测：医务人员每日监测体温和呼吸道症状，若出现发热、咳嗽等症状，立即停止工作，主动报告，及时排查；接触SARS患者的医务人员，在脱离隔离病区后需进行14天的医学观察，观察期间无异常方可返回工作岗位。五、诊疗器械与医疗废物管理1.诊疗器械消毒：患者使用的听诊器、血压计、体温计等专人专用，每日用有效氯浓度1000mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒；呼吸机、监护仪等设备表面，每次使用后用有效氯浓度1000mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒；可重复使用的诊疗器械，采用双层密封包装，标明“感染性物品”，供应室先消毒（采用压力蒸汽灭菌134℃18分钟，或有效氯浓度1000mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟）后再进行常规清洗、灭菌；一次性诊疗器械使用后按感染性医疗废物处置。2.医疗废物管理：患者产生的所有生活垃圾和医疗废物均按感染性医疗废物处置，采用双层黄色医疗废物袋封装，封口处粘贴感染性标识，注明“SARS废物”，医疗废物达到包装袋3/4满时，采用鹅颈结式封口，分层封扎；医疗废物由专人按照指定路线转运，转运过程中防止包装袋破损，每日转运后对转运工具进行消毒；医疗废物交由有资质的机构集中处置，做好转运交接记录，登记资料保存3年。3.被服管理：患者使用的被服，更换时采用双层布袋密封，标明“感染性织物”，交由洗衣机构先消毒（采用75℃以上热水洗涤30分钟，或有效氯浓度500mg/L的消毒剂浸泡30分钟）后再清洗；工作人员的防护服、隔离衣等一次性防护用品，使用后按医疗废物处置，可重复使用的工作服，按感染性织物处置。六、职业暴露处置1.职业暴露定义：医务人员在诊疗、护理SARS患者过程中，发生皮肤黏膜被患者的血液、体液、分泌物污染，或被污染的锐器刺伤，或防护用品破损导致呼吸道暴露于SARS病毒污染环境，或未佩戴合格防护用品接触SARS患者等情况。2.现场处置：（1）皮肤污染：立即用流动水冲洗污染部位，再用0.5%碘伏或75%乙醇消毒。（2）黏膜污染：立即用大量生理盐水反复冲洗。（3）锐器伤：立即从近心端向远心端挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液，再用流动水冲洗，然后用0.5%碘伏消毒，包扎伤口。（4）呼吸道暴露：立即离开污染区，到缓冲间脱卸污染的防护用品，更换新的医用防护口罩，用生理盐水漱口，清洁鼻腔。3.后续管理：职业暴露后立即报告医院感染管理部门，评估暴露风险，根据