多重耐药菌医院感染预防和控制制度

多重耐药菌医院感染预防和控制制度第一章总则第一条为进一步加强医疗机构多重耐药菌（MDRO）的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌的传播，保障医疗安全，提高医疗质量，根据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》等卫生法规及相关标准，结合本机构实际情况，特制定本制度。第二条本制度所称多重耐药菌，主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）以及多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）等。第三条多重耐药菌医院感染预防和控制工作遵循“预防为主、防治结合、综合施策、全员参与”的原则。各级各类医务人员应当严格执行本制度，并纳入医疗质量考核体系。第四条本制度适用于全院各临床、医技及行政后勤部门，涉及全体医务人员（包括医生、护士、药师、技师、保洁员、护工及实习进修人员等）。第二章组织管理与职责分工第五条医院感染管理委员会负责全院多重耐药菌医院感染预防与控制工作的规划、协调与监督。定期召开会议，听取多重耐药菌监测情况汇报，解决防控工作中存在的重大问题，保障人力、物力和财力的投入。第六条医院感染管理科（以下简称“感控科”）作为多重耐药菌管理的职能科室，具体承担以下职责：（一）制定并修订多重耐药菌医院感染预防与控制的相关制度、流程和操作指引；（二）负责全院多重耐药菌的监测数据的收集、汇总、分析及反馈，定期发布多重耐药菌预警趋势；（三）对临床科室多重耐药菌控制措施的落实情况进行督导检查，对存在的问题提出整改意见并追踪效果；（四）组织开展全院性多重耐药菌预防与控制知识的培训；（五）发生多重耐药菌医院感染暴发或疑似暴发时，负责流行病学调查及现场控制指导。第七条临床检验科（微生物室）在多重耐药菌管理中承担技术支撑作用，具体职责包括：（一）建立并执行细菌耐药监测机制，定期向全院公布主要致病菌及药敏结果；（二）提高对多重耐药菌的检测能力，及时发现并鉴定新发耐药菌；（三）严格执行危急值报告制度。一旦检测出多重耐药菌，应立即在检验报告中做出醒目提示，并电话通知所在临床科室和感控科；（四）定期向感控科和临床药学部提供细菌耐药趋势分析数据，指导临床合理用药。第八条临床药学部负责抗菌药物临床应用管理与技术支撑：（一）严格执行抗菌药物分级管理制度，根据细菌耐药情况调整抗菌药物采购目录及分级管理目录；（二）对多重耐药菌感染患者的抗菌药物使用情况进行专项点评，提出干预措施；（三）参与临床多重耐药菌感染病例的会诊，协助医师制定抗感染治疗方案。第九条各临床科室主任为本科室多重耐药菌医院感染预防与控制的第一责任人。护士长协助组织落实具体防控措施。科室应设立医院感染监控小组，负责本科室多重耐药菌患者的监测、隔离措施落实、环境消毒及医务人员职业防护等工作。第三章监测与报告第十条医院建立完善的多重耐药菌监测体系，开展主动筛查与被动监测相结合的监测策略。第十一条对所有住院患者进行常规微生物学监测。当患者出现感染体征时，临床医师应及时采集相应标本（如血液、痰液、尿液、伤口分泌物等）送检，力争在使用抗菌药物前完成标本采集，以提高病原学检出率。第十二条重点部门（如重症监护病房、新生儿科、烧伤科、血液科、呼吸科等）应实施多重耐药菌主动筛查策略。对入住重症监护病房的患者、转入患者及长期住院患者，在入院或转科时应进行MRSA、CRE等目标菌的定植筛查。第十三条微生物室在检出多重耐药菌后，必须严格按照以下流程进行报告：（一）实验室信息系统（LIS）中应在检验结果处标注“多重耐药菌”字样，并使用不同颜色进行警示；（二）发现耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）、耐万古霉素肠球菌（VRE）等高危耐药菌时，必须在确认结果后立即电话报告临床科室护士站和感控科，并做好电话记录；（三）每日汇总全院新发多重耐药菌数据，通过医院内网或专用报表形式上报感控科。第十四条临床科室接到多重耐药菌检验报告后，应立即在电子病历系统的“医院感染”模块中进行登记，并在科室《多重耐药菌登记本》上记录患者信息、菌名、药敏结果及采取的措施。第十五条感控科每日通过医院感染实时监测系统（RT-HAI）或微生物室报告，追踪全院多重耐药菌检出情况。一旦发现有聚集性病例（如同一病区短期内出现3例及以上同种同源多重耐药菌感染病例），立即启动应急预案，开展现场调查。第四章预防与控制措施第十六条严格执行手卫生规范。手卫生是预防多重耐药菌传播最经济、最有效的措施。