病历书写规范试题及参考答案

病历书写规范试题及参考答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于（）年。A.5B.10C.15D.30答案：C2.首次病程记录应当在患者入院（）小时内完成。A.2B.6C.8D.24答案：C3.下列哪项不属于病历书写的基本要求？（）A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用蓝黑墨水、碳素墨水书写C.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明D.所有医疗文书均需患者本人签字确认答案：D4.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。A.患者本人B.患者的法定代理人C.患者的近亲属D.以上均可，视具体情况而定答案：D5.日常病程记录中，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次，记录时间应当具体到分钟。A.1B.2C.3D.4答案：A6.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。A.24B.48C.72D.96答案：B7.“死亡记录”应当在患者死亡后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C8.下列有关医嘱的说法，错误的是（）。A.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写B.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.长期医嘱单包括患者姓名、科别、床号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名答案：B9.手术记录应当在术后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C10.患者入院后，由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录是（）。A.入院记录B.首次病程记录C.日常病程记录D.主治医师查房记录答案：B11.下列哪项内容不应出现在“现病史”中？（）A.发病情况B.主要症状特点及其发展变化情况C.既往一般健康状况D.伴随症状答案：C12.关于“既往史”的书写，下列哪项是正确的？（）A.包括患者既往的健康状况和疾病史B.包括传染病史、预防接种史C.包括手术外伤史、输血史D.以上都是答案：D13.抢救记录补记时，以下哪项是必须注明的？（）A.补记医师的姓名B.补记时间C.抢救结束时间D.抢救过程中的具体用药剂量答案：B14.下列哪项是“出院记录”中“出院情况”部分必须包含的内容？（）A.患者入院时情况B.患者出院时的一般情况、查体阳性体征、辅助检查结果C.诊疗经过D.出院医嘱答案：B15.关于病历书写中的修改，下列哪项符合规范？（）A.采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹B.对书写错误处进行修改时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名C.上级医务人员可以审查修改下级医务人员书写的病历，修改时无需注明修改日期和签名D.打印病历编辑过程中可以进行不留痕的修改答案：B16.患者住院期间，其“入院记录”、“首次病程记录”、“手术记录”、“出院记录”等，因复印等需要带离病区时，应当（）。A.由病区指定专门人员负责携带和保管B.由患者家属携带和保管C.由主治医师自行携带D.无需特别管理答案：A17.打印病历应当按照规定内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。打印病历编辑过程中应当按照（）进行修改。A.权限管理要求B.方便快捷原则C.不留痕迹原则D.口头医嘱原则答案：A18.下列哪项不属于“手术安全核查记录”的核查时机？（）A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.手术结束后答案：D19.关于“病危（重）通知书”的书写，以下说法正确的是（）。A.一式三份，一份交患者家属，一份归病历中保存，一份上报医务科B.只需口头告知患者家属即可，无需书面文书C.内容应包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况D.只需主治医师签名答案：C20.患者对其实施的医疗活动有异议，产生医疗纠纷时，封存的病历资料可以是（）。A.仅主观病历B.仅客观病历C.全部病历的原件或复制件D.仅病程记录答案：C二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.根据规定，下列哪些病历资料患者有权复印或复制？（）A.住院志（即入院记录）B.体温单C.医嘱单D.病程记录E.会诊记录F.手术同意书答案：A、B、C2.一份完整的“入院记录”必须包含以下哪些部分？（）A.患者一般情况B.主诉、现病史、既往史C.体格检查、专科情况D.辅助检查结果E.初步诊断、书写医师签名F.治疗计划答案：A、B、C、D、E3.关于“主诉”的书写要求，下列哪些是正确的？（）A.是促使患者本次就诊的主要症状（或体征）及持续时间B.应简明扼要，不超过20个字C.能导出第一诊断D.可以使用诊断名称代替症状E.时间描述要准确，如“反复咳嗽、咳痰20年，加重伴发热3天”答案：A、B、C、E4.下列哪些情况下的“日常病程记录”必须及时书写？（）A.患者病情变化时B.重要的辅助检查结果及临床意义C.更改医嘱及原因D.上级医师查房意见E.向患者及家属告知的重要事项F.患者每日三餐进食情况答案：A、B、C、D、E5.“术前小结”的内容应包括（）。A.简要病情及术前诊断B.手术指征C.拟施手术名称和方式D.拟施麻醉方式E.术前准备情况F.术中、术后可能出现的风险及应对措施答案：A、B、C、D、E、F6.关于“知情同意书”的签署，下列说法正确的有（）。A.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字B.患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字C.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字D.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录E.无近亲属的，可由患者朋友代签答案：A、B、C、D7.下列哪些内容属于“出院记录”的组成部分？（）A.入院日期、出院日期B.入院情况、入院诊断C.诊疗经过、出院诊断D.出院情况、出院医嘱E.医师签名F.患者满意度调查答案：A、B、C、D、E8.关于“死亡病例讨论记录”，以下说法正确的有（）。A.应在患者死亡一周内完成B.讨论记录应另页书写C.内容包括讨论日期、地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职务D.重点讨论诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断及经验教训E.记录每个人的具体发言F.