全院医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液后、接触患者周围环境后，均应严格遵守《医务人员手卫生规范》，按照“七步洗手法”洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。第十七条实施严格的接触隔离措施。对确诊或定植多重耐药菌的患者，应在床头卡、病历夹、患者一览表及电子病历系统界面设立明显的接触隔离标识（通常为蓝色或黄色“接触隔离”标识）。第十八条隔离安置原则：（一）首选单间隔离。无条件实施单间隔离时，应进行床边隔离；（二）床边隔离时，应在床头挂上“接触隔离”标识，并尽可能将同类多重耐药菌感染或定植患者安置在同一房间，或相邻位置；（三）不应将多重耐药菌感染或定植患者与留置各种管道、有开放伤口或免疫功能低下的患者安置在同一房间；（四）严禁将多重耐药菌患者与气管插管、深静脉置管、免疫抑制患者（如移植后、粒细胞缺乏等）混置。第十九条个人防护装备（PPE）的使用：（一）医务人员进入确诊或定植多重耐药菌患者的房间时，必须佩戴医用外科口罩；（二）接触患者伤口、溃烂面、黏膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，或进行可能产生气溶胶的操作时，必须戴手套；（三）从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣；（四）预计与患者或其环境有大量密切接触时（如翻身、搬运），或患者有大便失禁、伤口渗出等情况时，应穿一次性隔离衣，并在诊疗结束后立即脱下并按医疗废物处理；（五）完成诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣，并严格执行手卫生。第二十条诊疗器械及物品的专用与消毒：（一）患者使用的诊疗器械、器具及物品（如听诊器、血压计、体温计、输液架、氧流量表等）应专人专用，并在用后每天进行高水平消毒；（二）不能专人专用的医疗器械（如轮椅、担架、床旁心电图机等），应在每次使用后用含氯消毒剂（有效氯500mg/L）或其他有效消毒剂进行擦拭消毒；（三）患者床旁备用的快速手消毒液、治疗盘、急救车等物品，应保持清洁，避免交叉使用。第二十一条加强患者周围环境的清洁消毒。环境清洁是切断多重耐药菌传播途径的关键环节。（一）应使用专用的清洁工具（抹布、拖把）对多重耐药菌患者床单位进行清洁消毒，避免与其他区域交叉使用；（二）实施清洁消毒时，应遵循“清洁单元”的原则，即以患者床单位为中心，周围一米范围内的环境及物体表面作为一个清洁单元；（三）每天对患者床单元、高频接触物体表面（如床栏、床头柜、呼叫按钮、灯开关、门把手、水龙头、监护仪面板等）进行至少2次的清洁消毒；（四）遇患者体液、血液污染时，应立即使用吸附材料覆盖后去除污染物，再使用含氯消毒剂（有效氯1000mg/L-2000mg/L）进行擦拭消毒，作用时间不少于30分钟；（五）患者出院、转科或死亡后，应对其床单位及周围环境进行彻底的终末消毒。第二十二条医疗废物与被服管理：（一）多重耐药菌患者产生的所有生活垃圾（包括输液瓶、注射器等未被血液体液污染的废物，视当地规定而定，通常按感染性废物处理）均应视为感染性废物，置于双层黄色医疗废物袋中，并分层封扎，注明“多重耐药菌”，送医疗废物暂存处；（二）患者更换的被服、床单、枕套等，应装入双层感染性织物袋中，并在袋外注明“多重耐药菌”，送洗衣房进行专门处理；严禁在病区走廊内清点被服。第二十三条严格限制人员流动。在多重耐药菌患者床旁进行各项诊疗操作时，应限制无关人员进入。特别是探视人员，应告知其接触隔离的注意事项，如必须接触患者后应洗手，探视时间应尽量缩短。第五章抗菌药物合理应用管理第二十四条严格执行抗菌药物临床应用分级管理制度。医师应根据《抗菌药物临床应用管理办法》及本机构《antibacterialdrughierarchymanagementcatalog》，按照非限制使用级、限制使用级、特殊使用级的权限开具抗菌药物处方。第二十五条落实抗菌药物临床应用预警机制。临床微生物室应定期统计主要目标细菌的耐药率，超过一定标准时应及时报告并发布预警：（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时通报临床医务人员；（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药；（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用；（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。第二十六条强化多重耐药菌感染患者的会诊制度。对于检出多重耐药菌（特别是CRE、CRAB、PDR-PA）的患者，临床科室应及时邀请临床药师、感染科医师进行会诊，共同制定抗感染治疗方案。