主持人审阅后签名答案：A、B、C、D、F9.病历书写中，关于时间记录的要求，下列哪些是正确的？（）A.一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录B.如“2023年10月27日下午3点5分”可记为“2023-10-2715：05”C.急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟D.抢救记录中，病情变化和抢救措施的时间应具体到秒E.医嘱的开立和停止时间应具体到分钟答案：A、B、C、E10.下列哪些属于病历书写中可能涉及的违法违规行为？（）A.伪造、篡改、隐匿、销毁病历资料B.非执业医师书写入院记录、首次病程记录C.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名D.因抢救急危患者未能及时书写病历，事后凭记忆补记且未注明E.病历书写潦草难以辨认答案：A、B、D、E三、填空题（每空1分，共20分）1.《病历书写基本规范》规定，病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用（）。答案：外文2.病历书写过程中出现错字时，应当用（）划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。答案：双线3.主诉应简明扼要，原则上不超过（）个字。答案：204.现病史中，患者本次疾病（）和（）的情况，重要的阴性症状也应记录。答案：发生、演变、诊疗5.既往史中，应记录疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、（）、食物或药物过敏史等。答案：输血史6.体格检查应当按照系统循序进行书写，重点记录（）以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性体征。答案：阳性体征7.初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当（）排列。答案：主次分明8.日常病程记录中，对病情稳定的患者，至少（）天记录一次病程记录。答案：39.会诊记录单由会诊医师书写，内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师（）。答案：签名10.手术记录由（）书写，特殊情况下可由第一助手书写，但必须有（）签名。答案：手术者、手术者11.麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录，应在术后（）小时内完成。答案：2412.出院记录中的“出院医嘱”包括（）、（）、（）等。答案：注意事项、建议、用药指导（顺序可调，内容合理即可）13.病历归档后，原则上不得修改。特殊情况需要修改时，经（）批准后修改，并保留修改痕迹，注明修改时间及修改人。答案：医疗机构医疗服务质量监控部门或病案管理部门四、简答题（每题5分，共20分）1.简述病历书写中“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十二字基本要求的具体内涵。答案：客观：反映患者的真实情况，避免主观臆断。真实：记录实际发生的医疗行为和信息，不得虚构。准确：用词严谨，数据精确，诊断和描述科学。及时：在规定时限内完成相应病历内容的书写。完整：各项内容齐全，无遗漏项目。规范：格式、用语、符号、书写方式等符合行业标准和医疗机构规定。2.简述“现病史”书写的主要内容。答案：现病史应围绕主诉进行描写，主要内容包括：①发病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的诱因。②主要症状特点：症状的部位、性质、持续时间、程度、加重或缓解因素。③伴随症状。④发病以来诊治经过及结果：患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。⑤发病以来一般情况：患者发病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等。3.简述在哪些情况下需要书写“抢救记录”？抢救记录应包括哪些主要内容？答案：当患者病情危重，采取抢救措施时需书写抢救记录。主要内容包括：病情变化情况（时间、生命体征、症状体征）、抢救时间（应具体到分钟）、抢救措施（用药名称、剂量、给药途径、其他措施）、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、抢救结果（患者病情转归情况或死亡）。如果未能及时记录，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间。4.简述“出院记录”中“诊疗经过”部分应总结哪些内容？答案：诊疗经过应简明扼要总结住院期间的主要检查及结果、主要的治疗方法（药物名称、剂量、用法、疗程，手术名称、方式，其他特殊治疗等）及其关键时间点（如手术日期）、病情演变过程（好转、恶化、稳定、出现并发症等）、重要的会诊意见及执行情况。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.患者张某，男，65岁，因“反复胸痛3天，加重2小时”于2023年11月15日10：20急诊入院。既往有“高血压”病史10年。入院时查体：BP160/100mmHg，神清，双肺未闻及啰音，心率105次/分，律齐，未闻及杂音。急诊心电图示：V1-V4导联ST段弓背向上抬高。初步诊断：急性前壁心肌梗死。入院后立即给予吸氧、心电监护、吗啡镇痛、硝酸甘油静脉泵入，并于11：00送导管室行急诊冠状动脉造影及支架植入术。术后安返病房。作为经治医师：（1）请为该患者书写一份符合规范的主诉。（2）请列出该患者入院后24小时内必须完成的病历文书名称（至少5种）。（3）该患者行急诊手术，其“手术同意书”签署应注意什么？答案：（1）主诉：反复胸痛3天，加重2小时。（2）必须完成的病历文书：①入院记录（24小时内完成）；②首次病程记录（8小时内完成）；③手术同意书（术前完成）；④手术记录（术后24小时内完成）；⑤术后首次病程记录（术后即刻完成）；⑥抢救记录（如需，抢救结束后6小时内补记）；⑦医嘱单（及时下达）；⑧病危（重）通知书（如病情危重）；⑨术前小结/讨论（急诊手术可术后补记，但同意书必须术前签）。（3）手术同意书签署注意事项：①必须在本前完成签署。②向患者或其近亲属、授权委托人详细说明病情、手术必要性、手术方式、手术风险、替代治疗方案等。③因患者病情危重紧急，若患者本人无法签署且其法定代理人/近亲属/授权委托人无法及时赶到，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。④签署人必须是具备完全民事行为能力的人。⑤签署后归入病历保存。2.阅读以下病程记录片段，指出其中存在的不规范之处（至少5处），并说明正确写法。【2023-10-109：00】患者诉腹痛较昨日减轻。查体：生命体征平稳，腹软，右下腹压痛（+），反跳痛不明显。血常规回报：WBC11.5×10⁹/L，N85%。目前诊断考虑急性阑尾炎。已给予抗感染治疗。患者要求出院，已告知风险，患者坚持，已签字。今日出院。医师：李四（实习医师）答案：不规范之处及正确写法：①记录时间未具体到分钟。应为“2023-10-1009：00”。②查体中“生命体征平稳”描述不具体，应记录具体的体温、脉搏、呼吸、