第二十七条抗感染治疗方案应遵循以下原则：（一）根据临床体征、微生物培养及药敏试验结果，目标性选择抗菌药物；（二）尽量选择窄谱、高效、低毒的抗菌药物，避免无指征的联合用药和过度使用广谱抗菌药物；（三）根据药代动力学/药效学（PK/PD）原理，制定合理的给药剂量、频次和途径，以保证药物在感染部位的有效浓度；（四）疗程应适当，避免过长用药导致菌群失调和耐药性进一步增加。第二十八条实施抗菌药物处方专项点评。临床药学部每月对多重耐药菌感染病例的抗菌药物使用情况进行专项点评，重点评价用药指征、药物选择、用法用量、联合用药合理性及疗程等，点评结果纳入医疗质量考核。第六章重点部门与特殊人群管理第二十九条重症监护病房（ICU）的多重耐药菌防控：（一）ICU应实施分组护理，将多重耐药菌患者与非多重耐药菌患者分在不同护理组，护理人员不得交叉护理；（二）严格执行“集束化干预策略”，包括手卫生、最大化无菌屏障、选择最优导管部位、每日评估导管留置必要性等，以减少导管相关血流感染（CRBSI）、呼吸机相关肺炎（VAP）及导尿管相关尿路感染（CAUTI）的发生，因为这些感染往往是多重耐药菌感染的温床；（三）加强环境微生物监测，定期对ICU的高频接触表面进行采样培养。第三十条新生儿病房及儿科的多重耐药菌防控：（一）严格落实接触隔离措施，工作人员接触患儿前后必须严格洗手或手消毒；（二）暖箱、奶具、听诊器等物品必须一人一用一消毒；（三）加强母婴同室的管理，若母亲检出多重耐药菌，应暂停母乳喂养（视具体菌种及传播途径而定），并指导产妇做好手卫生。第三十一条血液科、肿瘤科及移植病房的多重耐药菌防控：（一）对于粒细胞缺乏等免疫功能严重低下的患者，应采取保护性隔离措施，尽可能置于层流病房；（二）当这类患者检出多重耐药菌时，应立即实施单间隔离，并强化环境消毒频次（如每班次消毒）；（三）严格限制探视人员，探视者需穿戴隔离衣、口罩、鞋套。第三十二条手术科室的多重耐药菌防控：（一）对已知多重耐药菌定植或感染的患者，应尽量安排在手术排期的最后进行；（二）手术结束后，手术间应进行彻底的终末消毒，所有复用器械必须进行高水平消毒或灭菌处理；（三）术后切口换药时，必须严格遵守无菌技术操作规程，并按感染性伤口处理废弃物。第七章培训与教育第三十三条医院感染管理科负责制定全院多重耐药菌防控知识培训计划。第三十四条培训对象包括全院医务人员、工勤人员（保洁员、护工、运送人员）及行政管理人员。针对不同岗位人员，培训内容应有所侧重。第三十五条培训内容应包括：（一）多重耐药菌的概念、流行现状及危害；（二）本机构多重耐药菌的分布特点及耐药趋势；（三）多重耐药菌预防与控制的核心措施（手卫生、接触隔离、环境消毒等）；（四）抗菌药物合理应用的相关法规及技术规范；（五）职业暴露的预防与处理。第三十六条新入职员工、实习生、进修生在岗前培训中必须包含多重耐药菌防控相关内容，考核合格后方可上岗。第三十七条每年至少开展一次全院性的多重耐药菌医院感染预防与控制知识培训。各临床科室应利用晨会、业务学习等时间，每月至少组织一次科内学习，强化记忆，更新知识。第三十八条工勤人员的培训应重点放在手卫生、环境清洁消毒流程、个人防护用品的正确穿脱及医疗废物的分类收集上。培训形式应通俗易懂，多采用现场演示和实操考核。第八章监督、反馈与持续改进第三十九条医院建立多重耐药菌医院感染预防与控制的监督考核机制。感控科联合医务部、护理部、临床药学部等职能部门，定期对临床科室进行督导检查。第四十条检查内容包括但不限于：（一）多重耐药菌患者隔离措施的落实情况（标识、单间/床边隔离、PPE使用）；（二）手卫生依从率及正确率；（三）环境清洁消毒的质量（可检查记录、现场观察或进行荧光标记测试）；（四）抗菌药物使用的合理性；（五）微生物标本送检率及送检合格率；（六）医务人员对多重耐药菌防控知识的知晓率。第四十一条检查结果应与科室绩效考核挂钩。对于防控措施落实不到位、导致多重耐药菌医院感染传播或暴发的科室，应按照医院相关规定给予处罚，并通报全院。第四十二条建立多重耐药菌防控质量反馈机制。感控科每月将各科室多重耐药菌检出率、隔离措施执行率、环境消毒合格率等数据反馈给科室主任和护士长。第四十三条对于在督导检查中发现的问题，科室应制定整改措施，明确整改责任人及整改时限。感控科在下一次检查中重点追踪整改效果，形成“检查-反馈-整改-再检查”的闭环管理。第四十四条发生多重耐药菌医院感染暴发时，按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》的要求，及时上报，并采取有效的控制措施。暴发结束后，感控科应组织撰写总结报告，分析原因，评估控制效果，并提出长效改进机制。第四十五条本制度自发布之日起施行。原有相关规定与本制度不符的，以本制度为准。感控科负责解释。附录：多重耐药菌常见类型及目标药